Physiologie et InféconditéPhysiologie et Infécondité

Dr Maxime Barré - 2009

Homme

Coupe sagittale du bassin masculin

Testicule

Tube séminifère

Femme

Clitoris

Organes génitaux internes

Coupe sagittale du bassin féminin

Organes génitaux féminins

Vascularisation

Coupe d’un ovaire

Follicules ovariens

PHYSIOLOGIE

Cycle masculin

Rôles de la testostérone

• Testostérone est un androgène

• Développement et maintien caractères sexuels secondaires

Rôles de la testostérone

Spermatogénèse

• Durée 74 jours

• Cellules de Sertoli : régulation de la spermatogénèse

• Sous l’action de FSH sécrété en continu par l’hypophyse

Spermatogénèse

Sperme

• Spermatozoïdes > 20 M/ml

• Sécrétions de l’épididyme 12%

• Liquide séminal 68%

• Sécrétions prostatique 15%

• Sécrétions glande de Cowper 5%

Cycle féminin

/ LH

/ Progestérone

Folliculogénèse

• Stock de follicules– A la naissance 2 MILLIONS– Puberté: 400 000– 19 ans: 300 000– 50 ans: 1 500

• Atrésie au cours de la vie 99,9%• A partir de la puberté: 1 ovulation par

mois (400/vie)

Folliculogénèse

Evolution hormonale au cours du cycle

Cycle utérin

Rôles oestroprogestatifs

• Oestrogènes: – Sécrétés par follicules– Stimulent prolifération endométriale

• Progestérone: – Sécrétée par corps jaune– Stimulent secrétion endométriale

– Après action des oestrogènes (Récepteurs)

Effets O/P

Oestrogènes Progestérone

Prolifération:- Muqueuses utérine, vaginale

- Sein

Maturation:- Muqueuses utérine, vaginale

- Sein

Ouverture du col

Contraction utérine

Fermeture du col

Relaxation utérine

Augmentation glaire Diminution glaire

Diminution sécrétion glandes sébacées

Augmentation T°C centrale

OS: favorise formation

VX: anti athéromateux

INFECONDITE

Définition• Fécondité / Hypofécondité / Infécondité :

= Etat (avoir eu ou non un enfant)

- Primaire- Secondaire- Primo secondaire

• Fertilité / Hypofertilité / Infertilité :

-Potentialité (capacité d'avoir un enfant)

• Fécondabilité :

- Probabilité (chances de concevoir lors d'un cycle donné)

Facteurs influençant la fécondité

• Age– Femme– Homme

• Rapports sexuels– Moment– Nombre

• Tabac et cannabis• Poids

– Anorexie– obésité

Etiologies

• Causes masculines 20%

• Causes féminines 30%

• Mixtes : 40%

• Inexpliquées : 10%

1ère consultation

• Vie génitaleVie génitale (-physiologique : puberté, cycle, règles

- pathologique : infections)

• Histoire obstétricaleHistoire obstétricale (en combien de cycles et avec qui la conception s'est faite)

• Antécédents chirurgicaux

• Antécédents médicaux

• Mode de vie

• Contraception

• Vie génitaleVie génitale (pathologique : infections)

• Histoire obstétricale (en combien de cycles et avec qui la conception s'est faite)

• Antécédents chirurgicauxchirurgicaux

• Antécédents médicauxAntécédents médicaux

• • Mode de vieMode de vie

♀♀ ♂♂

1ère consultation

• Depuis quand sont ensemble ?

• Depuis quand désir de grossesse et rapports sans précaution ?

• Fréquence des rapports

♀ ♀ + ♂ + ♂

-Primaire / Secondaire- Age

- Durée inféconditéPronostic

Bilan de base

• Femme– Ovulation– Trompes et utérus

• Homme– Sperme

• Femme + Homme– Col

Etude de l’ovulation

• Courbe ménothermique

Etude de l’ovulation

• Cycle • Bilan hormonal J2 - J3

– FSH– LH– Oestradiol– Testostérone, prolactine, thyroïde

• Progestéronémie à J21• Diamètre du follicule préovulatoire J12

Etude des trompes

• Hystérosalpingographie

Etude de l’endomètre

• Echographie de milieu de cycle

Etude du sperme

• Recueil par masturbation : spermogramme• Numération (FSH, caryotype)

– >20 M / Ml

• Mobilité– Progressifs >25%– Sur place > 25%

• Forme typique – > 30%

Etude du col

• Test de Hühner– Etude après 9h 24H d’un RS– Prélèvement endo et exocol– Score de Insler (abondance, ouverture du

col, filance, cristallisation)– Positif si > 5 SPZ par champ

• Comportement des spz dans la glaire

Etiologies

• Anovulation– Haute: Tumeur, génétique, fonctionnelle– Basse: SOPK, chirurgie, RT, CT, IOP, endométriose

• Trompe:– Infection– Adhérences, endométriose

• Utérus– Polype, fibrome– Malformation– Infection

SOPK

• Mauvais recrutement folliculaire

• Critère de rotterdam (2/3)– Troubles du cycles (aménorrhée,

spanioménorrhée)– Hyperandrogénie

• Clinique: Acné, hirsutisme, alopécie• Biologique: Testostérone augmentée

– Echographie: Ovaire polykystique

Ovaire polykystique

Endométriose

• Définition– Présence d’un tissu histologiquement et

fonctionnellement proche de l’endomètre en situation ectopique

• Symptomatologie– Douleur menstruelle– Dyspareunie profonde– Infécondité– Ménorragie – Signes urinaires ou rectaux

Endométriose

• Examen– Nodules bleutés des culs de sac vaginaux– Latéro déviation cervicale– Induration sensible des ligaments utéro-

sacrés– Rétroversion utérine fixée– Masse latéro utérine

Endométriose• Examens complémentaires

– Échographie (endométiome: liq pus chocolat))– Hystérosalpingographie

• Boule de gui, tuba érecta, image en parasol, ligne brisée

– IRM– Coelioscopie

• Tâches noirâtres

Endométriose• Traitement

– Médical• Progestatif• Abstention • Symptomatique • Agoniste LHRH (+OP pour l’effet flair up)

– Chirurgical• Coelioscopie• Kystectomie, exérèse d’un nodule,

électrocoagulation

– Prise en charge en PMA

Traitement

• Stimulation simple (FSH, anti œstrogène)

• Insémination – avec sperme de conjoint– Avec sperme de donneur

• Fécondation in vitro– Conventionnelle– ICSI

INSEMINATION

FIV

FIV ICSI

ICSI

Les Dons• Dons de sperme :

– donneur vivant en couple, anonyme, non rémunéré, père d’au moins 1 enfant en bonne santé

– Bilan génétique et bactério-virologique

• Dons d’ovocyte :– donneuse de moins de 36 ans, vivant en couple,

anonyme, non rémunérée, ayant des enfants– Après stimulation ovarienne et ponction ovocytaire

Diagnostic pré implantatoire

• Avant l’implantation de l’œuf, un diagnostic génétique sur une ou deux cellules de l’embryon est possible

• Indications :– affections liées au sexe (myopathie de Duchenne,

X fragile, …)– affections détectables en biologie moléculaire

(Steinert, Huntington, mucoviscidose, …)– anomalies chromosomiques

DPI