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+

La posture éducative

:une pratique

essentielle?

� De quoi parle-t-on?

• rappel des épisodes précédents

• Etymologie :position du corps

• Les réalités psychiques des maladies

chroniques

� Le contexte des maladies chroniques

� La communication en relation

� Les spécificités de la relation

éducatives

� Exemples, mise en situation

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+

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1.Le contexte :Maladie

aigue/chronique

�Ref:Réf : Prof. ASSAL Jean-Philippe Encycl. Med. Chir. (Elsevier, Paris), Thérapeutique, 25-005-A-10,1996

�Lacroix Anne. L’éducation thérapeutique des patients:nouvelles approches de la maladie chronique.Maloine 2012 coll.education du patient

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+De la posture éducative….

1.Les réalités psychiques de la maladie chronique

2.Le contexte des maladies chroniques

3.La communication en relation

4.Les spécificités de la posture éducatives

5.Exemples, mise en situation

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+Les réalités psychiques de la maladie

chronique

� La maladie chronique du patient :

- Processus d'intégration psychique de la maladie chronique, c'est-à-

dire de la perte de la santé ,processus de renoncement actif :

- Soit non-intégration, mise à distance, occultation de la réalité = Déni

- Soit adaptation /« acceptation » : « j’y arrive tout de même »

- oscillation entre adaptation et déni. Pas de choix délibéré; tensionentre ces 2 états, en fonction de la solidité du moi, etc.

� Les attitudes des soignants : Attitudes réactionnelles des soignants

� Les représentations des patients et des soignants :

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Acceptation ou résignation

Le résultat de deux processus différents face à la maladieAnne Lacroix, 2002

Annonce du diagnostic

Choc(stuppeur)

Incrédulité passagère Angoisse

Stratégies

Confrontation évitement

Révolte Déni/Refus(accusation) (banalisation) (honte)

Capacité dépressive(tristesse)

Acceptation Résignation(coping +) (dépression)

Pro

cessus d’in

tégra

tion

Pro

cessus de d

istanciatio

n

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+Les représentations …

� Abord anthropologique : Prendre en compte le contexte environnemental (familial, social, culturel, etc )

� Abord pédagogique

- Les conceptions pré-établies, en tant "qu'images de la réalité"peuvent empêcher ou faciliter l'apport des réalités objectives

- Faire exprimer ces images pré-établies est nécessaire à la démarche éducative (nécessité d'un conflit entre points de vue…)+++

- Déconstruire les représentations erronées par le patient lui-même (utilisation de la provocation émotionnelle, mises en situation)

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+De la posture éducative….

1.Les réalités psychiques de la maladie chronique

2.Le contexte des maladies chroniques

3.La communication en relation

4.Les spécificités de la posture éducatives

5.Exemples, mise en situation

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Médecine aiguë Médecin chronique

Synonymes Médecine de crise, diagnostique, médecine hospitalière

Médecine de suivi, d’accompagnement du patient, médecine ambulatoire

Modèle Biomédical Biopsychosocial et pédagogique

Maladie

Caractéristique Aiguë, visible, extériorisée Silencieuse, cachée, de longue durée

Consultation Consultation non planifiable, demande externe Rendez-vous planifié par le médecin

Lieu de traitement Structure hospitalière Cabinet privé

Médecin

Rôle 1 rôle : intervenant direct 2 rôles : intervenant indirect et expert

Activité Biomédicale et technique Psychopédagogique et biomédicale

Eveil, concentration Liés à l’urgence, d’origine externe Liés à une motivation interne

Formation Excellente Biomédicale : excellente, psychosociale : faible, pédagogie du patient : nulle

Identité médicale Bien définie Floue a cause du poids psychosocial

Affect du médecin Pas d’état d’âme S’investit pour longtemps avec le malade

Équipe médicale Groupe de soignants Médecin isolé

Motivation du médecin Externe, pas l’urgence à traiter Interne, par sa propre volonté de suivi

Rôle thérapeutique -s’occupe de la crise ; malade passif- Rapport parent-enfant

-doit rendre le malade autonome-rapport adulte-adulte

Pouvoir médical Direct sur la crise Indirect, à partager avec le malade

Visibilité de l’acte Acte médical bien médiatisable Médecine silencieuse, activité peu visible.

Tableau – Analyse comparée des approches médicales dans le contexte des maladies chroniques

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Médecine aiguë Médecin chronique

Patient

Rôle Passif, doit se laisser faire Actif, doit participer à son traitement

Maladie Crise qui peut être « guérie » Maladie persistante, à traiter chaque jour

Rapport avec le médecin Reconnaissance, admiration Rapport adulte-adulte, avec peu de reconnaissance du rôle du médecin

Famille du patient À informer Doit participer au suivi

Contrôle de la maladie Externe, géré par les soignants Interne, géré par le malade et sa famille

Processus de soins

Activité Pluridisciplinaire : équipe soignante Patient-médecin, activité solitaire

Fonctionnement Inventaire des pathologies et intervention thérapeutique

Idem, plus ce que le patient peut développer lui-même.

Echec thérapeutique « on a tout essayé… » Sentiment de « culpabilité » du médecin

Âge des soignants Plus jeunes que le patient adulte Rapport âge plus homogène

Anticipation : traitement Court terme, de type biomédical À moyen/long terme : biopsychosocial pédagogique

Risque thérapeutique Visible, possibilité de correction immédiate Moins visible et repérable ; correction souvent lente et venant avec retard

Valorisation de l’acte thérapeutique

Admiration et reconnaissance pour l’efficacité médicale

Reconnaissance peu visible pour la prestation rendue

Temps thérapeutique Gestion directe du court terme Gestion indirect du moyen terme

Stress du soignant Stress aigu, épuisement physique, et nerveux, cas lourds, burnout

Stress larvé, épuisement lié à la monotonie, à la difficulté de contrôle direct, pas de reconnaissance tangible, burnout. 5/15/2013

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+

La relation éducative

:une pratique

essentielle?

� De quoi parle-t-on?

• rappel des épisodes précédents

• Etymologie :position du corps

� Le contexte des maladies chroniques

� La communication en relation

� Les spécificités de la relation

éducatives

� Exemples, mise en situation

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DU EPS/ETP 12

relation soignant-soigné

� Modèle de Parsons

� Modèle de Szaaz et Hollender

� Contexte médical et relation de soin

� Modèle de Freidson

� Ref:Education pour la santé;J. Bury ;De Boeck

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RELATION MEDECIN-MALADE ET SPECIALITES MEDICALESType Activité-Passivité (de Szasz et Hollender)

Pathologie

Anesthésiologie

Radiologie

Chirurgie

Neurologie

Médecine interne

Psychiatrie directive organiciste

Gynécologie - obstétrique

Pédiatrie

Médecine Générale

Médecine familiale

Gériatrie

Psychiatrie analytique psychodynamique

Type participation mutuelle (SZASZ et Hollender)

Médecine Humanistecentrée sur le

Malade

Médecine Scientifiquecentrée sur la

maladie

Modifié de Haney C.A. (1971), par Bury J.A. et Bernatchez J.P. (1981)

+2.La communication en relation (1/2)

2.1 les pré-requis éthiques de la communication

La relation entre 2 individus est tridimensionnelle, elle suppose :

Une relation physique

Une relation psychique

Une relation symbolique

Acter la présence, la différence, l'équivalence

de l'autre

Ref: Pour une éthique de la médecine JF Malherbe

édition Catalyses

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+La communication en relation(2/2)

2.2 Les modalités de la relation

2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)

2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation

2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions

- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre

- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre

- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre

= la communication "juste", suppose la bonne "distance"

2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++

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+Une relation circulaire

Vivre avec la maladie chronique:les questions fonda mentales que le malade doit aborder Sylvia Bonin o Modèles et pratiques en éducation du patient : apports interna tionaux. 5 Journées de la prévention, Paris, 2-3 av ril 2009. Saint-Denis : INPES, 2010, 167p.

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+La communication en relation(2/2)

2.2 Les modalités de la relation

2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)

2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation

2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions

- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre

- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre

- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre

= la communication "juste", suppose la bonne "distance"

2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++

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+

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+La communication en relation(2/2)

2.2 Les modalités de la relation

2.2.1 Relation linéaire/relation circulaire (à participation mutuelle)

2.2.2 Acter la parole de l'autre par la reformulation

2.2.3 Acter la présence de l'autre par une attitude empathique. Bien gérer nosémotions

- Communication apathique : négliger l'émotion de l'autre- Communication antipathique : contrer l'émotion de l'autre

- Communication sympathique : adhérer à l'émotion de l'autre

- Communication empathique : reconnaître l'émotion de l'autre

= la communication "juste", suppose la bonne "distance"

2.2.4 Bien mesurer nos attitudes réactionnelles par un entraînement à l'écoute de l'autre ++

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+ LA PRATIQUE MEDICALE

une double compétence

En matière de traitement, le médecin

doit savoir interroger avec justesse, répondre

aux interrogations et contredire à propos

Hippocrate (Traité des maladies)

� La compétence « technique »

(prendre en charge la maladie: dimension « médicale »)

� La compétence « relationnelle »

(prendre en charge le malade: dimension « émotionnelle »)

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+ LES TROIS CERVEAUX

Cerveau « cortical »

Cerveau « limbique »

Cerveau « reptilien »

L’intelligence

Les émotions

Les automatismes

Paul Mc Lean (1955)

+LES 4 GRANDES MANIERES DE GERER

LES EMOTIONS

COMMUNICATION GESTION DE L’EMOTION

« A-PATHIQUE » Néglige l’émotion de l’autre

« ANTI-PATHIQUE » Contre l’émotion de l’autre

« SYM-PATHIQUE » Adhère à l’émotion de l’autre

« EM-PATHIQUE » Reconnaît l’émotion de l’autre

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AVANTAGES ET INCONVENIENTS

DES DIFFERENTES ATTITUDES

EMOTIONELLES

POSITION ECOUTE COMPREHENSION AIDE

APATHIE NON NON NON

ANTIPATHIE OUI NON NON

SYMPATHIE OUI OUI NON

EMPATHIE OUI OUI OUI

+ L’INTELLIGENCE

EMOTIONNELLE

dans la relation médecin-patient

1. Être attentif et à l’écoute des émotions du patient

2. Faciliter l’expression des émotions et montrer son acceptation

3. Gérer les émotions avec empathie et aider le patient à changer de point de vue

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+ CRITERES D’UNE

COMMUNICATION « EQUILIBREE »

obtenir des informations de l’autre

(poser des questions)

et

donner des informations sur soi

(parler de soi)

par principe, la relation médicale

est « déséquilibrée »

+ L’IMPORTANCE DE LA

PERCEPTION

« Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas

les événements, mais l’idée qu’ils se font de

ces événements ».

(Epictète, Ier siècle après JC)

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+L’IMPORTANCE DE LA

PERCEPTION La perception induit :

- l’état émotionnel

(anxieux, déçu, rassuré…)

- les comportements

(se confier, suivre son traitement,…)

l’effet « thérapeute », effet placebo :

« La perception du traitement plus que le traitement lui-même »

+LA RELATION MEDECIN PATIENT:

quand la pathologie est partagée

CONCLUSION

- La qualité de la relation (empathie du médecin)

- l’effet thérapeute (perception du patient)

permet l’alliance thérapeutique

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+LE « NON-VERBAL » DANS LA

COMMUNICATIONExercice d’entraînement

Un patient arrive très en retard à votre consultation.

Vous lui dites:

« Il est 16h30. N’aviez-vous pas rendez-vous à 16h00? »

En jouant sur le « non-verbal » adressez-vous

à votre patient soit d’une manière « douce »,

soit d’une manière « agressive »

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FM DIU ETP 2013

+L’IMPORTANCE DE LA représentation

« Ce qui trouble les hommes, ce ne sont pas

les événements, mais l’idée qu’ils se font de

ces événements ».

(Epictète, Ier siècle après JC)

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+De la posture éducative….

1.Les réalités psychiques de la maladie chronique

2.Le contexte des maladies chroniques

3.La communication en relation

4.Les spécificités de la posture éducatives

5.Exemples, mise en situation

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FM DIU ETP 201332

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5.Les spécificités de la posture éducative

� Centrée sur le patient

� Une prise de risque

� Une triangulation

� Des compétences

� Des pre-requis ethiques

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+De la relation de soin ...a la

relation éducative…

� Entre emprise médicale et sentiment d’impuissance …

� Trouver la juste place de l’accompagnement éducatif

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+ La Posture éducative

La Blessure et la force PUF 2010

Philippe Barrier

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“La fragilité de la relation ,c’est sa vérité ,c’est à dire sa tension ,maintenue dans l’équilibre entre le trop et le pas assez des

exigences et des devoirs ;l’harmonie de l’implication réciproque

qui impose un au-dela du “quant-à-soi” ,comme un “quant a nous”

qui serait la nature meme du lien dams son maintien et son

evolution.”

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Les risques de la posture éducative …

� « le danger pour l’éducateur thérapeutique c’est de croire ou

d’espérer que tout peut être objet d’un apprentissage alors

que la mort , la souffrance ou l’échec sont simplement le lieu

de l’accompagnement et de l’écoute. »

� (J.M.Longneaux,1994)