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Chirurgie pédiatrique problèmes courants

Novembre 2018

Nelson Piché, CHUSJ

nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.ca

Aucun conflit d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt. . . mais. . .

1er Congrès Annuel

Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie

pour les médecins de première ligne

17 mai 2019

vos suggestions de sujet sont bienvenues

Problèmes abordés aujourd’hui. . .

ouvrons la couche!!

Ça fera pas mal

du tout…

1. Pas d’échographie pour une hernie ombilicale ou inguinale

2. Pas de CRP pour appendicite

3. Échographie avant CT pour évaluer appendicite

4. Pas d’échographie pour les testicules non descendus

5. Consultation pour testicule non descendu avant 6 mois

6. Ne reportez pas au-delà de l’âge de 2 semaines les tests de bilirubine totale et conjuguée (directe) pour un nouveau-né présentant un ictère persistant

Ombilicale Vs Inguinale

Ombilicale Inguinale

Apparente à la naissance Presque tous Parfois

Incarcération Rare (1:1500) Fréquent*

Résolution spontanée Fréquent Jamais

Facteurs de risques Race ♂︎, Prématurité

Timming de la chirurgie Après 3-4 ans Au diagnostic

Ombilicale

• 10 à 30 % des enfants

• À risque: noirs, <1200g à la naissance, BWS, T21

• Régression graduelle. Complète dans la plupart des cas.

• Rarement symptomatique

• Attention: taille du défaut (>2 cm), surplus cutanée ++, >3-4 ans

• Dx = clinique Par palpation du collet herniaire suite à réduction

Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.

Ombilicale: quand référer ?

• Incarcération

• Doute sur symptomatologie

• Persistance à 3 ½ ans

• Associée à syndrome

Aucune précautions en attente de la consultation

Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 30 min, taux complication <1%

Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.

Inguinale

• 4% des enfants : L’opération élective la plus fréquente de ma profession

• 10♂︎: 1♀︎

• 15- 20 % sont bilatérales

• INCARCÉRATION: 5-15% en général, ad 30% chez les nourrissons

• DX = clinique Histoire parentale typique Observation directe, palpation du cordon inguinal Photo

Enjeux important

Enjeux

important

Inguinale: quand référer ?

• Dès la suspicion du Dx

• Rapidement chez les bébés

• Rappel : pas de résolution spontanée !

Aucune précautions en attente de la consultation

Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication <2%

Cryptorchidie

• 3 % des enfants, ad 30% si prématurés

• Descente spontanée possible en post natal (ad 3 mois)

• DX = clinique (histoire/examen) – Pas l’écho!

• Échographie peut être trompeuse !

• Importance de l’examen physique méticuleux performé avec patience

Penser position « Squatt »

• DDX: rétractile VS testicule absent

Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):769-81.

Rétracile Vs Cryptochidie

Testicule rétractile Cryptochidie

Asymétrie scrotale Absente Présente

Taille testicule Symétrique Souvent atrophie

Histoire Parents notent parfois testicule en

intrascrotal (e.g. bain)

Jamais vu testicule dans le

scrotum

Lorsque descendu dans le

scrotum à l’examen physique

Reste dans le scrotum brièvement

(attention réflexe crémastérien) Remonte rapidement

Cryptorchidie: pourquoi se dépêcher d’opérer ?

• Si orchidopexie >1 an : Diminution nombre de cellules germinales

• Spermatogénèse altérée lorsque testicules non descendus

• FERTILITÉ:

-88% si orchidopexie faite avant 2 ans

-14% si faite à l’adolescence

• Risque de cancer: rare, mais semble associé à l'âge de la réparation

Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.

Cryptorchidie: quand référer ?

• Avant l’âge de 6 mois

• Dès que diagnostique incertain

• Cryptorchidie associé à une anomalie pénienne -Trouble de la différentiation sexuelle à éliminer

Chirurgie: VERS L’ÂGE DE 9 à 12 mois Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication <2%

Prépuce: quand s’inquiéter ?

Ça fera pas mal du

tout…

Enjeux du prépuce: définitions

• Phimosis physiologique:

- 80% + de résolution à l’âge de 5 ans

- 1,5% des garçon à 17 ans ont un phimosis persistant

Enjeux du prépuce: définitions

• Adhérences: fusion du prépuce au gland par de fine membranes

Enjeux du prépuce: définitions

• Smegma: Desquamation de l’épithélium du gland –pâte blanche stérile!

Enjeux du prépuce: définitions

• Miction préputiale: Gonflement du prépuce lors de miction

-Pas de hyperpression en amont

Enjeux du prépuce: définitions

• Phimosis pathologique: cicatriciel secondaire à infection ou traumatisme local

Enjeux du prépuce: définitions

• Paraphimosis: Impossibilité de recalotter le gland suite à rétraction (souvent forcée)

-Prépuce serré sous le gland cause congestion vasculaire

-Urgence chirurgicale

Enjeux du prépuce: définitions

• Balanite: Inflammation aigue de la surface muqueuse du prépuce

-4% des enfants, associé à mauvaise hygiène

-Habituellement isolée

-N’influence pas la survenue du phimosis pathologique

Phimosis Vs. Adhérences

• La différence se fait à l’examen physique:

Phimosis = le prépuce serré empêche le décalottement

Adhérences = le prépuce est souple, le méat est bien visible

Lyse adhérence

La majorité vont se résoudre spontanément

• Indications de faire une lyse d’adhérences:

-IU récidivante, uropathie, balanite récidivante

-Âge > 6-8ans et forte pression parentale

• Procédure:

-Sous pommade de EMLA

-En clinique

-Doit être “entretenu”

Avantages potentiels de la circoncision

• Diminution des infections urinaires Mais: incidence IU 1% donc NNT 100 Avantage plus marqué pour patients avec uropathie (PBS, valves uréthrales, etc)

• Diminution du risque de transmission du VIH Mais: études africaines qui ne s’appliquent prob. pas en Amérique

• Diminution du risque de cancer Mais: NNT >300 000 (!)

Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.

Alternative à la circoncision

Exemple de la ballerine

• Crème de stéroïdes 0,1%

• TID x 2 mois !

Application locale après avoir placé le prépuce sous tension

• 80 à 90 % de succès

Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr. 2005;12(9):1424-32.

Phimosis: quand référer ?

• Suite à un épisode de paraphimosis

• Évidence de phimosis pathologique (cicatrice)

• Douleur à l’érection chez les ados

• Balanites ou infections urinaires à répétition

• Uropathie

• Dans les premières semaines de vie si désir de circoncision pour raisons personnelles

Phimosis : prise en charge

• Physiologique:

-Avant 6 ans = patience !

-Après 6 – 8 ans = traitement médical

-Considérer circoncision si uropathie ou infection à répétition ?

-Si choix personnel: Circoncision sous A.L . avant âge de 3 mois

• Pathologique:

-Tx médical peut être considéré, mais échec plus probable

-Circoncision: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication 4%

Questions ?

nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.ca

1er Congrès Annuel

Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie

pour les médecins de première ligne

17 mai 2019 nelson.piche.hsj@ssss.gouv.qc.ca

Références

• 1. Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr. 2005;12(9):1424-32.

• 2. Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.

• 3. Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.

• 4. Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):769-81.

• 5. https://choisiravecsoin.org/chirurgie-pediatrique/