Albumine dans le choc septique… F. XERIDAT DES Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008...

Albumine dans le choc septique…

F. XERIDATDES Réanimation MédicaleClermont FerrandJuin 2008

CONTRE

Albumine

• Colloïde naturel• PM 69 kD• Synthèse hépatique exclusive• Demi vies :

- plasmatique (6-12 heures)

- élimination (18 jours)

80% Pression Oncotique Plasmatique

États septiques graves et albumine

• Hypovolémie

- absolue : hyperperméabilité vasculaire

- relative : vasoplégie

• « Orage inflammatoire »

En 1° ligne : Remplissage Vasculaire

États septiques graves et albumine

Remplissage vasculaire

• Bénéfices attendus

• Risques et coût

Physiologie

VINCENT Réanimation 2007

• Flux liquidiens et intégrité membrane capillaire

- intacte : P° oncotique +++

- altérée : P° hydrostatique +++

Place de l’albumine ?

Physiopathologie

GUYTON 1959

PREWITT J Clin Invest 1981

• Qf = Kf [Pmv – Ppmv) – σ (πmv–πpmv)]

• État septique : syndrome de fuite capillaire

Physiopathologie

VINCENT Réanimation 2007

Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation

chirurgicale de l'adulte

« Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux

autres solutés, …, sauf lorsqu’il y a une contre indication aux autres solutés »

« Les seules indications de l'albumine sont les pertes protidiques massives et prolongées associées à un

défaut de synthèse »

Consensus SFAR 1995

Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation

chirurgicale de l'adulte

« En cas de sepsis grave, …, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf

en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse

d'albumine »

Consensus SFAR 1995

Coup de tonnerre

• BMJ 1998Cochrane Injuries Group albumin reviewers

30 études – 1419 patients

Surmortalité de 6 %

Méta analyses…

• WILKES Ann Int Med 2001

55 études, 3504 patients

Pas de différence de mortalité

RR 1,11 (IC 95%, 0,95-1,28)

• VINCENT CCM 2004

71 études, 3782 patients

VINCENT Crit Care Med 2004

VINCENT CCM 2004

• Intéressant mais…

• Hétérogénéité des études

- 3 protocoles différents

- déséquilibre évident. 40 « chirurgicaux »

. 1 choc septique

VINCENT Crit Care Med 2004

« SAFE » the albumine

• Ou comment faire renaître l’espoir…

16 centres, Australie/NZ

6997 patients

Non inclus si brûlés, transplanté hépatique

Randomisation : Albumine 4% Vs SSalé J28

• Impact sur la mortalité à J28

FINFER et al NEJM 2004

« SAFE » the albumine

•Pas de différence significative de mortalité J28

•Pas de différence pour :

- SOFA

- durée de séjour ICU/hôp

- durée de ventilation

- recours EER

•Amélioration de la survie dans le choc septique ?FINFER et al NEJM 2004

• Équivalence albumine / cristalloïde

• Ce n’est qu’une « tendance statistique » dans un sous groupe

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ?

« SAFE » the albumine

FINFER et al NEJM 2004

VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005

• Observationnelle, multi centrique

• 3147 patients

« Is albumin administration in the acutely ill associated with increased

mortality? »

YES

VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005

« Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? »

• Conclusion :

« Albumin administration was associated with

decreased survival in this population of acutely ill patients »

DUBOIS et al CCM 2006

« Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic

patients »

• Prospective, monocentrique

100 patients randomisé : Albumine Vs Ringer Lactate

• Albuminémie > 31 g/L

• Objectif : amélioration du SOFA à J7 (delta J1-J7)

DUBOIS et al CCM 2006

• Résultat intéressant mais…

• Amélioration du SOFA discutableOxygénation

Hémodynamique

• Et la survie ?

DUBOIS et al CCM 2006

Les effets indésirables

• Non spécifiques : tolérance du RV

• Plus spécifiques

Tolérance du remplissage vasculaire

• Risque d’œdème pulmonaire . FeVG initiale altérée : Dysfonction cardiaque du choc septique

. Altération de la barrière alvéolo-capillaire importante

Dépression myocardique expérimentale (myocyte de lapin, LEE Anesthesiology 1994)

• Risque de syndrome oedémateux interstitiel diffus. altération de l’ oxygénation cellulaire (diffusion)

• Risque d’ oedème cérébral

• Risque hémorragique

Risques plus spécifiques de l’albumine

• Troubles hydro-électrolytiques (Na+)

• Risques allergiques

• Risques infectieux (ATNC)

• Surcharge en métaux (Aluminium)

• Coût

Quel coût ?

Albumine

4%HEA Sérum salé

0,5 L

5 L

80 L

3,5 €/g

Le coût de l’albumine

• Principal facteur limitant

• COASST study; GUIDET Journal of Crit Care 2007

35 ICU, 11137 patients en sepsis sévère/choc

« L’albumine est rentable » (cost effective)

MAIS : basée sur l’étude SAFE

Recommandations actuelles

• Consensus sur le sepsis sévère 2005

• Sepsis surviving campaign 2008

Consensus commun 2005

« Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont

une efficacité équivalente (Grade C)  »

• Pas de différence en termes de - durée de ventilation- durée de séjour - mortalité

« Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de

cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une

déshydratation. » (Grade B)

Surviving Sepsis Campaign 2008

“With venodilatation and ongoing capillaryleak, most patients require continuingaggressive fluid resuscitation during

the first 24 hrs of management »

“There is no evidence basedsupport for one type of fluid

over another (grade 1B)”

Conclusions sur albumine et sepsis (1)

• Pas de supériorité démontrée clairement

• Faut-il un remplissage mixte ?

• Albumine en tant que véritable médicament

• Étude EARDSS

Prochainement sur vos écrans

• Early Albumin Resuscitation During Septic Shock

Pr JP MIRA, COCHIN

Prospective, multicentrique, 800 patients

Randomisation : Albumine Vs SSalé

100 ml / 8h pendant 72 H

Mortalité J28

Inclusions en cours…

Clinical Trials

• Réactions anaphylactoïdes

• Risque infectieux théorique (ATNC)

• Budget hospitalier et pouvoir d’achat du réanimateur

Conclusions sur albumine et sepsis (2)