1 Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale Docteur Jean Barré Service de...

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Intervention du gériatre dans les prises de décision

familiale

Docteur Jean Barré

Service de gérontologie cliniqueCHU d’Angers

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« L’hôpital est devenu le lieu du débat affectif entre les patients et leur famille sur la question du maintien à domicile ou de l’entrée en institution ».

Intervention du gériatre dans les

prises de décision familiale

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Fréquente, omniprésente, situations non désirée Questions de fonds Légitimité : Domaine de compétence et Éthique et respect du droit Questions de forme Savoir faire, expérience pratique pluridisciplinarité Choix de la présentation : témoignage, situations clinique concrètes

Intervention du gériatre dans les prises de décision familiale

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Premier cas clinique

Femme veuve de 85 ans, vit seule Habitation isolée à la campagne Fils unique résidant à Paris Maladie d’Alzheimer diagnostiquée en 2006 stade modéré MMS

19/30, anosognosie Refus des aides à domicile Sort beaucoup,   traverse une route nationale, plusieurs fois par

jours pour se promener Notion d’amaigrissement

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Demande du médecin traitant :

Hospitalisation en gériatrie Programmée Quelques jours Assez urgente Pour une évaluation gériatrique :

Que faire de cette demande ?

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prises de décision familialePremier cas clinique

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Le jour venu

Le fils a fait le déplacement de Paris

La patiente refuse l’hospitalisation

Son fils lui fait croire qu’il s’agit d’une simple consultation

Son fils Appelle le service 3 heures avant pour prévenir que la patiente croit venir simplement en consultation

Feint l’étonnement, lorsque la patiente est accompagnée vers sa chambre d’hôpital et exige des explications, devant sa mère.

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prises de décision familialePremier cas clinique

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Pris à part le fils confirme que le vrai motif de la demande est lié à la dangerosité croissante du maintien à domicile.

Est totalement désemparé

Exprime le souhait d’une hospitalisation de 48 heures.

Quelles alternatives : laisser repartir la patiente ?

Utiliser la contrainte (contention chimique, physique) pour la garder hospitalisée ?

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Le refus du patient

L’anosognosie du patient

L’autorité naturelle de l’aidant principal

sur le patient

La légitimité du soignant

Le refus du patient

L’importance du risque

Pour le patient

Le cadre légalDe la décision

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Entretien individuel avec le fils :

Recueillir des informations utiles au diagnostic médical

Faire la part en terme de risque entre projections anxieuse et éléments factuels

Se renseigner sur les contraintes du fils, santé, activité, relation mère fils

Lui demande de formuler son désir hors contrainte

Lui demande de formuler des propositions réalistes pour sa mère

Rappeler ce qu’est un service de gériatrie de court séjour

L’informer des risques d’une hospitalisation

Rappeler ce qu’est une maladie d’Alzheimer

QUESTIONS DE FORME :Intervention du

gériatre dans les prises de

décision familiale

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Entretien avec la patiente :

Écouter la patiente,

Rappeler l’objectif et la durée prévue de l’hospitalisation

Rappeler les faits ; analyser en retour l’argumentaire de la patiente

Chercher un compromis, contractualiser

Respecter le contrat

QUESTIONS DE FORME :Intervention du

gériatre dans les prises de

décision familiale

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Dans l’après midi mobilisation constante par l’équipe soignante, l’interne, médecin gériatre, traitement anxiolytique.

après le départ de son fils

Patiente, cherche a fuguer du service se montre agressive verbalement refuse d’être raccompagnée

LOXAPAC IM

Prescription de contention si besoin, utilisé dans la soirée

Premier cas clinique

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Le lendemain rencontre médecin / patiente

Programme de l’hospitalisation

Inquiétude / sollicitude de son fils

Souligner la perte des capacités est souvent conflictuel

Désir et risque

Aider à formuler des choix

Entend, n’accepte pas

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Le lendemain : entretien téléphonique avec fils : Demande d’aide / recherche d’un référent Ambivalence Appréhension Tentation de la fuite

Le lendemain après-midi entretien avec la patient et le fils : La question de l’institution est évoqué à nouveau en présence du fils Une inscription de précaution dans la maison de retraite citée par la patiente

est conseillée au fils devant la patiente Les conditions du retour et les aides requises, envisageables sont

évoquées.

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Les jours suivants : La patiente ne cherche pas à fuguer, respecte les soignants Se montre sociable avec les autres patients Participe aux activités proposées Préparation d’un projet de retour à domicile (court terme) (évaluation de l’ergothérapeute, nutritionniste, assistante sociale) Préparation d’un projet institutionnel (moyen ou long terme)

L’acceptation du projet institutionnel : progressivecheminent par le dialogue, projection,véritable deuil,ambivalence Importance de l’adaptation non verbale (surtout dans la maladie d’Alzheimer)

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Finalement :

Annonce qu’une place est disponible dans la maison de retraite désignée par la patiente

Acceptation de cette place par la patiente, à la demande de son fils

Bonne intégration

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Homme 87 ans

Deux enfants d’un premier mariage

Épouse mauvaise santé

Déménagement récent pour faire face à la perte d’autonomie du mari

Aggravation ; confusion, ténesme vésical et rectal, incontinence

hospitalisation pour malaise, chute, problème de maintien à domicile

Second cas clinique

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Second cas clinique

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Entretien individuel avec L’épouse :

informations utiles au diagnostic médical :Troubles mnésiques, perte de l’autonomie (conduite, gestion médicaments)

Évoque de graves problèmes de santé personnels

Ne conçoit pas le retour à domicile de son mari en l’absence d’amélioration

Refuse qu’on évoque avec son mari l’éventualité d’une institution

Des inscriptions de précaution conseillée

Proposition de rencontre « décisionnelle » après prise en charge médicale , avec les enfants à 10 jours

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Amélioration clinique

Régression de l’incontinence, reprise de la marche

Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)

Place disponible en maison de retraite en 200 km (rapprochement familial)

Pas de conflit entre la fille et l’épouse du patient

Demande de mise sous tutelle

Second cas clinique

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Second cas clinique

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Grande rencontre multi-disciplinaire :

Désistement de l’épouse (lettre : je reprend mon mari à domicile lundi)

Informations médicales, annonce diagnostiques

Le patient accepte une inscriptions de précaution en institution sur Angers

Le patient est informé et accepte la proposition de sa fille d’être sa curatrice

Le patient accepte une réhospitalisation de 3 jours dans deux mois

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1 mois plus tard

Ré-hospitalisation pour chute, plaie du bras

Demande immédiate de l’épouse d’un placement de son mari

Pour des raisons de santé personnels aggravés

Place disponible dans 7 jours

Nécessité d’une confirmation immédiate

Second cas clinique

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Second cas clinique

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prises de décision familiale

Rencontre avec le patient:

Persistance d’un syndrome démentiel modéré (MMS 22/30)

oubli à mesure important

Annonce d’une orientation en institution possible, rapidement

en raison de l’état de santé de son épouse

Refus catégorique du patient, agressivité verbale,

Tristesse, angoisse,

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Évolution : pendant 5 jours

- contacts fréquents avec psychologues, médecins, infirmières, assistantes sociale.

- Contacts continuels par téléphones du patient avec son épouse et ses enfants.

- Contacts téléphoniques fréquents entre soignants épouse et enfants du patient.

Second cas clinique

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Évolution : pendant 5 jours

Déni (vous n’avez rien compris, je doit aider ma femme)

Colère (contre le médecin, insultes)

Dépression (idéation suicidaires)

Marchandage (revoir ma femme avant de partir)

Acceptation (sa femme s’engage à le rejoindre)

Bonne intégration dans l’institution à 15 jours

Second cas clinique

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Évaluation gériatrique : Évaluation dépendance Évaluation de l’autonomie Évaluation du risque Évaluation sociale Évaluation systémique familiale…

Le problème central est souvent : un blocage décisionnel « il faudrait l’aider… mais il ne veut pas » « Il faudrait lui imposer une aide, mais je ne suis pas légitimement

autorisé à faire ça »

Qu’est-ce qu’une évaluation gériatrique ?

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Quel cadre légal ?

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prises de décision familiale

Quel cadre légal encadre le droit d’ingérence, la Liberté de choix, Droit au risque des personnes non autonomes, non lucides, démentes, présentant des troubles du jugement, une anosognosie….

Hospitalisation à la demande d’un tiers ?

Personne de confiance ?

Tutelle ?

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Situations parfois subie, Ingrate,

implication souhaité par la famille et/ou nécessaire pour le bon fonctionnement du service

pratique délicate sur le plan éthique et médico-légal nécessite vigilance et rigueur constante

Très chronophage (nombreux intervenants, nombreuses interventions)

Éprouvante psychologiquement, implication émotionnelle,culpabilité

Aucune valorisation AT2A.

Commentaire

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Gérer l’entrée en institution comme un deuil

Évaluation des 8 risques (argent, médicament, conduite, alimentation, accident domestique, négligence médicale, épuisement des aidants, institution non préparée)

Pour le projet institutionnel, faire distinguer le désir / du risque

Désir : nuancé, ambivalent,évolutif Risque : logique de l’assureur, peut être évalué, peut est limité, peut être

anticipé

Distinguer la posture (prise de position du soignant, argumentée) et la décision (qui n’est pas du ressort du soignant, mais du patient, de la famille proche)

Intervention du gériatre dans les

prises de décision familialeQuelques conseils

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les patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » sont souvent « indésirables » parce qu’inadaptés par rapport à l’offre de soins, dès l’admission aux urgence.

Ses patients ont habituellement besoins de soins médicaux et réadaptatifs semi-urgents. Et présentent fréquemment des chutes et/ou une pathologie démentielle compliquant les processus décisionnels.

L’aide à la prise de décision des patients identifiés comme posant un « problème de maintien à domicile » et de leur famille, améliore la qualité finale du projet de vie, son acceptation, mais a aussi un impact considérable sur le nombre cumulées des jours d’hospitalisation ou de soins de suite, d’attente.

Cette aide à la prise de décision médico-sociale n’est pas valorisée.

Ce type d’intervention est long, souffre du manque de personnel ( travailleurs sociaux, psychologue, d’infirmières et gériatres mobiles) mais aussi d’un manque de formation de type partage d’expérience et de motivation.

Conclusion

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