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1) inhibiteurs du système rénine- angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – Toulouse [email protected] daptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque e patient atteint de cardiopathie connue et tra

1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine 2) Inhibiteurs calciques 3) Diurétiques 4) Digitaliques 5) Anti-arythmiques 6) Dérivés nitrés Pierre Rougé

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés

Pierre Rougé – Institut Claudius Regaud – [email protected]

Adaptation thérapeutique avant une intervention pour une chirurgie non cardiaque

chez le patient atteint de cardiopathie connue et traitée

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Analyse individuelle balance risque/bénéfice

interruption

poursuite

effet bénéfique ?

interactionsagents anesthésie ?

effet rebond ?

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pharmacologie Systéme Rénine Angiotensine

angiotensinogène angiotensine I

rénine

angiotensine II

ECAI.E.C

bradykinine

MB inactif

A.R.A

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Inhibiteurs Enzyme de Conversion

• Captopril – groupement THIOL (neutropénie, dysgueusie, protéinurie)

– t(1/2) courte < 6H

• Enalapril– SANS groupement THIOL

– t(1/2) longue : 1 prise / 24H

• INDICATIONS - HTA - insuffisance cardiaque congestive - post infarctus myocarde

élimination rénale

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Antagonistes Récepteurs Angiotensine II

• A.R.A non associés– losartan : COZAAR – valsartan : NISIS, TAREG– irbesartan : APROVEL

• A.R.A. + hydrochlorothiazide– losartan : HYZAAR– valsartan : COTAREG– irbesartan : COAPROVEL

1 prise / 24 H

une indication : HTA essentielle

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Régulation PSA

volémie AgII

PA

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IEC (A.R.A.)

PA

volémie AgII

réponse vasoconstrictive NORADRENALINE

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Anesthésie + IEC (ou A.R.A.)

Anesthésie IEC (A.R.A.)

PA

volémie AgII

PA Volo-Dépendante

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Anesthésie et médicaments S.R.A.

1) interruption = absence d ’effet rebond

2) poursuite effets / retour veineux

AG et anesthésie rachidienne

3) tolérance fonction cardiopathie sous-jacente fonction diastolique

fonction systolique (couplage ventriculo-artériel)

interruption du / données pharmacocinétiques

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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• patients hypertendus - chirurgie vasculaire• 2 groupes

– n = 12 <-> A.R.A– n = 45 <-> -, CEB

• traitement pris avec PM• expansion volémique avant induction

– RL : 10 ml / kg sur 10 min• induction anesthésie

– sufentanil : 0.5 mcg / kg IVD– propofol : 1.5 mg / kg IVD

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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• endpoint =hypotension artérielle• définition

– SAP < 90 mm Hg SAP > 30 % / PSA pré-opératoire

• traitement– éphédrine (3 mg) si HR < 75 / min– phényléphrine (50 mcg) si HR > 75/min

• hypotension « réfractaire » – si non corrigée par 6 bolus

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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

• hypotension artérielle fréquente +++• groupe A.R.A.

– 12 / 12 (100%)

– éphedrine = 21 3 mg

– 4 hypotensions dites « réfractaires »

terlipressine

• groupe BB / CBE– 27 / 45 (60%)

– éphedrine = 10 6 mg

– 0 hypotension dite « réfractaire »

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A.R.A. et induction anesthésieThe hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptors antagonists. Brabant et al. Anesth Analg; 88 : 1388, 1999.

-50

-40

-30

-20

-10

0

%

A.R.A BB / CEB

% delta PSA

absence de « titration »

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A.R.A. & anesthésie

1) interruption 24H minimum +++ mieux si 48 heures 2) relais par une autre classe - inhibiteur calcique

– urapidyl

3) « titration » agents de l ’anesthésie

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques

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Inhibiteurs calciques

post charge VG contrainte pariétale systolique VG effets bénéfiques sur hémodynamique coronaire

• pas d’effet / précharge VG

• effets inotrope & chronotrope négatifs→ vérapamil & diltazem → effets additifs agents anesthésie

poursuite jusqu’au matin de l’intervention

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Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003

• 11 études – n = 1007 patients

• Critères d’évaluation- décès- ischémie myocardique & IDM- IVG- tachycardie SV

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Calcium channels blockers for reducing cardiac morbidity after non cardiac surgery : a meta analysisWijeysundera DN et al. Anesth Analg (97), 634, 2003

• Effets prise CCB → RR – IC [95%]

- ischémie myocardique → RR = 0,49 – IC [0,30 – 0, 80] p= 0,04

- tachycardie SV → RR = 0,52 – IC [0,37-0,72 ] - p< 0,0001

- composite « décès+IDM+IVG » → RR = 0,39 – IC [0,17-0,89 ] - p< 0,02

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques

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Diurétiques

• Interruption la veille ou le matin de l’intervention

→ volume sanguin central

• Effets adverses hydro – électrolytiques→ hypokaliémie & alcalose métabolique→ hypomagnésémie +++

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques

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Digitaliques

• Indication → contrôle fréquence ventriculaire AC/FA

• Ne pas interrompre en période péri-opératoire

• Bonnes pratiques cliniques dosage pré opératoire

index thérapeutique faible

toxicité majorée par hypoK+ & hypoMg++

CI formelle de l’injection IV Ca++

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques

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Anti – arythmiques

• Maintien période péri opératoire

• Effets électrophysiologiques propres des agents de l’anesthésie sont négligeables en pratique à l’exception de la bupivacaïne (classe I)

• Agents classe Ia ( quinidiniques) et Ic (flecaïne, propafénone)

→ durée d’action des curares non dépolarisants

titration & Monitorage curarisation

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1) inhibiteurs du système rénine-angiotensine

2) Inhibiteurs calciques3) Diurétiques4) Digitaliques5) Anti-arythmiques6) Dérivés nitrés

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Dérivés nitrés

• Interruption en période péri opératoire en chirurgie générale

• Leur maintien et/ou leur introduction en période pré opératoire

significative de décès d’origine cardiaque

Sear JW et al. Br J Anesth, 2001

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Dérivés nitrés capacitance veineuse

• Effet synergique avec anesthésie retour veineux VES DC fréquence cardiaque

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Dérivés nitrés vol coronaire

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Dérivés nitrés vol coronaire

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Conclusion

1) titration posologie des agents de l’anesthésie permet de contrôler les interactions potentielles

intérêt +++ URGENCE 2) tendance « lourde »

poursuite d’un traitement correctement indiqué

3) STOP dérivés nitrés