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15/05/2013
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+
La posture éducative
:une pratique
essentielle?
� De quoi parle-t-on?
• rappel des épisodes précédents
• Etymologie :position du corps
• Les réalités psychiques des maladies
chroniques
� Le contexte des maladies chroniques
� La communication en relation
� Les spécificités de la relation
éducatives
� Exemples, mise en situation
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+
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1.Le contexte :Maladie
aigue/chronique
�Ref:Réf : Prof. ASSAL Jean-Philippe Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Thérapeutique, 25-005-A-10,1996
�Lacroix Anne. L’éducation thérapeutique des patients:nouvelles approches de la maladie chronique.Maloine 2012 coll.education du patient
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+De la posture éducative….
1.Les réalités psychiques de la maladie chronique
2.Le contexte des maladies chroniques
3.La communication en relation
4.Les spécificités de la posture éducatives
5.Exemples, mise en situation
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+Les réalités psychiques de la maladie
chronique
� La maladie chronique du patient :
- Processus d'intégration psychique de la maladie chronique, c'est-à-
dire de la perte de la santé ,processus de renoncement actif :
- Soit non-intégration, mise à distance, occultation de la réalité = Déni
- Soit adaptation /« acceptation » : « j’y arrive tout de même »
- oscillation entre adaptation et déni. Pas de choix délibéré; tensionentre ces 2 états, en fonction de la solidité du moi, etc.
� Les attitudes des soignants : Attitudes réactionnelles des soignants
� Les représentations des patients et des soignants :
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Acceptation ou résignation
Le résultat de deux processus différents face à la maladieAnne Lacroix, 2002
Annonce du diagnostic
Choc(stuppeur)
Incrédulité passagère Angoisse
Stratégies
Confrontation évitement
Révolte Déni/Refus(accusation) (banalisation) (honte)
Capacité dépressive(tristesse)
Acceptation Résignation(coping +) (dépression)
Pro
cessus d’in
tégra
tion
Pro
cessus de d
istanciatio
n
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+Les représentations …
� Abord anthropologique : Prendre en compte le contexte environnemental (familial, social, culturel, etc )
� Abord pédagogique
- Les conceptions pré-établies, en tant "qu'images de la réalité"peuvent empêcher ou faciliter l'apport des réalités objectives
- Faire exprimer ces images pré-établies est nécessaire à la démarche éducative (nécessité d'un conflit entre points de vue…)+++
- Déconstruire les représentations erronées par le patient lui-même (utilisation de la provocation émotionnelle, mises en situation)
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+De la posture éducative….
1.Les réalités psychiques de la maladie chronique
2.Le contexte des maladies chroniques
3.La communication en relation
4.Les spécificités de la posture éducatives
5.Exemples, mise en situation
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Médecine aiguë Médecin chronique
Synonymes Médecine de crise, diagnostique, médecine hospitalière
Médecine de suivi, d’accompagnement du patient, médecine ambulatoire
Modèle Biomédical Biopsychosocial et pédagogique
Maladie
Caractéristique Aiguë, visible, extériorisée Silencieuse, cachée, de longue durée
Consultation Consultation non planifiable, demande externe Rendez-vous planifié par le médecin
Lieu de traitement Structure hospitalière Cabinet privé
Médecin
Rôle 1 rôle : intervenant direct 2 rôles : intervenant indirect et expert
Activité Biomédicale et technique Psychopédagogique et biomédicale
Eveil, concentration Liés à l’urgence, d’origine externe Liés à une motivation interne
Formation Excellente Biomédicale : excellente, psychosociale : faible, pédagogie du patient : nulle
Identité médicale Bien définie Floue a cause du poids psychosocial
Affect du médecin Pas d’état d’âme S’investit pour longtemps avec le malade
Équipe médicale Groupe de soignants Médecin isolé
Motivation du médecin Externe, pas l’urgence à traiter Interne, par sa propre volonté de suivi
Rôle thérapeutique -s’occupe de la crise ; malade passif- Rapport parent-enfant
-doit rendre le malade autonome-rapport adulte-adulte
Pouvoir médical Direct sur la crise Indirect, à partager avec le malade
Visibilité de l’acte Acte médical bien médiatisable Médecine silencieuse, activité peu visible.
Tableau – Analyse comparée des approches médicales dans le contexte des maladies chroniques
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Médecine aiguë Médecin chronique
Patient
Rôle Passif, doit se laisser faire Actif, doit participer à son traitement
Maladie Crise qui peut être « guérie » Maladie persistante, à traiter chaque jour
Rapport avec le médecin Reconnaissance, admiration Rapport adulte-adulte, avec peu de reconnaissance du rôle du médecin
Famille du patient À informer Doit participer au suivi
Contrôle de la maladie Externe, géré par les soignants Interne, géré par le malade et sa famille
Processus de soins
Activité Pluridisciplinaire : équipe soignante Patient-médecin, activité solitaire
Fonctionnement Inventaire des pathologies et intervention thérapeutique
Idem, plus ce que le patient peut développer lui-même.
Echec thérapeutique « on a tout essayé… » Sentiment de « culpabilité » du médecin
Âge des soignants Plus jeunes que le patient adulte Rapport âge plus homogène
Anticipation : traitement Court terme, de type biomédical À moyen/long terme : biopsychosocial pédagogique
Risque thérapeutique Visible, possibilité de correction immédiate Moins visible et repérable ; correction souvent lente et venant avec retard
Valorisation de l’acte thérapeutique
Admiration et reconnaissance pour l’efficacité médicale
Reconnaissance peu visible pour la prestation rendue
Temps thérapeutique Gestion directe du court terme Gestion indirect du moyen terme
Stress du soignant Stress aigu, épuisement physique, et nerveux, cas lourds, burnout
Stress larvé, épuisement lié à la monotonie, à la difficulté de contrôle direct, pas de reconnaissance tangible, burnout. 5/15/2013
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La relation éducative
:une pratique
essentielle?
� De quoi parle-t-on?
• rappel des épisodes précédents
• Etymologie :position du corps
� Le contexte des maladies chroniques
� La communication en relation
� Les spécificités de la relation
éducatives
� Exemples, mise en situation
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DU EPS/ETP 12
relation soignant-soigné
� Modèle de Parsons
� Modèle de Szaaz et Hollender
� Contexte médical et relation de soin
� Modèle de Freidson
� Ref:Education pour la santé;J. Bury ;De Boeck
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RELATION MEDECIN-MALADE ET SPECIALITES MEDICALESType Activité-Passivité (de Szasz et Hollender)
Pathologie
Anesthésiologie
Radiologie
Chirurgie
Neurologie
Médecine interne
Psychiatrie directive organiciste
Gynécologie - obstétrique
Pédiatrie
Médecine Générale
Médecine familiale
Gériatrie
Psychiatrie analytique psychodynamique
Type participation mutuelle (SZASZ et Hollender)
Médecine Humanistecentrée sur le
Malade
Médecine Scientifiquecentrée sur la
maladie
Modifié de Haney C.A. (1971), par Bury J.A. et Bernatchez J.P. (1981)
+2.La communication en relation (1/2)
2.1 les pré-requis éthiques de la communication
La relation entre 2 individus est tridimensionnelle, elle suppose :
Une relation physique
Une relation psychique
Une relation symbolique
Acter la présence, la différence, l'équivalence
de l'autre
Ref: Pour une éthique de la médecine JF Malherbe
édition Catalyses
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+La communication en relation(2/2)
2.2 Les modalités de la relation
2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)
2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation
2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions
- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre
- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre
- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre
= la communication "juste", suppose la bonne "distance"
2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++
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+Une relation circulaire
Vivre avec la maladie chronique:les questions fonda mentales que le malade doit aborder Sylvia Bonin o Modèles et pratiques en éducation du patient : apports interna tionaux. 5 Journées de la prévention, Paris, 2-3 av ril 2009. Saint-Denis : INPES, 2010, 167p.
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+La communication en relation(2/2)
2.2 Les modalités de la relation
2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)
2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation
2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions
- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre
- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre
- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre
= la communication "juste", suppose la bonne "distance"
2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++
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+La communication en relation(2/2)
2.2 Les modalités de la relation
2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)
2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation
2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions
- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre
- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre
- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre
= la communication "juste", suppose la bonne "distance"
2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++
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+ LA PRATIQUE MEDICALE
une double compétence
En matière de traitement, le médecin
doit savoir interroger avec justesse, répondre
aux interrogations et contredire à propos
Hippocrate (Traité des maladies)
� La compétence « technique »
(prendre en charge la maladie: dimension « médicale »)
� La compétence « relationnelle »
(prendre en charge le malade: dimension « émotionnelle »)
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+ LES TROIS CERVEAUX
Cerveau « cortical »
Cerveau « limbique »
Cerveau « reptilien »
L’intelligence
Les émotions
Les automatismes
Paul Mc Lean (1955)
+LES 4 GRANDES MANIERES DE GERER
LES EMOTIONS
COMMUNICATION GESTION DE L’EMOTION
« A-PATHIQUE » Néglige l’émotion de l’autre
« ANTI-PATHIQUE » Contre l’émotion de l’autre
« SYM-PATHIQUE » Adhère à l’émotion de l’autre
« EM-PATHIQUE » Reconnaît l’émotion de l’autre
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AVANTAGES ET INCONVENIENTS
DES DIFFERENTES ATTITUDES
EMOTIONELLES
POSITION ECOUTE COMPREHENSION AIDE
APATHIE NON NON NON
ANTIPATHIE OUI NON NON
SYMPATHIE OUI OUI NON
EMPATHIE OUI OUI OUI
+ L’INTELLIGENCE
EMOTIONNELLE
dans la relation médecin-patient
1. Être attentif et à l’écoute des émotions du patient
2. Faciliter l’expression des émotions et montrer son acceptation
3. Gérer les émotions avec empathie et aider le patient à changer de point de vue
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+ CRITERES D’UNE
COMMUNICATION « EQUILIBREE »
obtenir des informations de l’autre
(poser des questions)
et
donner des informations sur soi
(parler de soi)
par principe, la relation médicale
est « déséquilibrée »
+ L’IMPORTANCE DE LA
PERCEPTION
« Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas
les événements, mais l’idée qu’ils se font de
ces événements ».
(Epictète, Ier siècle après JC)
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+L’IMPORTANCE DE LA
PERCEPTION La perception induit :
- l’état émotionnel
(anxieux, déçu, rassuré…)
- les comportements
(se confier, suivre son traitement,…)
l’effet « thérapeute », effet placebo :
« La perception du traitement plus que le traitement lui-même »
+LA RELATION MEDECIN PATIENT:
quand la pathologie est partagée
CONCLUSION
- La qualité de la relation (empathie du médecin)
- l’effet thérapeute (perception du patient)
permet l’alliance thérapeutique
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+LE « NON-VERBAL » DANS LA
COMMUNICATIONExercice d’entraînement
Un patient arrive très en retard à votre consultation.
Vous lui dites:
« Il est 16h30. N’aviez-vous pas rendez-vous à 16h00? »
En jouant sur le « non-verbal » adressez-vous
à votre patient soit d’une manière « douce »,
soit d’une manière « agressive »
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FM DIU ETP 2013
+L’IMPORTANCE DE LA représentation
« Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas
les événements, mais l’idée qu’ils se font de
ces événements ».
(Epictète, Ier siècle après JC)
5/15/2013
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FM DIU ETP 2013
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+De la posture éducative….
1.Les réalités psychiques de la maladie chronique
2.Le contexte des maladies chroniques
3.La communication en relation
4.Les spécificités de la posture éducatives
5.Exemples, mise en situation
FM DIU ETP 201331
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FM DIU ETP 201332
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5.Les spécificités de la posture éducative
� Centrée sur le patient
� Une prise de risque
� Une triangulation
� Des compétences
� Des pre-requis ethiques
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+De la relation de soin ...a la
relation éducative…
� Entre emprise médicale et sentiment d’impuissance …
� Trouver la juste place de l’accompagnement éducatif
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+ La Posture éducative
La Blessure et la force PUF 2010
Philippe Barrier
5/15/2013FM DIU ETP 2013
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“La fragilité de la relation ,c’est sa vérité ,c’est à dire sa tension ,maintenue dans l’équilibre entre le trop et le pas assez des
exigences et des devoirs ;l’harmonie de l’implication réciproque
qui impose un au-dela du “quant-à-soi” ,comme un “quant a nous”
qui serait la nature meme du lien dams son maintien et son
evolution.”
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Les risques de la posture éducative …
� « le danger pour l’éducateur thérapeutique c’est de croire ou
d’espérer que tout peut être objet d’un apprentissage alors
que la mort , la souffrance ou l’échec sont simplement le lieu
de l’accompagnement et de l’écoute. »
� (J.M.Longneaux,1994)
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