ACCP 2012 Analyse et Décryptage Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE Jean Pierre Laroche

ACCP 2012Analyse et Décryptage

Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Jean Pierre Laroche

9° CONSENSUS ACCP CHEST , 7 Février 2012

Pas une réussite

Les Niveaux de Recommandation

1A et 1 B = nous recommandons ou nous sommes contre 2A, 2B et 2C : nous suggérons…………à profusion….. La préférence des patients

Attention aux détournements de suggestions

« Le retour……….ou AVK anti NAC (Nouveaux Anticoagulants »

Dose de charge : le retour !

La contre offensive des AVK !« Vous avez dit NAC , pas de contrôle ! »

EDUCATION des patients traités par AVK

Auto contrôle Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Aide à la décision

Arrêt brutal

Gestion accident AVKRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Remarques et critiques

Le retour des AVKLa dose de charge !Les contrôles INR rares !L’auto contrôle à condition de l’avoirLes surdosages : cf GEHTArme anti NAC ?

Insuffisance rénaleRéduction posologie !

PREVENTION MTEV en MEDECINE

Respect des indications et contre indications

Rôle de la compression médicalealors que les recos 2011 de l’ACP

sont CONTRE ! Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

1/11/20111/11/2011 RECO 1 : évaluer risque MTEV et HgiqueRECO2 : Prévention pharmacologique

RECO 3 : AGAINST compressionRECO 3 : AGAINST compression

Contre l’extension de la prévention au-delà de 14 jours

EXCLAIM (Enoxaparine), MAGELLAN (Rivaroxaban) , ADOPT (Apixaban)

Contre le dépistage des TVPHBPM > HNF

Pas de prévention systématique en cancérologie si pas de FDR MTEV

Prévention systématique en cancérologieen cas de tumeur solide

Pas de prévention systématique pour PAC

Pas de prévention systématique Maison de retraite…..

Voyage en avion : conseils Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Pas de prévention HBPM voyage en avionRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

PREVENTION MTEV en CHIRURGIE

NON ORTHOPEDIQUE

Score de Risque de

ROGERS (Chirurgie)

CAPRINI(FDR MTEV)

Score de ROGERS

DeLaria GA , Hunter JA . Deep venous thrombosis. Implicationsafter open heart surgery . Chest . 1991 ; 99 ( 2 ): 284 - 288 .

Score < 7 : Risque faibleScore > 7/10 : Risque fort

Score de CAPRINI

TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical

Chirurgie du CANCER = 4 semaines

PREVENTION MTEV en CHIRURGIE

ORTHOPEDIQUE

ASPIRINE GRADE 1BPREUVES ?

Novembre2011

Préambule

Contre l’ASPRINE en prévention Que ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation d’un écho- Doppler veineux systématique avant la sortie n’est pas recommandée (1 ).

Préambule

TOUJOURS mettre en balance le risque de MTEV du patient et le risque de MTEV de l’acte chirurgical

Durée : 35 j (PTH/PTG) Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

H – 12 ou H + 12

Contre le dépistage systématique

Management péri opératoire des anticoagulants

STOP AVK : J - 5

H – 24

H- 48/72

Diagnostic TVP

Probabilité CLINIQUE doit précéder le diagnostic instrumental

Hiérarchie des tests

• Probabilité Clinique• D Dimères• Echo de COMPRESSION• Echo-Doppler EXHAUSTIF• Phlébographie• IRM

COMPLEXIFICATIONREMUE MENINGE

USINE à GAZRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

No Comment !

L’usine en cas de récidive de TVP

Gestion des TVP 2012TVP ? (PC)

Echo DopplerExhaustif

Traitement Pas de Traitement

Pas de TraitementExcepté si forte PC

ou D Dimères +

Intérêt diamètre AP en cas de récidiveLe retour de la phlébographie ?

Traitement TVP

Forte probabilité clinique ou intermédiaire de TVP = début du traitement AC

Traitement à DOMICILERecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

MARCHERecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Halte à l’approche agressive des TVP proximales

Le minimum syndical = M3

TVP DISTALES

Attention aux ED multipliés sous prétexte que…

TVP asymptomatique découverte incidemment = traitement

La compression suggérée !!!!!!!!!!!!!!!!

Risque HEMORRAGIQUE

SYNTHSESE : AC au long coursRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Risque HEMORRAGIQUE

Risque faible : 0 FDRRisque intermédiaire : 1 FDRRisque élevé : > 2 FDR

SYNTHSESE : AC au long coursRecommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Effet CALISTO +++Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

TV SPLANCHNIQUES

TV HEPATIQUE

Remarques et critiques

TVP distales : quid des TV musculaires versus TV jambières ?TVD distale attention à la tentation des écho-Doppler répétés …..Prolongation anti coagulation et facteurs modulateurs…..D Dimères et Occlusion résiduelle out

Facteurs de Récidive de MTEVStratification du Risque

Facteur Déclenchant +

Facteur Déclenchant -

Cancer APL ProximaleDistale

TVP + EP + TVP + EP –

Homme/Femme Ethnie hispaniqueNoire

AT, PC,PS Fact V ou IIHomozygote

Double hétérozygotie

FDR CV D Dimères

Temps de Thrombine

Occlusion résiduelle

Sd Obstructif clinique , MVPT précoce

Qualité AC début du Ttt

Atcds personnels MTEV

Finalement les recos de l’AFSSAPS c’était pas mal !

1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009AFSSAPS 2009

TVP Proximale, FD + 3 mois

TVP Proximale, FD - > 6 mois *

TVP Distale, FD + 6 semaines

TVP Distale, FD - 3 mois

TVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois HBPM, puis AVK long cours

TVP MS, FD +TVP MS, FD -

3 mois3 à 6 mois

2° Episode TVP Proximale et ou EP2° Episode TVP distale

AVK long coursAVK 6 mois, voire plus (cas/cas)

Durée du traitement AC en cas de TVP/EP

Facteur déclenchant +++++Facteur déclenchant +++++Ré évaluation régulière Ré évaluation régulière

du risque hémorragique du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans

Traitement EP (= TVP sur l’essentiel )

Plaquettes or not plaquettes !Recommandation ACCP Février 2012 DECRYPTAGE

Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (1)

Ces mêmes recommandations abordent, entre autre, le problème de la surveillance de la numération plaquettaire des patients traités par héparine. Il est ainsi proposé, dans la mesure où ces recommandations s’adressent à des situations médicales où le risque de TIH est relativement faible et que les durées de traitement préconisées sont relativement courtes, un allègement de la surveillance de la numération plaquettaire pour les produits associés à un faible risque de TIH comme avec les HBPM. Ainsi, une surveillance systématique de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas de traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative (ou dose-traitement) en dehors d’un contexte postopératoire.

P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010

Traitement par HBPM et plaquettes*Mise au point ++++ (2)

Il est important de rappeler que ces recommandations, notamment concernant la surveillance des traitements, ne concernent que les indications médicales et ne sauraient être extrapolées à d’autres situations cliniques. Ainsi, les immobilisations plâtrées, entorses…mêmes si ces situations ne correspondent pas stricto sensu à un contexte postopératoire, sortent du champ de ces recommandations, et doivent être gérées, dans le domaine de la prophylaxie de la MTEV, selon les recommandations de la SFAR publiées en 2005.

P Mismetti (AFSSAPS) , G Pernod (AFSSAPS), J Constans (SFMV) et Th Lecompte (GEHT et SFH), 2010

TIH et FONDAPARINUX

Fibrinolyse +++

H+ 3 et 4,5

H - 6 (Occlusion cérébrale)

Rôle ++++ de l’ASPIRINE

Against COMPRESSION (Etude CLOT)

Aspirine

Asasantine

Clopidogrel

Ciolostazol !

Duoplavin

Trifusal

Prévention CARDIO VASCULAIRE

Toutes et Tous à l’Aspirine après ans !

AOMI ASYMPTOMATIQUEdéfinie par l’IPS < 0.90

Aspirine

Clopidogrel

Pas d’association

CONTRE pentoxifylline, héparinoides et prostanoidesau stade de la claudication

ISCHEMIE : PROSTANOIDE

chronic critical limb ischaemia

ANTI PLAQUETTAIRE : 1 à la fois

ANGIOPLASTIE

PONTAGE FEMORO SOUS POPLITE : ASPIRINE + CLOPIDOGREL

Carotide ASYMPTOMATIQUE

Carotide SYMPTOMATIQUE

ASPIRINE

Clopidogrel

Aspirine

Aspirine + Dipirydamole

Thrombophilie, Grossesse et Anti thrombotique

HBPM approuvée en cas de grossesse

AC toute la grossesse = HBPM

Grossesse et FONDAPARINUX : NONAnti X et II : NON

PMA : pas de prévention MTEV systématiqueUniquement en cas de syndrome d’hyperstimulation

Atcd de MTEV et grossesse = prévention post partum 6 semainesMais si risque de récidive faible pas de prévention

Patiente à risque avec atcd MTEV due à la CO ou grossessePrévention ante partum : HBPM préventif ou intermédiaire

Patiente sous AVK = HBPM curatif ou intermédiaire (75%)

Grossesse + Mutation LEIDEN V ou II + atcds familiaux + Prévention ante partum + post partum préventif ou intermédiaire

Prévention post partum 6 semaines

Les solution dans ce contexteScore de Dargaud

Les solution dans ce contexteScore de Chauleur

En conclusionIL faut raison garderBeaucoup de bon sensEtre immergé au quotidien dans la MTEVTenir compte des recommandations, de toutes les recommandationsIL faudrait plus de cohérence d’une reco à l’autreIl faut rendre simple la gestion de la MTEV et la rendre accessible au plus grand nombre (d’un pays à l’autre….)Il ne faut pas « ELITISER » la MTEVTout ce qui est suggéré ne doit pas se transformer en recommandation ++++++++++Des recos qui laissent perplexes !Des recos placées sous l’effet anti conflit d’intérêt !

ACCP 2012Analyse et Décryptage

Jean Pierre Laroche

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