1 Le Diabète chez le sujet âgé Aspects cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques GAETAN...
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- 1 Le Diabte chez le sujet g Aspects cliniques,
physiopathologiques et thrapeutiques GAETAN PREVOST Service
Endocrinologie, Diabtologie et Maladies Mtaboliques CHU Rouen
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- Gnralits Diabte En forte progression 170 Millions en 2004 366
millions en 2030 6% de la population Incidence de ALD diabte : 229
259 pour 100000 habitants en 5 ans Croissance annuelle +5.7%
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- Le diabte de type II est la 2 me maladie chronique en termes
d'admission au rgime Affections Longue Dure (ALD) dans la rgion
Haute-Normandie Classement des 10 ALD les plus rpandues [2008 ;
nombre d'ETM 2) pour 100 personnes] Source : Assurance Maladie,
analyse Roland Berger 4,22,91,41,61,91,30,8 0,6 AVCIR chroniqueIR
chronique 1 )Alzheimer Artrio- pathies chroniquesArtrio- pathies
chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies
chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies
chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniques
Maladie coronaireMaladie coronaireMaladie coronaireHTA Affections
psychiatriquesAffections psychiatriquesAffections
psychiatriquesInsuf. cardiaqueInsuf. cardiaqueInsuf.
cardiaqueDTIITumeur maligne 1) IR = Insuffisance respiratoire 2)
ETM = exonration du ticket modrateur Moyenne nationale 4 ZOOM
RGIONAL
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- Taux de prvalence par dpartement [2007 ; %] Personnes admises
en ALD-diabte [2000 - 2006 ; nb 1000 personnes] Source : InVS,
ENTRED 2002-2007, analyse Roland Berger Donnes pidmiologiques sur
le diabte de type II au niveau rgional 2006 4.7 2005 2004 5.7 2003
4.4 2002 2001 4.5 2000 5.0 Vs. moyenne nationale +4%+3%+8%+10 %
+5%+9%+6% = +33 000 4,2% 4,3% 4,25% - 7,81% 3,81% - 4,25% 3,53% -
3,81% 2,52% - 3,53% MOYENNE REGIONALE 3,9% Moyenne nationale / 22 =
patients 4,3% 77 000 17 Avec une prvalence moyenne de 4,3%, la
Haute- Normandie accueille 77 000 patients diabtiques de type II 5
ZOOM RGIONAL
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- Le patient diabtique en France ge moyen: 66,4 ans 22% ont plus
de 75 ans tude ENTRED 2002, chantillon de 10000 patients diabtiques
Aux USA de 1994 2005, la prvalence du diabte en institution est
passe de 16 23%
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- Caractristiques de la population diabtique Facteurs d'impact
sur la progression du diabte 200620122016 Croissance de la
population 17%14%12% Vieillissement44%42%41% Progression de l'obsit
39%44%47% C. Bonaldi, BEH Mars 2006
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- Dfinition du diabte glycmie 1.26 g/l (7 mmol/l) jeun 2 reprises
ou glycmie 2 g/l (11 mmol/l) nimporte quel moment de la journe tous
les ges pour les 2 sexes et tous les ges
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- Types de diabte Type 2 : majoritaire Incidence maximale entre
60 et 70 ans Type 1 : beaucoup plus rare Type 1 vieilli Authentique
type 1 dbut tardif (le type 1 reprsente - 5% des diabtes
diagnostiqus aprs 55 ans) Hyperglycmie de stress: Une situation
particulire de la griatrie loccasion dune affection mdicale aigue
Chez un sujet non diabtique jusque l
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- Physiopathologie Trouble de la tolrance au glucose
Insulinorsistance Activit physique en baisse augmentation de la MG,
diminution de la MM Obsit sarcopnique Insulinoscrtion Altration
possible Mdicaments Diurtiques, Diminution de lutilisation du
glucose par le SNC
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- Caractristiques cliniques circonstances de dcouverte Polyurie
masque Augmentation du seuil rnal de rabsorbtion du glucose
Glucosurie plus faible Polydyspsie masque Altration de la sensation
de soif dshydratation Dbut insidieux
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- Signes gnraux Asthnie Perte de poids confusion Signes
fonctionnels Scheresse occulaire Scheresse des muqueuses
Complications micro ou macrovasculaires Infections rcurrentes
Cutane, mycose Urognitale Incontinence urinaire Caractristiques
cliniques circonstances de dcouverte
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- Diabte : une pathologie majeure mme au grand ge ge identique le
diabte : X 2 le risque dhospitalisation X 2 le recours daide
domicile X 3 la morbidit X 2 les consultations mdicales
Morbimortalit leve : 6e cause de mortalit chez le sujet g Diminue
de 4 ans lesprance de vie aprs 65 ans
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- Lge intervient sur les complications du diabte Diabte reste un
facteur de surmortalit mme chez le sujet g Diminution de 4 ans de
lesprance de vie chez les plus de 65 ans 6 cause de dcs 1. Mortalit
Gu, Diabetes care 1998
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- Lge intervient sur les complications du diabte X 2 la cataracte
X3 lhypertension oculaire 2. La rtinopathie diabtique Frammingham
eye study,75-85ans
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- Lge intervient sur les complications du diabte Rle de lquilibre
glycmique +++ lment dterminant pour dterminer les objectif
thrapeutiques 2. La rtinopathie diabtique % daggravation suivi 5ans
Morisaki,J AM Geriatr Soc,1994;42:142-145
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- Lge intervient sur les complications du diabte Surveillance par
la formule de MDRD,la microalbuminurie Rle de lquilibre glycmique
est dmontre jusque 75 ans pour la microalbuminurie Stnose des
artres rnales 1 patient sur 3 Surveillance sous IEC 3. La fonction
rnale Macdowel,Lancet 1998,352:13-16.
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- Lge intervient sur les complications du diabte Les grandes
tudes descriptives ne concernent que des patients
- 38 Spcificits du patient diabtique g Co-morbidits Troubles de
cognition Dpression Dnutrition sarcopnie Vulnrabilit lhypoglycmie
Risque de chute Matriser la glycmie Maintenir la qualit de vie
Limiter le risque dhypoglycmie Tenir compte des interactions
mdicamenteuses Objectifs du traitement Clinique BEH thmatique 42-43
/ 10 novembre 2009 ENTRED 7% 16% 23% 31% 19% 4% 0% 20% 40% 60% 65
ans : 54% 75 ans : 23% 85 ans
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- Objectifs glycmiques Stricts Esprance de vie 5-10 ans Risque
dhypoglycmie faible Fonction cognitives prserves Atteinte rtinienne
Moins stricts Esprance de vie courte Pathologies associes Risque
dhypoglycmie
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- Prvenir et dpister les complications du diabte Coma
hyperosmolaire Hyperglycmie majeure Dshydratation Carence
insulinique relative Trouble de la soif
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- Prvenir et dpister les complications du diabte Dnutrition
Rtinopathie diabtique Macroangiopathie dpression risque podologique
Neuropathie
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- Modalits thrapeutiques Evaluation diabte Evaluation
grontologique patient anciennet Complications Risque
olphtalmologique vasculaire fonctions cognitives handicap esprance
de vie Individualisation du traitement+++
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- Objectifs glycmiques chez le diabtique g Moins stricts HbA1C 75
ans Metformine < 60 ml/min.EI digestifs : dnutrition,
dshydratation Inh. Glucosidase < 25 ml/min. Glitazone < 30
ml/min.liminer insuff. cardiaque Agonistes R-GLP1 et inh. DPP-IV
< 50 ml/min. Exenatide < 30 ml/min. < 75 ans Insuline Pas
de CIRisque hypoG
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- Insulinothrapie chez le sujet g Pourquoi ? Diabte devenu
insulinoprive : perte de poids, fonte musculaire Objectifs
glycmiques non atteints Contre-indication aux ADO,polypathologie
Indications transitoires : maladie intercurrente, complications
(AVC, infarctus, plaie de pied, neuropathie douloureuse et/ou
amyotrophiante) Scurit du traitement via le passage dune IDE
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- Apidra,aventis
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- Analogues lents LantusAventisinsuline glargine
optiset,solostar, 1h, pas de pic, 20 24h Levemir novoinsuline
detemir flexpen, 1h, pas de pic, 20 24H
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- Comment ?
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- Surveillance du patient diabtique Comment?
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- Comment Autosurveillance glycmique
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- 8h12h16h20h24h4h8h Etat postprandial Etat post-absorptif Etat
de jene Petit djeunerRepas de midiRepas du soirPetit djeuner 0 0,5
1 1,5 2 2,5 8910111213141516171819202122232412345678 Les phases
postprandiales : profil glycmique Glycmie en g/L heures 0,8
Glycmies les plus basses du nycthmre Chez le diabtique Chez le
sujet non diabtique
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- Surveillance du traitement Hypoglycmies Plus frquentes RR 1
entre 65 et 70 ans RR a 1,1 entre 70 et 75 ans RR a 1,5 entre 75 et
80 ans RR a 1, 8 si plus de 80 ans
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- Surveillance du traitement Hypoglycmies Plus svres Ischmie
silencieuses Chute AVC Troubles de rythme Plus prolonges
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- Surveillance du traitement Hypoglycmies Rponses hormonales
lhypoglycmie prserves Les signes adrnergiques plus tardifs et moins
intenses Modifications des comportements cognitifs Susceptibilit
crbrale plus importante Atteinte cognitive plus rapide
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- Comment Examen clinique, podologique HbA1c tous les 4 mois
Cratinine 2-6mois Consultation olphtalomologigue
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- Surveillance du patient diabtique Par qui?
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- Les acteurs de la surveillance Le patient, le plus possible
ducation Lentourage Les professionnels de sant Infirmire, mdecin,
diabtologue, cardiologue, podologue
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- conclusions La surveillance du patient diabtique g: adapte aux
patients, aux objectifs glycmiques relve de comptences
multidisciplinaires sinscrit dans le cadre dune ducation du patient
et/ou de son entourage
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- Cas clinique n1 Patient de 80 ans diabtique depuis 15 ans
hospitalis rcemment pour syndrome coronarien aigu en cardiologie
HTA ancienne dyslipidmie Traitement sortie : ramipril 5 mg,
Kardegic 75mg, Atenolol 100mg, Tahor 10mg,
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- Le diabte Patient en surpoids androide, 82kg, T=1,72cm, TT:98cm
TTT du diabte: glucovance 5mg/500: 4/j Cratinine 14mg, MDRD=
52ml/min HbA1c: 8,5%
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- lments de dcision Constats TTT domicile: HbA1c leve malgr une
bithrapie Patient polypathologique En post syndrome coronarien ADO?
Metformine, sulfamide dose excessive Elments rechercher Niveau
dautonomie Entourage
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- 2 options thrapeutiques thoriques Intensification de la
bithrapie Incrtines Agoniste GLP-1 DPPIV - glitazone Une injection
dinsuline Insulinothrapie seule
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- Les antidiabtiques classe Mode d actionEffets ind sirables
Prescription Sulfamides Stimule la s cr tion de l insuline hypoglyc
mie Avant repas Biguanides R duisent la production de glucose par
le foie Favorisent l action sur les muscles Troubles digestifs
anorexie, naus es, diarrh e Pendant ou la fin du repas Inhibiteurs
des glucosidases Retardent l ingestion des glucides ing r s
Troubles digestifs (diarrh e, flatulences) Avant repas Glinides
Stimule la s cr tion d insuline de fa on br ve et rapide hypoglyc
mie Avant repas (15 min) Glitazones R duisent l insulinor
sistanceOed mes, an mie, insuffisance cardiaque, h patotoxicit
Pendant repas Agoniste du GLP-1 Augmente l insulinos cr tion
glucose d pendante Troubles digestifs 1 2 injections/J Inhibiteur
DPPIV Augmente l insulinos cr tion Troubles digestifs, infections
ORL 1 2 prises /j avant repas
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- Option insulinothrapie seule Patient est trait par Insulatard
18 u le matin et 8 u le soir Par une IDE domicile Carnet
dautosurveillance des 4 derniers jours 8H18H 1,232,43 0,901,97
0,82,92 1,181,76 Quen pensez-vous?
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- Cas clinique N2 Patient 78 ans diabtique depuis 2 ans Plutt en
surpoids 80kg, 1,72m HTA, dyslipidmie TTT: Metformine 850x3, glucor
50x3 HbA1c: 8,8% Rtinopathie+, fonction rnale correcte CAT?
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- Option thrapeutique : arret du glucor Diamicron 30 mg: 2/J
HbA1c 4mois 6,8% Glycmie vers 17H 0,80g/L Quen pensez-vous? Cas
clinique N2
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- Rgles de prescription chez le sujet g les sulfamides
Insulinoscrteurs risque dhypoglycmie Choisir un sulfamide demi vie
courte: glimpiride(Amarel), gliclazide(Diamicron), glipizide
(Glibnse) moins de risque dhypoglycmie Intrt des formes libration
prolonge (glimpiride, gliclazide) meilleure observance limins par
le foie et surtout le rein valuer la fonction rnale avant tout
traitement puis surveiller Surveillance accrue en cas daffections
aigues ou dthylisme Commencer par une dose faible et augmenter par
palier duquer le patient et lentourage sur le risque dhypoglycmie
et le resucrage Fortement lis aux protines plasmatiques do risque
dinterfrences mdicamenteuses Prudence en cas de polymdication,
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- Rgles de prescription chez le sujet g les glinides
Rpaglinide(Novonorm) Insulinoscrteurs daction rapide et brve Ne
stimule la scrtion dinsuline quen prsence de glucose Diminue
prfrentiellement la glycmie post-prandiale limination
essentiellement hpatique utilisable mme en cas dinsuffisance rnale
Risque hypoglycmie mais moins marqu que les sulfamides duquer le
patient et lentourage sur le risque dhypoglycmie et le
resucrage
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- Rgles de prescription chez le sujet g les biguanides
Metformine(Stagid,Glucophage) Insulinosensibilisateur Pas de risque
dhypoglycmie Absence de fixation aux proteines plasmatiques pas
dinteraction mdicamenteuse limination rnale risque dacidose
lactique Respect strict des contre-indications :insuf. rnale,
cardiaque, respiratoire, hpatique interruption en cas de pathologie
intercurrente, intervention chirurgicale, exploration iode viter
aprs 75 ans
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- Rgles de prescription chez le sujet g les glitazones
Insulinosensibilisateurs(Actos) Entranent une expansion volmique
anmie oedmes priphriques risque dinsuffisance cardiaque Entranent
une redistribution des graisses Prise de poids (3 5 kg) Prcautions
contre-indiqu en cas dinsuffisance cardiaque Pas dadaptation de
posologie chez le sujet g et si insuffisance rnale
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- Rgles de prescription chez le sujet g les inhibiteurs de
glucosidases Acarbose (Glucor) Retardent labsorption digestive des
glucides Effet hypoglycmiant moins marqu Aucun risque dhypoglycmie
Prescription limite par les effets secondaires digestifs posologie
progressivement croissante et prise en dbut de repas
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- Rgles de prescription chez le sujet g les inhibiteurs de DPPIV
Effet multiple du GLP-1 Efficacit modre en monothrapie ou bithrapie
Pas de risque dhypoglycmie Neutre sur le poids Cout lv Peu de
donnes long terme Adaptation des doses en fonction de linsuffisance
rnale
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- Rgles de prescription chez le sujet g agonistes des GLP-1
Bithrapie ou trithrapie Pas dhypoglycmie Perte de poids Nause,
vomissement, insuffisance rnale Pas indiqu en dessous 30 50 ml/min
Cot lev
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- Prescription des ADO chez le sujet g CONCLUSION escalade
thrapeutique comparable celle de lensemble des diabtiques mais
adaptation de la nature et de la dose des ADO en fonction
dobjectifs thrapeutiques et de seuils interventionnels
personnaliss