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Renforcement des compétences parentales
Troubles externalisés DianePurper-Ouakil
MédecinePsychologiquedel’Enfantetdel’Adolescent(MPEA1)CHUMontpellier
Placedesfamilles/soinpsychiatrique
Unchangementdeparadigmedesoins
UneévoluGondespraGques
EvoluGondel’offredesoins
InformaGonsetformaGonsparents
Desfamillesplusinformées
Médias
AssociaGonsdefamilles
UneplaceplusacGve
DécisionthérapeuGque
ParGcipaGonthérapeuGque
InformaGon/prisededécisionthérapeuGque
PsychoéducaGon
Programmesspécifiquespour
aidants
Parentsco-thérapeutes
Traitementsciblantle
foncGonnementfamilial
TraitementsdesGnésauxparents
Modalitésd’entre-aide,associaGons
Différentstypesd'ouGlsMesuresàfaibleeffetdirectmaisàfortediffusion• Supportsd’informaGon• Journéesd’informaGon
Programmeshautementspécifiques• BesoinsdeformaGonimportants,faiblediffusion• InvesGssementparentalimportant
Indications des PEHP
Famillesvulnérables
Troublesexternalisésdel'enfant
Troublesinternalisésdel'enfant
Maladieschroniques
TroublesdesapprenGssages?
• Impulsivité • Agitation/Hyperactivité (Lüthi Faivre et al., 2005) • Désobéissance • Agressivité (Roskam et al., 2007) • Opposition • Provocation • Crises de colère (Campbell, 1995)
Comportements externalisés
Répertoirecomportementalhumain
S’exprimed’aborddemanièreinstrumentale.Ex:je\elesobjets
AparGrde8-12mois(e.g.,Alinketal.,2006;Lorber,DelVecchio,&Slep,2015)
Picdansla2ndeannée
+observéechezlesgarçons
DiminuGondel’agressionphysique/autrescompétences(communicaGon,capacitésmotrices…)(Tremblay,2000).
Comportements agressifs DEVELOPMENT AND SOCIALIZATION OF PHYSICAL AGGRESSION IN VERY YOUNG BOYS (Dayton & Malone, 2017)
Entre18et30mois-conflitentrecapacitésendéveloppementetlimitesposéesparl’adulte
DiminuGonsouventvers5ans
Colère-chezleJE:réacGonnormaleàunefrustraGon
Répertoired'auto-régulaGonlimitéchezleJE/enfoncGondescaractérisGquesindivduelles–approche/retrait
Parents=premieragentderégulaGon(ex.contenance,validaGonetverbalisaGondesémoGons)
Opposition/Colères
Naissance 2 ans 3ans 4ans 5ans 6ans
Diminution progressive avec l’âge :
Opposition, Hostilité, Agressivité, Impulsivité, Agitation motrice
désorganisée
> 80%
5-10%
♂ > ♀
Amélioration progressive avec l’âge :
Régulation attention / émotions Contrôle impulsions Développement communication verbale → résolution des conflits et expression des besoins
Evolution des comportements difficiles chez l'enfant < 6 ans
Les difficultés de comportements deviennent des troubles du comportement externalisés…
Si…
Perdurent / Dépassent ajustement transitoire à un
stress ou changement
Retentissement ≠ environnements (maison, école…)
Entravent socialisation,
apprentissages…
Intensité +++
TP
Perdurentsouventjusqu’àlapériodescolaire+adolescence50%desenfantsavectroublesducomportementsEXT.àl’âgede3à4ansrisquentd’enavoirencoreàl’adolescence(Campbell,1995;Tremblayetal,2000)
Troubles externalisés chez l'enfant < 6 ans
• Trouble Déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH)
• Trouble Oppositionnel avec Provocation (TOP) • Trouble des Conduites (TC)
• Trouble disruptif avec dysrégulation émotionnelle (TDDE)
Difficultés retrouvées dans les critères diagnostiques de plusieurs troubles (DSM-5)
Difficultés également souvent associées à plusieurs autres troubles
• Troubles internalisés : Anxiété de séparation, peurs excessives, retrait relationnel (Thomas et al., 2001)
• Troubles des apprentissages (Campbell, 1995; Reinke et al., 2008)
• Troubles du développement du langage (Van Daal et al., 2007)
• Trouble du développement intellectuel (Burt et al. 2004; McGee et al. 1991)
• Troubles du Spectre de l’Autisme (Roberts et al., 2010)
Trou
bles
du
neur
odév
elop
pem
ent
Trouble déficit d’attention /hyperactivité (TDAH)
Troubles de la communication
Langage oral, sons/parole, fluidité du langage,
communication sociale
Troubles moteursTroubles développementaux
de la coordination, tics, mouvements stéréotypés
Troubles spécifiques des apprentissages
Lecture, expression écrite, sens des nombres/
raisonnement mathématique
Troubles du développement intellectuel
Difficultés particulièrement présentes en consultation spécialisée Etude : Keenan et al. (2000)
Entre 31,6% et 72,2% des enfants d’âge pré-scolaire orientés vers une consultation spécialisée présentent des troubles du comportement EXT.
0 à 8 %
De 31,6 à 72,2 %
Attitudes éducatives dysfonctionnelles :
(punitives, contrôlantes), absence de disponibilité
parentale
Violence familiale, discorde parentale, évènements de vie
négatifs, stress, précarité socio-
économique, manque de soutien…;
Sexe, tempérament, fonctionnement cognitif, réactivité psychophysiologique,
vulnérabilité biologique…
Qualité relation parent(s)-enfant
(Greenberg, 1993)
Si plusieurs facteurs de risque simultanés è sévérité et persistance des symptômes externalisés (Mathiesen et al., 2000; Greenberg et al., 1993; Greenberg et al., 2001)
Styles éducatifs à risque
• Réponses imprévisibles, incohérentes, variables • Renforcement positif
• Attention négative • Céder / éviter crise
• Attitudes coercitives • Renforcées par succès partiel
Devant comportement indésirable
• Moins d’attention positive (félicitations) • Moins de disponibilité/interactions positives • Ressentiment, évitement relationnel • Dénigrement, généralisation du comportement négatif
Devant comportement adapté
Principe général FacteursdeprotecGon:Contrôleinterne,auto-déterminaGon,foncGon
réflexive/empathie,facteursderégulaGonsociale(formaGon,projets,pairs.),compétences
physiques,cogniGves
FacteursderisquemodifiablesFacteursdemainGen
Programmes parentaux
Modifierlaréponseparentalepourchangerlecomportementdel’enfant.
Aiderlesparentsàtransme\redesmessagesclairsàl’enfant.
S’appuyersur• LerenforcementposiGfdescomportementssouhaitables• Lenonrenforcementdescomportementsindésirables
Renforcerlesparentsdansleurprogrès
Programmesd’entraînementauxhabiletésparentales(PEHP)• ThérapiecogniGvo-comportementale• Théoriedel’apprenGssagesocial• Théoriedel’a\achement
Séancesstructurées
Nombre,contenu
Stagesintensifs
ObjecGfsspécifiques
Transmissiondetechniques
ModificaGondesinteracGons,↘comportementsindésirables,↖prosociaux
Renforcementdesprogrès
Dynamiquedegroupe
Sessionsderenforcementàdistance
Manuels,formaGons
Soignants,Parents-experts
FormaGonsendéveloppement
Efficacitéévaluée
Méthodeexpérimentale
Mesuredesprogrès
Notion de contingence
Antécédent Comportement Conséquence
ContexteInstrucGonsModeling
Renforcement
Conséquences
RenforcementsposiGfs• Evènementsquiaugmententlafréquenceducomportementquilesprécède• renforcementsprimaires:aliments • renforcementssecondaires(appris/condiGonnés):félicitaGonscouplésàungested’appréciaGon
• renforcementsgénéralisés(jetons,argent)peuventêtreéchangés
RenforcementsnégaGfs• LadispariCondurenforcementnéga0f(conséquencesaversivesd’uncomportement)augmentelafréquenceducomportementprécédent
Un renforcement efficace
1)ConGngent(spécifique):renforcementdélivrépourl’objecGfciblemaispasendehorsdel’objecGfcible
2)Immediat:surtoutaudébut
3)SystémaGque:àchaquefoisquelecomportementapparait
3)ConGnu:maintenujusqu’àstabilisaGondelacompétence
4)Qualitéettypederenforcateur:adaptéàl’âge,auxgoutsdel’enfant
Quelsrésultats?
BénéficesindirectsAmélioraGondu
foncGonnementfamilial
AmélioraGondelasantémentaleparentale
FoncGonnementsocial,professionnel
Bénéficesdirects
Symptômes,foncGonnement,esGmede
soi
PrévenGondecomplicaGons/derechutes/desescaladescoerciGves
EffecGvitéthérapeuGque
Lesmesuresproduisentunchangementetcelui-ciproduitunedifférenceenentermesdefoncGonnementdanslaviequoGdienne
Leseffetssontconfirmésdanslecontextecliniquehabituel
• PaGentsnonsélecGonnés• Comorbidités• Contextespsycho-sociauxvariés
EvaluaGondesProgrammesparentaux(FGP)
RéducGonopposiGon,troublesducomportementEffetspossiblessurtroublesinternalisés
AmélioraGonfoncGonnementfamilialSenGmentdecompétenceparentaleEtatpsychologiqueparentalDiminuGondespraGquescoerciGves
Zwietal.2011
EvaluaGonparGersconcordanteAmélioraGonétatpsychologiqueparentAugmentaGondescompétencesparentalesDiminuGondespraGquescoerciGvesRapportcout/efficacitéposiGf
Mesureproximale Mesureprobablementaveugle
Modérateurs de la réponse • CaractérisGquesdel’enfant
• Age• Sévérité• Comorbidité• DysfoncGonnementscolaire(socialetacadémique)
• CaractérisGquesdelafamille• Psychopathologieparentale• Stressparentalélevé• EducaGoncoerciGve
• Facteurscontextuels• Précarité• Adversitépsychosociale
ProgrammesdePMT(exemples)
• ComportementsopposiGonnels• EnfantsavecTDA/Hetoppositon
ProgrammedeBarkley(Barkley,1997)
• Troublesducomportement
PMTdeKazdin(2005)
• TDAH
ProgrammemulG-propulsions(HôpitalRivièredesPrairies,2011)
• Troublesducomportement,modulesspécifiquesàl’âge
Incredibleyears(Webster-Stra\on,2003)
• DéveloppementrelaGonsd’a\achement,communicaGon• Présencedel’enfant
Parent-ChildinteracGontherapy(Herschell2002)
• Plusieursdegrés:enfantsdepopulaGongénéraleouenfantsenmilieuspécialisé
PosiGveParenGngProgram(3P)(Sanders2003)
ProgrammedeBarkley
Etape5:Timeoutetautresméthodesdediscipline
Etape4:Systèmedepoints/jetons
Etape3:Renforcerl’obéissance,lejeuindépendant
Etape2:Exercerl’a\enGonposiGve
Etape1:Pourquoilesenfantss’opposent
ProgrammedeBarkley
Etape10:Révision
Etape9:AnGcipersituaGons-problèmes(II)
Etape8:GesGonducomportementscolaire
Etape7:AnGcipersituaGons-problèmes(I)
Etape6:ExtensionduTimeOut
h\ps://youtu.be/t5KSMOJj1Lo
PMT à focus émotionnel
ProgrammeFaceRésistancenon-violente
IncredibleYears
Repérage/traitementTDAHparental/ExpressionémoGonnelleélevée
Renforcement de l’empathie
• StratégiespuniGvessanseffet/délétères• RenforcementposiGfdescomportementsprosociaux• ReconnaissanceémoGonnelle(pourcertains)• Biofeedback/réacGvitécardiaque?
PARENTS d’enfants 0 - 12 ans
ENSEIGNANTS
ENFANTS 3 - 8 ans
« Les enfants apprennent au moins autant de leur parent en les regardant, qu’en les écoutant. »"
Programme créé par Carolyn Webster-Stratton ü Professeur émérite à l'Université de Washington, USA ü Docteur en Psychologie, psychologue clinicienne et infirmière
pédiatrique diplômée de l’Université de Yale ü Directrice de la Parenting Clinic de l’Université de Washington,
Seattle ü Auteur de nombreuses études d’efficacité du programme IY,
notamment pour enfants avec TOP, TC et TDAH
OBJECTIFS DU PROGRAMME IY
• A COURT / MOYEN TERME Prévention/Traitement des troubles externalisés de l’enfant.
• A LONG TERME
Prévenir le troubles des conduites dans des populations à haut risque. Réduire le développement de symptômes dépressifs, déscolarisation,
violence, abus de drogue et délinquance.
GROUPE PARENTS
GROUPE ENSEIGNANTS
GROUPE ENFANTS
EFFETS COURT TERME
EFFETS LONG TERME
OBJECTIFS
Facteurs de risque
Facteurs de protection
Déscolarisation Amélioration compétences Académiques / Sociales / Régulation émotionnelle
Amélioration Interactions Parent(s)-enfant + Attitudes parentales
Amélioration Relations Enseignants-Parent(s)-Enfant
Réussite scolaire
Troubles des conduites + Actes délinquance
Consommations drogue + alcool
Programmes utilisés dans + de 24 pays
Programme Parent de Bébés
0 – 12 mois
Programme Parents d’enfants scolaires
6 - 12 ans
Programme Parent d’enfants 1-3 ans
Programme Parents d’enfants
Préscolaires 3 - 6 ans
PROGRAMME POUR PARENTS D’ENFANTS DE 3 - 6 ANS DEVELOPPER LA SENSIBILITE PARENTALE
14 à 20 séances OBJECTIFS :
Apprendre à… - mieux connaître les étapes développementales de son enfant - l’encourager et le féliciter - mettre en place des emplois du temps stables et prévisibles - l’aider à réguler ses émotions, résoudre des problèmes - instaurer les règles et des limites claires - l’aider à reconnaitre, nommer, et réguler ses propres émotions - s’assurer de la sécurité de son lieu de vie
COMPORTEMENT
Féliciter
Fixer des règles + limites
claires et adaptées
Donner des ordres efficaces
Encourager
Aider à la Résolution
de problème
Récompenser
Jouer et/ou passer du
temps avec son enfant
COGNITIONS
Aider le parent à
diminuer ses pensées
négatives Avoir des attentes
normales p/r aux stades de
développement de son enfant
Mieux comprendre la
signification des comportements
problèmes
Prêter attention aux
comportements positifs
Emotions
Nommer et valider les
émotions de son enfant
Verbaliser ses propres
émotions
S’entourer de personnes
ressources (le parent)
Prévoir activités
plaisantes et reposantes pour soi (le parent)
Concept fondamental : The parenting
pyramid
MODALITES DU GROUPE IY
• Sur prescription du pédopsychiatre ou du psychologue • 10 à 14 parents par session • Séances de 2 heures par semaine en soirée ou entre midi et 14h • Famille élargie conviée (beaux-parents, grands-parents…) • Garde assurée pour les enfants simultanément • Boissons et nourriture offertes pour la convivialité
METHODES
• Fiche objectifs • Visionnage de vidéos • Jeux de rôle • Discussions
• Tâches à faire à la maison entre 2 séances • Réseau de soutien « Buddy call »
Vidéo h\ps://www.youtube.com/watch?v=5KZRqMcrl_k&t=326sh\ps://youtu.be/5KZRqMcrl_k
• Inversiondelahiérarchiefamiliale• Leparentdeviententravédanslasalibertédedécideretdanssalibertéd’acGon
• OpposiGondirecteoumenaces• Symptômesplusdiscretsenmilieunon-familier
Les Troubles disruptifs intrafamiliaux
Enfants tyrans parents souffrants, Aubier 2004
h\p://www.francetvinfo.fr/societe/educaGon/quand-les-enfants-tyrannisent-leurs-parents_1400883.html
ContrôleAcGfParental(CAP)
Principes• Lorsquelesparolesnesontplusefficaces:laforcedel’inerGe• SorGrdel'escaladedelaviolence/soumission• RedéfiniGondel’autoritéparlaprésenceparentale• Lu\econtrel’isolementfamilial• ModificaGonducomportementparental
ContrôleAcGfParental(CAP)
BIBLIOGRAPHIE Keenan K, Wakschlag LS (2000): More than the terrible twos: the nature and severity of disruptive behavior problems in clinic-referred preschool children. J Abnorm Child Psychol; 28: 33–46. World Health Organization. (2010). Violence prevention: the evidence. Geneva, Switzerland: WHO Egger HL., Angold A. Common emotional and behavioral disorders in preschool children: presentation, nosology, and epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry. Volume 47:3/4 (2006), Pages 313–337. Furlong, M., McGilloway, S., Bywater, T., Hutchings, J., Smith, S. M., & Donnelly, M. (2012). Behavioural and cognitive–behavioural group-based parenting programmes for early onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, 2. Art. No.: CD008225. DOI: 10.1002/14651858.CD008225.pub2 Fergusson DM, Horwood J, Ridder EM. Show me the child at seven, the consequences of conduct problems in childhood for psychosocial functioning in adulthood. J Child Psychol Psychiatry, 2005; 46(8): 837-49). Ouvrage : The Incredible Years: A Trouble-Shooting Guide for Parents of Children Aged 3-8 (Webster-Stratton, 2006). Sites Internet : http://www.incredibleyears.com/