1 Le Diabète chez le sujet âgé Aspects cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques GAETAN PREVOST Service Endocrinologie, Diabétologie et Maladies

1 Le Diabte chez le sujet g Aspects cliniques, physiopathologiques et thrapeutiques GAETAN PREVOST Service Endocrinologie, Diabtologie et Maladies Mtaboliques CHU Rouen

Gnralits Diabte En forte progression 170 Millions en 2004 366 millions en 2030 6% de la population Incidence de ALD diabte : 229 259 pour 100000 habitants en 5 ans Croissance annuelle +5.7%

Le diabte de type II est la 2 me maladie chronique en termes d'admission au rgime Affections Longue Dure (ALD) dans la rgion Haute-Normandie Classement des 10 ALD les plus rpandues [2008 ; nombre d'ETM 2) pour 100 personnes] Source : Assurance Maladie, analyse Roland Berger 4,22,91,41,61,91,30,8 0,6 AVCIR chroniqueIR chronique 1 )Alzheimer Artrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniquesArtrio- pathies chroniques Maladie coronaireMaladie coronaireMaladie coronaireHTA Affections psychiatriquesAffections psychiatriquesAffections psychiatriquesInsuf. cardiaqueInsuf. cardiaqueInsuf. cardiaqueDTIITumeur maligne 1) IR = Insuffisance respiratoire 2) ETM = exonration du ticket modrateur Moyenne nationale 4 ZOOM RGIONAL

Taux de prvalence par dpartement [2007 ; %] Personnes admises en ALD-diabte [2000 - 2006 ; nb 1000 personnes] Source : InVS, ENTRED 2002-2007, analyse Roland Berger Donnes pidmiologiques sur le diabte de type II au niveau rgional 2006 4.7 2005 2004 5.7 2003 4.4 2002 2001 4.5 2000 5.0 Vs. moyenne nationale +4%+3%+8%+10 % +5%+9%+6% = +33 000 4,2% 4,3% 4,25% - 7,81% 3,81% - 4,25% 3,53% - 3,81% 2,52% - 3,53% MOYENNE REGIONALE 3,9% Moyenne nationale / 22 = patients 4,3% 77 000 17 Avec une prvalence moyenne de 4,3%, la Haute- Normandie accueille 77 000 patients diabtiques de type II 5 ZOOM RGIONAL

Le patient diabtique en France ge moyen: 66,4 ans 22% ont plus de 75 ans tude ENTRED 2002, chantillon de 10000 patients diabtiques Aux USA de 1994 2005, la prvalence du diabte en institution est passe de 16 23%

Caractristiques de la population diabtique Facteurs d'impact sur la progression du diabte 200620122016 Croissance de la population 17%14%12% Vieillissement44%42%41% Progression de l'obsit 39%44%47% C. Bonaldi, BEH Mars 2006

Dfinition du diabte glycmie 1.26 g/l (7 mmol/l) jeun 2 reprises ou glycmie 2 g/l (11 mmol/l) nimporte quel moment de la journe tous les ges pour les 2 sexes et tous les ges

Types de diabte Type 2 : majoritaire Incidence maximale entre 60 et 70 ans Type 1 : beaucoup plus rare Type 1 vieilli Authentique type 1 dbut tardif (le type 1 reprsente - 5% des diabtes diagnostiqus aprs 55 ans) Hyperglycmie de stress: Une situation particulire de la griatrie loccasion dune affection mdicale aigue Chez un sujet non diabtique jusque l

Physiopathologie Trouble de la tolrance au glucose Insulinorsistance Activit physique en baisse augmentation de la MG, diminution de la MM Obsit sarcopnique Insulinoscrtion Altration possible Mdicaments Diurtiques, Diminution de lutilisation du glucose par le SNC

Caractristiques cliniques circonstances de dcouverte Polyurie masque Augmentation du seuil rnal de rabsorbtion du glucose Glucosurie plus faible Polydyspsie masque Altration de la sensation de soif dshydratation Dbut insidieux

Signes gnraux Asthnie Perte de poids confusion Signes fonctionnels Scheresse occulaire Scheresse des muqueuses Complications micro ou macrovasculaires Infections rcurrentes Cutane, mycose Urognitale Incontinence urinaire Caractristiques cliniques circonstances de dcouverte

Diabte : une pathologie majeure mme au grand ge ge identique le diabte : X 2 le risque dhospitalisation X 2 le recours daide domicile X 3 la morbidit X 2 les consultations mdicales Morbimortalit leve : 6e cause de mortalit chez le sujet g Diminue de 4 ans lesprance de vie aprs 65 ans

Lge intervient sur les complications du diabte Diabte reste un facteur de surmortalit mme chez le sujet g Diminution de 4 ans de lesprance de vie chez les plus de 65 ans 6 cause de dcs 1. Mortalit Gu, Diabetes care 1998

Lge intervient sur les complications du diabte X 2 la cataracte X3 lhypertension oculaire 2. La rtinopathie diabtique Frammingham eye study,75-85ans

Lge intervient sur les complications du diabte Rle de lquilibre glycmique +++ lment dterminant pour dterminer les objectif thrapeutiques 2. La rtinopathie diabtique % daggravation suivi 5ans Morisaki,J AM Geriatr Soc,1994;42:142-145

Lge intervient sur les complications du diabte Surveillance par la formule de MDRD,la microalbuminurie Rle de lquilibre glycmique est dmontre jusque 75 ans pour la microalbuminurie Stnose des artres rnales 1 patient sur 3 Surveillance sous IEC 3. La fonction rnale Macdowel,Lancet 1998,352:13-16.

Lge intervient sur les complications du diabte Les grandes tudes descriptives ne concernent que des patients

38 Spcificits du patient diabtique g Co-morbidits Troubles de cognition Dpression Dnutrition sarcopnie Vulnrabilit lhypoglycmie Risque de chute Matriser la glycmie Maintenir la qualit de vie Limiter le risque dhypoglycmie Tenir compte des interactions mdicamenteuses Objectifs du traitement Clinique BEH thmatique 42-43 / 10 novembre 2009 ENTRED 7% 16% 23% 31% 19% 4% 0% 20% 40% 60% 65 ans : 54% 75 ans : 23% 85 ans

Objectifs glycmiques Stricts Esprance de vie 5-10 ans Risque dhypoglycmie faible Fonction cognitives prserves Atteinte rtinienne Moins stricts Esprance de vie courte Pathologies associes Risque dhypoglycmie

Prvenir et dpister les complications du diabte Coma hyperosmolaire Hyperglycmie majeure Dshydratation Carence insulinique relative Trouble de la soif

Prvenir et dpister les complications du diabte Dnutrition Rtinopathie diabtique Macroangiopathie dpression risque podologique Neuropathie

Modalits thrapeutiques Evaluation diabte Evaluation grontologique patient anciennet Complications Risque olphtalmologique vasculaire fonctions cognitives handicap esprance de vie Individualisation du traitement+++

Objectifs glycmiques chez le diabtique g Moins stricts HbA1C 75 ans Metformine < 60 ml/min.EI digestifs : dnutrition, dshydratation Inh. Glucosidase < 25 ml/min. Glitazone < 30 ml/min.liminer insuff. cardiaque Agonistes R-GLP1 et inh. DPP-IV < 50 ml/min. Exenatide < 30 ml/min. < 75 ans Insuline Pas de CIRisque hypoG

Insulinothrapie chez le sujet g Pourquoi ? Diabte devenu insulinoprive : perte de poids, fonte musculaire Objectifs glycmiques non atteints Contre-indication aux ADO,polypathologie Indications transitoires : maladie intercurrente, complications (AVC, infarctus, plaie de pied, neuropathie douloureuse et/ou amyotrophiante) Scurit du traitement via le passage dune IDE

Apidra,aventis

Analogues lents LantusAventisinsuline glargine optiset,solostar, 1h, pas de pic, 20 24h Levemir novoinsuline detemir flexpen, 1h, pas de pic, 20 24H

Comment ?

Surveillance du patient diabtique Comment?

Comment Autosurveillance glycmique

8h12h16h20h24h4h8h Etat postprandial Etat post-absorptif Etat de jene Petit djeunerRepas de midiRepas du soirPetit djeuner 0 0,5 1 1,5 2 2,5 8910111213141516171819202122232412345678 Les phases postprandiales : profil glycmique Glycmie en g/L heures 0,8 Glycmies les plus basses du nycthmre Chez le diabtique Chez le sujet non diabtique

Surveillance du traitement Hypoglycmies Plus frquentes RR 1 entre 65 et 70 ans RR a 1,1 entre 70 et 75 ans RR a 1,5 entre 75 et 80 ans RR a 1, 8 si plus de 80 ans

Surveillance du traitement Hypoglycmies Plus svres Ischmie silencieuses Chute AVC Troubles de rythme Plus prolonges

Surveillance du traitement Hypoglycmies Rponses hormonales lhypoglycmie prserves Les signes adrnergiques plus tardifs et moins intenses Modifications des comportements cognitifs Susceptibilit crbrale plus importante Atteinte cognitive plus rapide

Comment Examen clinique, podologique HbA1c tous les 4 mois Cratinine 2-6mois Consultation olphtalomologigue

Surveillance du patient diabtique Par qui?

Les acteurs de la surveillance Le patient, le plus possible ducation Lentourage Les professionnels de sant Infirmire, mdecin, diabtologue, cardiologue, podologue

conclusions La surveillance du patient diabtique g: adapte aux patients, aux objectifs glycmiques relve de comptences multidisciplinaires sinscrit dans le cadre dune ducation du patient et/ou de son entourage

Cas clinique n1 Patient de 80 ans diabtique depuis 15 ans hospitalis rcemment pour syndrome coronarien aigu en cardiologie HTA ancienne dyslipidmie Traitement sortie : ramipril 5 mg, Kardegic 75mg, Atenolol 100mg, Tahor 10mg,

Le diabte Patient en surpoids androide, 82kg, T=1,72cm, TT:98cm TTT du diabte: glucovance 5mg/500: 4/j Cratinine 14mg, MDRD= 52ml/min HbA1c: 8,5%

lments de dcision Constats TTT domicile: HbA1c leve malgr une bithrapie Patient polypathologique En post syndrome coronarien ADO? Metformine, sulfamide dose excessive Elments rechercher Niveau dautonomie Entourage

2 options thrapeutiques thoriques Intensification de la bithrapie Incrtines Agoniste GLP-1 DPPIV - glitazone Une injection dinsuline Insulinothrapie seule

Les antidiabtiques classe Mode d actionEffets ind sirables Prescription Sulfamides Stimule la s cr tion de l insuline hypoglyc mie Avant repas Biguanides R duisent la production de glucose par le foie Favorisent l action sur les muscles Troubles digestifs anorexie, naus es, diarrh e Pendant ou la fin du repas Inhibiteurs des glucosidases Retardent l ingestion des glucides ing r s Troubles digestifs (diarrh e, flatulences) Avant repas Glinides Stimule la s cr tion d insuline de fa on br ve et rapide hypoglyc mie Avant repas (15 min) Glitazones R duisent l insulinor sistanceOed mes, an mie, insuffisance cardiaque, h patotoxicit Pendant repas Agoniste du GLP-1 Augmente l insulinos cr tion glucose d pendante Troubles digestifs 1 2 injections/J Inhibiteur DPPIV Augmente l insulinos cr tion Troubles digestifs, infections ORL 1 2 prises /j avant repas

Option insulinothrapie seule Patient est trait par Insulatard 18 u le matin et 8 u le soir Par une IDE domicile Carnet dautosurveillance des 4 derniers jours 8H18H 1,232,43 0,901,97 0,82,92 1,181,76 Quen pensez-vous?

Cas clinique N2 Patient 78 ans diabtique depuis 2 ans Plutt en surpoids 80kg, 1,72m HTA, dyslipidmie TTT: Metformine 850x3, glucor 50x3 HbA1c: 8,8% Rtinopathie+, fonction rnale correcte CAT?

Option thrapeutique : arret du glucor Diamicron 30 mg: 2/J HbA1c 4mois 6,8% Glycmie vers 17H 0,80g/L Quen pensez-vous? Cas clinique N2

Rgles de prescription chez le sujet g les sulfamides Insulinoscrteurs risque dhypoglycmie Choisir un sulfamide demi vie courte: glimpiride(Amarel), gliclazide(Diamicron), glipizide (Glibnse) moins de risque dhypoglycmie Intrt des formes libration prolonge (glimpiride, gliclazide) meilleure observance limins par le foie et surtout le rein valuer la fonction rnale avant tout traitement puis surveiller Surveillance accrue en cas daffections aigues ou dthylisme Commencer par une dose faible et augmenter par palier duquer le patient et lentourage sur le risque dhypoglycmie et le resucrage Fortement lis aux protines plasmatiques do risque dinterfrences mdicamenteuses Prudence en cas de polymdication,

Rgles de prescription chez le sujet g les glinides Rpaglinide(Novonorm) Insulinoscrteurs daction rapide et brve Ne stimule la scrtion dinsuline quen prsence de glucose Diminue prfrentiellement la glycmie post-prandiale limination essentiellement hpatique utilisable mme en cas dinsuffisance rnale Risque hypoglycmie mais moins marqu que les sulfamides duquer le patient et lentourage sur le risque dhypoglycmie et le resucrage

Rgles de prescription chez le sujet g les biguanides Metformine(Stagid,Glucophage) Insulinosensibilisateur Pas de risque dhypoglycmie Absence de fixation aux proteines plasmatiques pas dinteraction mdicamenteuse limination rnale risque dacidose lactique Respect strict des contre-indications :insuf. rnale, cardiaque, respiratoire, hpatique interruption en cas de pathologie intercurrente, intervention chirurgicale, exploration iode viter aprs 75 ans

Rgles de prescription chez le sujet g les glitazones Insulinosensibilisateurs(Actos) Entranent une expansion volmique anmie oedmes priphriques risque dinsuffisance cardiaque Entranent une redistribution des graisses Prise de poids (3 5 kg) Prcautions contre-indiqu en cas dinsuffisance cardiaque Pas dadaptation de posologie chez le sujet g et si insuffisance rnale

Rgles de prescription chez le sujet g les inhibiteurs de glucosidases Acarbose (Glucor) Retardent labsorption digestive des glucides Effet hypoglycmiant moins marqu Aucun risque dhypoglycmie Prescription limite par les effets secondaires digestifs posologie progressivement croissante et prise en dbut de repas

Rgles de prescription chez le sujet g les inhibiteurs de DPPIV Effet multiple du GLP-1 Efficacit modre en monothrapie ou bithrapie Pas de risque dhypoglycmie Neutre sur le poids Cout lv Peu de donnes long terme Adaptation des doses en fonction de linsuffisance rnale

Rgles de prescription chez le sujet g agonistes des GLP-1 Bithrapie ou trithrapie Pas dhypoglycmie Perte de poids Nause, vomissement, insuffisance rnale Pas indiqu en dessous 30 50 ml/min Cot lev

Prescription des ADO chez le sujet g CONCLUSION escalade thrapeutique comparable celle de lensemble des diabtiques mais adaptation de la nature et de la dose des ADO en fonction dobjectifs thrapeutiques et de seuils interventionnels personnaliss

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