1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4)...

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés

Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouserouge@icr.fnclcc.fr

Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque

chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée

Analyse individuelle balance risque/bénéfice

interruption

poursuite

effet bénéfique ?

interactionsagents anesthésie ?

effet rebond ?

pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine

angiotensinogène angiotensine I

rénine

angiotensine II

ECAI.E.C

bradykinine

MB inactif

A.R.A

Inhibiteurs Enzyme de Conversion

• Captopril – groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie)

– t(1/2) courte < 6H

• Enalapril– SANS groupement THIOL

– t(1/2) longue : 1 prise / 24H

• INDICATIONS - HTA - insuffisance cardiaque congestive - post infarctus myocarde

élimination rénale

Antagonistes Récepteurs Angiotensine II

• A.R.A non associés– losartan : COZAAR – valsartan : NISIS, TAREG– irbesartan : APROVEL

• A.R.A. + hydrochlorothiazide– losartan : HYZAAR– valsartan : COTAREG– irbesartan : COAPROVEL

1 prise / 24 H

une indication : HTA essentielle

Régulation PSA

volémie AgII

PA

IEC (A.R.A.)

PA

volémie AgII

réponse vasoconstrictive NORADRENALINE

Anesthésie + IEC (ou A.R.A.)

Anesthésie IEC (A.R.A.)

PA

volémie AgII

PA Volo-Dépendante

Anesthésie et médicaments S.R.A.

1) interruption = absence d ’effet rebond

2) poursuite effets / retour veineux

AG et anesthésie rachidienne

3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique

fonction systolique (couplage ventriculo-artériel)

interruption du / données pharmacocinétiques

A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• patients hypertendus - chirurgie vasculaire• 2 groupes

– n = 12 <-> A.R.A– n = 45 <-> -, CEB

• traitement pris avec PM• expansion volémique avant induction

– RL : 10 ml / kg sur 10 min• induction anesthésie

– sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD– propofol : 1.5 mg / kg IVD

A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• endpoint =hypotension artérielle• définition

– SAP < 90 mm Hg SAP > 30 % / PSA pré-opératoire

• traitement– éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min– phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min

• hypotension « réfractaire » – si non corrigée par 6 bolus

A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• hypotension artérielle fréquente +++• groupe A.R.A.

– 12 / 12 (100%)

– éphedrine = 21 3 mg

– 4 hypotensions dites « réfractaires »

terlipressine

• groupe BB / CBE– 27 / 45 (60%)

– éphedrine = 10 6 mg

– 0 hypotension dite « réfractaire »

A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

-50

-40

-30

-20

-10

0

%

A.R.A BB / CEB

% delta PSA

absence de « titration »

A.R.A. & anesthésie

1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique

– urapidyl

3) « titration » agents de l ’anesthésie

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques

Inhibiteurs calciques

post charge VG contrainte pariétale systolique VG effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire

• pas d’effet / précharge VG

• effets inotrope & chronotrope négatifs→ vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie

poursuite jusqu’au matin de l’intervention

Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003

• 11 études – n = 1007 patients

• Critères d’évaluation- décès- ischémie myocardique & IDM- IVG- tachycardie SV

Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003

• Effets prise CCB → RR – IC [95%]

- ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04

- tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001

- composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques

Diurétiques

• Interruption la veille ou le matin de l’intervention

→ volume sanguin central

• Effets adverses hydro – électrolytiques→ hypokaliémie & alcalose métabolique→ hypomagnésémie +++

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques

Digitaliques

• Indication → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA

• Ne pas interrompre en période péri-opératoire

• Bonnes pratiques cliniques dosage pré opératoire

index thérapeutique faible

toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++

CI formelle de l’injection IV Ca++

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques

Anti – arythmiques

• Maintien période péri opératoire

• Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I)

• Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone)

→ durée d’action des curares non dépolarisants

titration & Monitorage curarisation

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés

Dérivés nitrés

• Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale

• Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire

significative de décès d’origine cardiaque

Sear JW et al. Br J Anesth, 2001

Dérivés nitrés capacitance veineuse

• Effet synergique avec anesthésie retour veineux VES DC fréquence cardiaque

Dérivés nitrés vol coronaire

Dérivés nitrés vol coronaire

Conclusion

1) titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles

intérêt +++ URGENCE 2) tendance « lourde »

poursuite d’un traitement correctement indiqué

3) STOP dérivés nitrés