1 Étude rétrospective des interactions médicamenteuses dans un hôpital pédiatrique Frédéric...

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Étude rétrospective des interactions médicamenteuses dans un hôpital pédiatrique

Frédéric MILLEle 03 mai 2004

Diplôme d’études spécialiséesPharmacie hospitalière & des

collectivités-

Thèse d’exercice pour le diplôme de docteur en pharmacie

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Interaction médicamenteuse

Interaction médicamenteuse = événement médicamenteux iatrogène (EMI).

EMI : Dommage résultant d’une

intervention médicale relative à un médicament.

Plusieurs classes d ’EMI

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Événement médicamenteux iatrogène

Évitable ?Non Oui

Effet indésirable Erreur médicamenteuse

Nature ?potentielle avérée

Erreur médicamenteuse potentielle Erreur médicamenteuse avérée

Gravité ?Mineure

Majeure

Erreur médicamenteuse majeureErreur médicamenteuse mineure

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Erreur médicamenteuse Dysfonctionnement non intentionnel

dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient.

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Prescription rédaction de l’ordonnance

Transmission de la prescription (recopiage ?)

Analyse de l’ordonnance

Préparation des doses à administrer

Administration du médicamentEt surveillance du traitement

Aide informatisée à la prescription /

référentiels / historique patient

TélétransmissionAide

informatisée référentiels /

historique patient

Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/contrôle des préparations

Forme prête à l’emploi /

procédure / contrôle ultime

BARRIERE

PROC

ESSUS

Circuit du médicament

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Prescription rédaction de l’ordonnance

Transmission de la prescription (recopiage ?)

Analyse de l’ordonnance

Préparation des doses à administrer

Administration du médicamentEt surveillance du traitement

Aide informatisée à la prescription /

référentiels / historique patient

TélétransmissionAide

informatisée référentiels /

historique patient

Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/contrôle des préparations

Forme prête à l’emploi /

procédure / contrôle ultime

BARRIERE

PROC

ESSUS

Circuit du médicament

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Informatique & prévention des EMI

Prescription informatisée

&

systèmes d’aide à la décision

Automates de dispensation

Codes à barres

Enregistrement des administrations

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Un exemple de système de prescription

PCS®

Hôpital Robert Debré - Paris

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Service informatique PharmacieService clinique

« Tortues »

« Prescription »

« Détection des interactions »

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12

Objectifs

Étude descriptive des interactions médicamenteuses : principes actifs, classes pharmaco - thérapeutiques, niveaux d ’interactions, justifications cliniques.

Etude du service rendu par PCS®

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Matériel & méthodes Matériels :

fichiers des interactions entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003.

MS - ACCESS® Méthode :

programmation d’une application, traitement des fichiers :

Ensemble de l’hôpital Service de pédiatrie générale.

collecte des protocoles étude sur 1 mois.

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Résultats

Ensemble de l’hôpital

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Résultats 12326

interactions sur 1 an 190 classes ATC, 276 principes

actifs.

53%38%

6%3%

Prescription endouble

Précaution d'emploi

Associationdéconseillée

Contre - indication

31%

69%

Annulation

Confirmation

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Les 20 premières classes

0 500 1000 1500 2000

Glucocorticoides

Bétâ-2 stimulant inhalés

Bétâ-2 stimulants systémiques

Sulfonamides diurétiques

Héparines

Immunosuppresseurs sélectifs

Aminosides

AINS dérivés de l'ac propionique

Substituts du plasma

Antifongiques triazolés

Dihydropyridines

Anti-acides

Ac gras anti-épileptiques

Fer trivalent

Fer bivalent

Association fer-ac folique

AVK

Inhibiteurs de la pompes à proton

Antifongiques systémiques antibiotiques

Anti-métabolique analogue de l'ac folique

Contre indicationAsssociation déconseilléeHors precription en doubleGlobal

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Les 20 premières classes des interactions de haut niveaux

0 50 100 150 200 250

Immunosuppresseurs sélectifs

Dihydropyridines

Aminosides

Dérivés du morphiane

Anti-métaboliques dérivés de l'ac folique

Cotrimoxazole

Autres anti-épileptique (lamotrigine)

Ac gras anti-épiléptiques

AINS dérivés de l'ac propionique

Alcaloides de l'opium

Héparines

Polymixines

Analgiésiques salycilés

ATB intestinaux

Ac biliaires

Autres diurétiques épargneurs potassiques

AINS dérivés de l'ac acétique

AVK

IEC

Antispasmodiques anti-propulsifs

Autres AINS

Contre indication

Association déconseillée

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Résultats (4) :

Association déconseillées 55 couples de produits sur 1 année

Associations contre – indiquées : 26 couples de produits sur 1 an.

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Résultats

Service de pédiatrie générale

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Résultats 557 interactions

sur 1 an : 74 classes ATC, 87 principes

actifs.

42%

50%

4%4%Prescription endouble

Précautiond'emploi

Associationdéconseillée

Contreindication

59%

41% Confirmation

Annulation

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Les 20 premières classes

0 20 40 60 80 100 120

Glucocorticoide

Hydrazines anti-tuberculeuses

Analgésiques salycilés

Antibiotiques antituberculeux

Fer trivalent

Calcium

Bétâ-2 stimulant inhalé

Ac gras anti-épileptique

Antispasmodiques propulsifs

Pénicilline à spectre étendu

Autre antituberculeux

Sulfonamides diurétiques

Alcaloïde de l'opium

Barbiturique anti-épileptiques

Autres aminosides

Anti-rétroviraux inhibiteurs de la transcriptase inverse

Anti-rétroviraux non inhibiteurs de la transcriptase inverse

Anti-acides

Ac folique

Association pénicilline - inhibiteurs de bétâ lactamases

Contre - indication

Association déconseillée

Hors prescription en double

Global

75% des interactions

83% des interactions

Résultats : associations déconseillées / contre-indiquées

Classe ATC Ass Déc Ass CI

Analgésique dérivé salicylés 8 6

Autres aminosides 9 1

Polymixines 9

Opioïdes dérivé du morphane 9

Alcaloïdes dérivés de l’opium 7

Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 1

AINS dérivés de l’acide acétique 5

Agents propulsifs (cisapride) 3

Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2

Macrolides (josacine) 1

Acide gras anti-épileptiques 1

Autres anti-épileptiques 1

Résultats : associations déconseillées / contre-indiquée

Classe ATC Ass Déc Ass CI

Analgésique dérivé salicylés 8 6

Autres aminosides 9 1

Polymixines 9

Opioïdes dérivé du morphane 9

Alcaloïdes dérivés de l’opium 7

Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 1

AINS dérivés de l’acide acétique 5

Agents propulsifs (cisapride) 3

Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2

Macrolides (josacine) 1

Acide gras anti-épileptiques 1

Autres anti-épileptiques 1

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Résultats

Service rendu par PCS®

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Résultat : service rendu 3 méthodes d’évaluation :

Taux de confirmation : sur 1 an Consultation des notices

d’information : « learning by doing », sur 1 an

Fausses interactions : étude manuelle sur 1 mois

simultanéité de la prise, doses, existence de protocoles.

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Résultats : Taux de confirmation (01/09/2002 – 31/08/2003)

Niveau d’interaction

Moyenne Etendue

Contre – indication

69% [52 – 80%]

Association déconseillées

78% [63 – 88%]

Précautions d’emploi

76% [73 – 80%]

Prescription en double

62% [56 – 67%]

Global 69% [63 – 73%]

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Résultats : Consultation de la notice d’information (01/09/2002 – 31/08/2003)

Précautions d’emploi

Association déconseillé

e

Contre - indication

Global

Nb interaction

s

4704 702 374 5780

Nb consultatio

n

54 7 3 64

Taux de consultatio

n

1,1% 1% 0,8% 1,1%

28

Résultats : fausses interactions (octobre 2003)

Sur 29 interactions contre – indiquées : 28 fausses interactions :

8 sans prise simultanée 4 relais morphine - nalbuphine 2 protocoles : « morphine + nalbuphine » 14 interactions « faibles concentrations

plasmatiques » : MTX – cotrimoxazole. 1 vraie interaction

Erythromycine + cisapride : arrêtée par la pharmacie.

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Résultats : fausses interactions (octobre 2003)

24 associations déconseillées : 21 Fausses :

8 Carences PCS : 1 relais ASPEGIC IV® – ASPEGIC oral® 1 STRIADYNE® – Atropine : arrêt atropine. 2 Colimycine oral- aminoside. 4 QUESTRAN® – DELURSAN® administrés à distance.

13 Protocoles : 5 nifédipine – ciclosporine. 2 DEPAKINE® – LAMICTAL®. 6 MODAMIDE® – RENITEC®.

3 vraies interactions : 3 QUESTRAN® - DELURSAN®

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Discussion Description des interactions

Beaucoup de prescription en double. Existence de protocoles → aide à la

validation des prescriptions. Imperfections de PCS® :

Pas de gestion des dates d’administration, Pas de gestion des protocoles

thérapeutiques. Pas de gestion de la pharmacocinétique

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Discussion (2) : perspectives Extension de l’étude dans le temps Rapprochement de la clinique :

Suivi biologique «Est il mis en place ?». Expression biologique ?

Expression clinique. Amélioration des logiciels d’aide à

la prescription.

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Couples de médicaments

Existenced ’une interaction ?

NonSortie

Oui

Prise simultanée ?

NonOui

Besoind ’un wash-out ?

Existenced ’un protocole ?

Oui Non Non Oui

Besoind ’un surveillance ?

Suggérer la surveillance ALERTESortie

Oui Non

Base interactions

Base protocoles

Basecinétique

Historique pharmaceutique

Prescriptionen cours

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Conclusion Peu d’interactions à risques. Existence de protocoles. Pistes pour le développement des

logiciels futurs : Eviter les faux positifs :

Protocoles. Dates d’administration

Eviter les faux négatif : Notion de pharmacocinétique