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Aucun conflit d’intérêt
Aucun conflit d’intérêt. . . mais. . .
1er Congrès Annuel
Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie
pour les médecins de première ligne
17 mai 2019
vos suggestions de sujet sont bienvenues
Problèmes abordés aujourd’hui. . .
ouvrons la couche!!
Ça fera pas mal
du tout…
1. Pas d’échographie pour une hernie ombilicale ou inguinale
2. Pas de CRP pour appendicite
3. Échographie avant CT pour évaluer appendicite
4. Pas d’échographie pour les testicules non descendus
5. Consultation pour testicule non descendu avant 6 mois
6. Ne reportez pas au-delà de l’âge de 2 semaines les tests de bilirubine totale et conjuguée (directe) pour un nouveau-né présentant un ictère persistant
Ombilicale Vs Inguinale
Ombilicale Inguinale
Apparente à la naissance Presque tous Parfois
Incarcération Rare (1:1500) Fréquent*
Résolution spontanée Fréquent Jamais
Facteurs de risques Race ♂︎, Prématurité
Timming de la chirurgie Après 3-4 ans Au diagnostic
Ombilicale
• 10 à 30 % des enfants
• À risque: noirs, <1200g à la naissance, BWS, T21
• Régression graduelle. Complète dans la plupart des cas.
• Rarement symptomatique
• Attention: taille du défaut (>2 cm), surplus cutanée ++, >3-4 ans
• Dx = clinique Par palpation du collet herniaire suite à réduction
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.
Ombilicale: quand référer ?
• Incarcération
• Doute sur symptomatologie
• Persistance à 3 ½ ans
• Associée à syndrome
Aucune précautions en attente de la consultation
Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 30 min, taux complication <1%
Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.
Inguinale
• 4% des enfants : L’opération élective la plus fréquente de ma profession
• 10♂︎: 1♀︎
• 15- 20 % sont bilatérales
• INCARCÉRATION: 5-15% en général, ad 30% chez les nourrissons
• DX = clinique Histoire parentale typique Observation directe, palpation du cordon inguinal Photo
Enjeux important
Enjeux
important
Inguinale: quand référer ?
• Dès la suspicion du Dx
• Rapidement chez les bébés
• Rappel : pas de résolution spontanée !
Aucune précautions en attente de la consultation
Chirurgie: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication <2%
Cryptorchidie
• 3 % des enfants, ad 30% si prématurés
• Descente spontanée possible en post natal (ad 3 mois)
• DX = clinique (histoire/examen) – Pas l’écho!
• Échographie peut être trompeuse !
• Importance de l’examen physique méticuleux performé avec patience
Penser position « Squatt »
• DDX: rétractile VS testicule absent
Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):769-81.
Rétracile Vs Cryptochidie
Testicule rétractile Cryptochidie
Asymétrie scrotale Absente Présente
Taille testicule Symétrique Souvent atrophie
Histoire Parents notent parfois testicule en
intrascrotal (e.g. bain)
Jamais vu testicule dans le
scrotum
Lorsque descendu dans le
scrotum à l’examen physique
Reste dans le scrotum brièvement
(attention réflexe crémastérien) Remonte rapidement
Cryptorchidie: pourquoi se dépêcher d’opérer ?
• Si orchidopexie >1 an : Diminution nombre de cellules germinales
• Spermatogénèse altérée lorsque testicules non descendus
• FERTILITÉ:
-88% si orchidopexie faite avant 2 ans
-14% si faite à l’adolescence
• Risque de cancer: rare, mais semble associé à l'âge de la réparation
Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.
Cryptorchidie: quand référer ?
• Avant l’âge de 6 mois
• Dès que diagnostique incertain
• Cryptorchidie associé à une anomalie pénienne -Trouble de la différentiation sexuelle à éliminer
Chirurgie: VERS L’ÂGE DE 9 à 12 mois Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication <2%
Prépuce: quand s’inquiéter ?
Ça fera pas mal du
tout…
Enjeux du prépuce: définitions
• Phimosis physiologique:
- 80% + de résolution à l’âge de 5 ans
- 1,5% des garçon à 17 ans ont un phimosis persistant
Enjeux du prépuce: définitions
• Adhérences: fusion du prépuce au gland par de fine membranes
Enjeux du prépuce: définitions
• Smegma: Desquamation de l’épithélium du gland –pâte blanche stérile!
Enjeux du prépuce: définitions
• Miction préputiale: Gonflement du prépuce lors de miction
-Pas de hyperpression en amont
Enjeux du prépuce: définitions
• Phimosis pathologique: cicatriciel secondaire à infection ou traumatisme local
Enjeux du prépuce: définitions
• Paraphimosis: Impossibilité de recalotter le gland suite à rétraction (souvent forcée)
-Prépuce serré sous le gland cause congestion vasculaire
-Urgence chirurgicale
Enjeux du prépuce: définitions
• Balanite: Inflammation aigue de la surface muqueuse du prépuce
-4% des enfants, associé à mauvaise hygiène
-Habituellement isolée
-N’influence pas la survenue du phimosis pathologique
Phimosis Vs. Adhérences
• La différence se fait à l’examen physique:
Phimosis = le prépuce serré empêche le décalottement
Adhérences = le prépuce est souple, le méat est bien visible
Lyse adhérence
La majorité vont se résoudre spontanément
• Indications de faire une lyse d’adhérences:
-IU récidivante, uropathie, balanite récidivante
-Âge > 6-8ans et forte pression parentale
• Procédure:
-Sous pommade de EMLA
-En clinique
-Doit être “entretenu”
Avantages potentiels de la circoncision
• Diminution des infections urinaires Mais: incidence IU 1% donc NNT 100 Avantage plus marqué pour patients avec uropathie (PBS, valves uréthrales, etc)
• Diminution du risque de transmission du VIH Mais: études africaines qui ne s’appliquent prob. pas en Amérique
• Diminution du risque de cancer Mais: NNT >300 000 (!)
Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.
Alternative à la circoncision
Exemple de la ballerine
• Crème de stéroïdes 0,1%
• TID x 2 mois !
Application locale après avoir placé le prépuce sous tension
• 80 à 90 % de succès
Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr. 2005;12(9):1424-32.
Phimosis: quand référer ?
• Suite à un épisode de paraphimosis
• Évidence de phimosis pathologique (cicatrice)
• Douleur à l’érection chez les ados
• Balanites ou infections urinaires à répétition
• Uropathie
• Dans les premières semaines de vie si désir de circoncision pour raisons personnelles
Phimosis : prise en charge
• Physiologique:
-Avant 6 ans = patience !
-Après 6 – 8 ans = traitement médical
-Considérer circoncision si uropathie ou infection à répétition ?
-Si choix personnel: Circoncision sous A.L . avant âge de 3 mois
• Pathologique:
-Tx médical peut être considéré, mais échec plus probable
-Circoncision: Ambulatoire sous AG, aprox 1h, taux complication 4%
1er Congrès Annuel
Disciplines Chirurgicales en Pédiatrie
pour les médecins de première ligne
17 mai 2019 [email protected]
Références
• 1. Breaud J, Guys JM. [Phimosis: medical treatment or circumcision?]. Arch Pediatr. 2005;12(9):1424-32.
• 2. Chalmers DJ, Vemulakonda VM. Pediatric Urology for the General Surgeon. Surg Clin North Am. 2016;96(3):545-65.
• 3. Kelly KB, Ponsky TA. Pediatric abdominal wall defects. Surg Clin North Am. 2013;93(5):1255-67.
• 4. Merriman LS, Herrel L, Kirsch AJ. Inguinal and genital anomalies. Pediatr Clin North Am. 2012;59(4):769-81.
• 5. https://choisiravecsoin.org/chirurgie-pediatrique/
