AMORETTI 2014 PLONGEE OK.ppt [Mode de …amdts.free.fr/pps/2014/aspect_cardio_plongee.pdf ·...

Aspects cardio vasculaires de la plongée sous-marine

Docteur Richard Amoretti - Docteur Benoît Brouant

AMDTS AMDTS

Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins

fondée en 1948 - fondatrice CMASFédération délégataire Jeunesse et Sports

Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins

fondée en 1948 - fondatrice CMASFédération délégataire Jeunesse et Sports

AMDTS AMDTS

Certificat médical type proposé avec liste des contre-indications

Certificat spécifique (arrêté du 28 avril 2004)

AMDTS AMDTS

Contre-indications définitives Contre-indications temporairesCardiopathies congénitales Hypertension artérielle non contrôléeInsuffisance cardiaque symptomatique Coronaropathies : à évaluer (*)Cardiomyopathie obstructive PéricarditePathologie avec risque de syncope Traitement par bêtabloquants par voie locale ou

Cardiologie Tachycardie paroxystique ou générale, traitement par antiarythmique :BAV II ou complet non appareillés à évaluer (*)

Shunt D-G découvert après accident dedécompression à symptomatologie cérébrale oucochléo-vestibulaire : à évaluer (*)

AMDTS AMDTS

AMDTS AMDTS

Niveau 4Encadrant

Guide de palanquée

Médecinfédéral

+ secourisme

Niveau 3Autonome

Niveau 2autonome à 20 mencadré à 40 m

InitiateurEnseignant

MoniteurNiveau 5Directeur de plongée

Niveau 1encadré à 20 m

AMDTS AMDTS

Immersion du visage• Sensibles à la variation de température (effets atténué avec le

temps)• Effets moins marqués si :- protection par masque - respiration

(tuba, scaphandre) - avec l'âge (sauf entraînement)AMDTS AMDTS

Respiration en plongée

- Hyperpression vasculaire thoracique- Effet irritatif air froid et sec- Effet irritatif PpO2

Sub-œdème pulmonaireRisque OAP d'immersion !

AMDTS AMDTS

Les Barotraumatismes

Equilibration douce et régulière à la descente Manœuvre de Valsalva

Risque de saignement sous traitement anti-thrombotique ou anti-coagulant

AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm

AMDTS AMDTS

Accident De Désaturation (ADD)

Pendant la plongée :dissolution progressive des gaz sous pression= phase de saturation

Pendant la remontée et après la plongée :dégazage progressif avec micro-bulles(detectables au Doppler)= phase de désaturation

AMDTS AMDTS

L’ O2 des bulles pourra être consomméLe N2 doit être éliminé sous forme gazeuseSi la décompression est mal contrôlée :

Dégazage anarchique avec formationde bulles macroscopiques - Bulles tissulaires accidents bénins- Bulles vasculaires accidents graves

Accident De Désaturation (ADD)

AMDTS AMDTS

Compressionmédullairepar bulles veineuses

Embolies gazeusescérébrale ou auriculaire

par bulles artérielles

ou embolie paradoxale (SHUNT)

Accident De Désaturation (ADD)

AMDTS AMDTS

Réversible si traitement précoce :

Oxygénothérapie hyperbare

Traitements des ADD

AMDTS AMDTS

Circonstances favorisantes des ADD- plongées profondes, répétitives

- non respect des procédures de décompression (paliers, vitesse de remontée)

- efforts pendant ou après la plongée

- fatigue, mauvaise condition physique, âge...

- changement de Pression : altitude (avion), apnée

AMDTS AMDTS

Facteurs favorisants des ADD

Shunt D - G :

- shunts pulmonaires, cicatrices thoraciques

- cardiopathies congénitales, FOP

AMDTS AMDTS

Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD

AMDTS AMDTS

20 à 30 % de la populationPas de détection systématique

(y compris chez les plongeurs militaires ou professionnels)Risque ADD 1,9/10 000 - 4,7/10 000 (Bove)

Consignes de prudence si découverte fortuitehttp://medicale.ffessm.fr/shunt.htm

Pas d’indication de fermeture transcutanée pour la HAS en prévention primaire ou secondaire

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fop.pdf

Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD

AMDTS AMDTS

http://medicale.ffessm.fr/betabloquant.htm

http://medicale.ffessm.fr/coronaropathie.html

Arch Cardiovasc Dis. 2009102 (special issue) : A93-A94.AMDTS

AMDTS

Zippes & al. Task force 7 : Arrhythmias. 36th Bethesda conference, Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol, 2005, vol 45 (8) : 1354-1363.

Pellicia A & al. European Society of Cardiology study group of Sports cardiology : Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. Eur Heart J, 2005, 26 (14) : 1422-1445.AMDTS

AMDTS

Troubles du rythme et plongée

Situations compatibles :- TdR non soutenues,- TdR traités radicalement (TJP, flutter),- TdC fonctionels (BAV 1, Mobitz 1),-BBD, BBG isolé.

Délai de 6 moisEn l’absence de cardiopathie

AMDTS AMDTS

CI définitives :

- TV soutenues, FV - Porteurs DAI- TJP non traitées radicalement- TdC lésionels non appareillés

Avec ou sans cardiopathie

Troubles du rythme et plongée

AMDTS AMDTS

ACFA chronique :

- mauvaise adaptation à l’effort- évolution vers BACFA, IC...

AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm

Problèmes particuliers :Troubles du rythme et plongée

AMDTS AMDTS

Pace-Maker :- Bonne tolérance circuits électroniques à la Pression

- Déformation des boitiers audelà de 4 bars (30 m).

- élévation de seuil par modificationde l’impédance thoracique ?

Lafay V, Trigano JA, Gardette B, Micoli C, Carré F. Effects of hyperbaricexposure on cardiac pacemakers. Br J Sports Med 2008, 42 : 212-216.

http://www.clubcardiosport.com/documentation/02-cardiopathie/lafay/player.html

Troubles du rythme et plongée

AMDTS AMDTS

• Inter-action entre médicaments et environnement

• Effets de l’hyperbarie • Effets de la température• Effets de l’effort physique• Effets de l’azote, du dioxyde de carbone

et de l’oxygène respirés pour la plongée bouteille

• Effets du stress qui peut altérer la pharmacodynamie parfois en auto-médication…

Problème

AMDTS AMDTS

• Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre-indication

• En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale Régionale, puis en appel à la Commission Nationale

MISE A JOUR 02/2007

Règlementation FFESSM

AMDTS AMDTS

Médicaments courrants

• Antalgiques • Tranquillisants • Autres traitements

à visée neurologique• Décongestionnants et

anti-histaminiques• Traitement gastro-protecteur• Anti-nauséeux • Corticoïdes• Antibiotiques

AMDTS AMDTS

• Pas d’inter-action dangereuse en plongée

• Risque hémorragique rare et habituellement mineur avec l’Aspirine (conjonctive, ORL et estomac)

• Attention aux abus d’utilisation pour les maux de tête pour combattre les effets du dioxyde de carbone

Antalgiques

AMDTS AMDTS

• Diminution de la vigilance et des réflexes

• Potentialisation des effets avec l’azote

• Traitement fortement déconseillé pendant la période de plongée, en particulier à partir de 20 mètres de profondeur

• D’autant que la plongée elle-même a un effet « sédatif » et apaisant

Tranquilisants

AMDTS AMDTS

Somnifères : contre-indiqués car risque de somnolence

Neuroleptiques : contre-indiquéscar risque de somnolence, d’hypothermie, d’hypotension, de troubles du rythme

Anti-dépresseurs : risque de troubles du rythme, de troubles de la vision

Amphétamines : risque de troubles du comportement et d’attaque de panique

Autres traitements à visée neurologiques AMDTS AMDTS

• Utiliser des décongestionnants sans anti-histaminiques• Risque de diminution de la vigilance et des réflexes• Potentialisation avec l’azote respiré• Pas de problème avec

les vaso-constricteurs locaux, l’augmentation de la FC et de la TA restant modérés sauf exception

• Attention au risque d’effet rebond si prise en excès

• Attention rhinite atrophique en utilisation chronique

Décongestionnants et anti-histaminiquesAMDTS AMDTS

• Anti-acides type Maalox : pas de problèmes(risque mineur de diarrhée en cas de surdosage)

Anti-H2 : pas de problème

Traitement gastro-protecteur

AMDTS AMDTS

• Contre indications pour ceux qui contiennent des anti-histaminiques

• Scopolamine : mydriase, désorientation surtout chez les enfants et les adultes de petit poids;

Faire un essai de port de

Patch plusieurs jours avant la

période deplongée

Anti-nauséeux

AMDTS AMDTS

• Souvent utilisés en prévention ou traitement des réactions allergiques

• Pas de problème en plongée pour des cures courtes

• Risque rare d’augmentation de la toxicité de l’oxygène hyperbare en plongée profonde

Corticoïdes

AMDTS AMDTS

• Pas de problème avec la Pénicilline

• Réaction cutanée solaire connue avec les Tétracyclines

• Risque de diarrhée et de nausées• Rappel : éviter la plongée en

période infectieuse, surtout virale• Si plongée : attendre environ 6 heures

après la première prise l’absence de réaction allergique

Antibiotiques

AMDTS AMDTS

• Insuline : risque d’hypoglycémie sévère

• Lévothyrox : risque detachycardie et de troubles du rythme

• Sulfamides hypoglycémiants : CI à la plongée

Traitement endocrinien

AMDTS AMDTS

- Inhibiteurs calciques - - Béta-bloquants - I.E.C. et AAII - - Diurétiques - Anti-arythmiques - Autres traitements

Médicaments cardio-vasculaires

AMDTS AMDTS

• Risque : accentuation de l’hypotension orthostatique avec risque de malaise voire de syncope

• Contre-indication : hypotension orthostatique iatrogène connue

• Eviter : molécules bradycardisantes type Vérapamil

• Adapter la dose du médicament avant d’autoriser la plongée

Inhibiteurs calciques

AMDTS AMDTS

• Gêne modérée pour les efforts physiques, variable d’un sujet à l’autre

• Aggravation possible d’un Raynaud si plongée en eau froide

• Contre-indication si asthme associé• Risque mineur de bradycardie

en plongée• Interdit par la FFESSM avec des nuances…

Béta-bloquants

AMDTS AMDTS

• Avis du groupe de travail de la FFESSM (5)

• Certificat possible si :– Pas de cardiopathie sous-jacente incompatible– Pas de signes objectifs ou subjectifs

d’intolérance respiratoire– Test d’effort sous traitement montrant la

conservation d’une capacité physique normale pour l’âge

Béta-bloquants

AMDTS AMDTS

• Pas d’interaction avec l’effort physique

• Pas de contre indication avec la plongée

• Exception : toux sèche iatrogène pouvant nécessiter un changement de traitement avant d’autoriser la plongée

I.E.C. et A.A.II

AMDTS AMDTS

• Risque de diurèse impérieuse, à évaluer avant la plongée, surtout en eau froide

• Vérifier l’absence d’hypokaliémie, qui a un retentissement musculaire et cardiaque avec risque de trouble du rythme

• Aggravation de l’hypovolémie

• Globalement : traitement à éviter en plongée

Diurétiques

AMDTS AMDTS

• Béta-bloquants : cf.

• Amiodarone : risque de coup de soleil; plus rarement troubles visuels

• Flécaïnide et équivalents : pas d’effets recensés.

• Globalement contre indication à la plongée si trouble du rythme pathologique lié à une cardiopathie (CI par FFESSM)

Anti-arythmiques

AMDTS AMDTS

• Anticoagulants :risque hémorragique en particulier lors de baro-traumatismes, mais pas de CI formelle

• Anti-angineux :contre-indiqués du fait de la maladie causale et du risque d’aggravation de l’hypotension orthostatique

Autres traitements à visée cardio-vasculairesAMDTS AMDTS

Auto-médication

20% de la mortalité liée à l’auto-médication sur une enquête à Los Angeles (3)

Nicotine : augmentation de la TA, de FC; risque de spasme coronaire, de broncho-spasme

Alcool : potentialisation des effets, en particulier neurologiques; hypothermie

Cannabis : désorientation, euphorie

Cocaïne : infarctus du myocarde et troubles du rythme

Héroïne et dérivés morphiniques : troubles respiratoires

AMDTS AMDTS

Enquête française (4)

•106 plongeurs interrogés de façon anonyme :•15% prennent un traitement au long cours•60% prennent un traitement ponctuel dont seulement 37% sur prescription•Antalgiques, corticoïdes, anti-nauséeux•Dopage « fréquent» à l’Aspirine et aux Corticoïdes

Auto-médication

AMDTS AMDTS

• Chaque cas doit être étudié en fonction du contexte pathologique de la prise de médicament

• Sans oublier l’impact psychologique favorable de la plongée• Pas de contre-indication « rigide » et systématique

• Tenir compte de l’expérience du plongeur et de son désir de performance• Combattre l’auto-médication et les médicaments non indispensables

• Il persiste beaucoup de « zones d’ombre » dans notre connaissance des effets des médicaments

Conclusion

AMDTS AMDTS

Bibliographie

1 - BOVE F. diving medicine. Scubamed.com 2007

2 - PACE T. medication, recreational drugs en diving. Malta Medical Journal. 17. March 2005

3 - CAMPBELL E. psychological issues in diving. Alert. Diver. 3:57-63. 2001

4 – FRAISSE T. évaluation de la pratique de l’automédication chez les plongeurs en scaphandre autonome. Thérapie. 60:409-412. 2005

5 – BROUANT B, LAFAY V. conditions de non contre‐indication à la plongée sous‐marine de loisir pour les sujets prenant un traitement béta‐bloquants : recommandations pour la FFESSM. 

AMDTS AMDTS