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LES ENTORSES AIGUËS DU LISFRANC
J. RODINEAU
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Entorse du Lisfranc Leur gravité: variable // intensité du traumatismeLeurs 3 caractéristiques: - la rareté avec une incidence de 1/55.000 * - la sous-estimation de leur fréquence
// les difficultés diagnostiques→ sur les Rx initiales 24% sont ignorées **
- la prédominance des atteintes latérales* Hatem SF Radiol Clinics North America 2008 ** Haapamaki V et al Foot & Ankle Intern. 2004
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Rappel anatomique
Articulations tarso-métatariennes Système de jonction Arre ~ Avt - piedComplexe : 1. polyarticulaire
2. système ligamentaire > tendineuxSiège de n.. traumatismes et séquelles très mal connus et souvent méconnus conséquences redoutables // sportifs
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Rappel anatomique
3 articulations tarso-métatarsatiennes /3 colonnes :- médiale : entre C1 et M1- moyenne : entre C2, C3 et M2, M3 - latérale : entre cuboïde et M4, M5 2 entités “fonctionnelles” * : - la colonne médiale : M1, C1
+ os naviculaire, AR-pied - la palette latérale ou spatule (les 4 M latéraux)
* Quenu E, Kuss G Rev Chir 1909
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Rappel anatomique
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Rappel anatomique
Des ligaments très nombreux : - interosseux :dont ligament de Lisfranc - ligaments plantaires : au nombre de 7 - ligaments dorsaux : au nombre de 7
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CubC1
M1
C2
M2
C3
M3
Os naviculaire
M4 M5
LCuM
i
LCuM
L
IC IC IC
IM IM IM
Ligaments interosseux : Lisfranc, ligament cunéo-métatarsien intermédiaire (LCuMi), ligament cunéo-métatarsien latéral (LCuML), + ligaments inter-cunéiformes (IC), inter-métatarsiens (IM)
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CubC1
M1
C2
M2
C3
M3
Os naviculaire
M4 M5
LC1-M1
C3-M
3
Représentation schématiques des sept ligaments plantaires
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CubC1
M1
C2
M2
C3
M3
Os naviculaire
M4 M5
C2-M
2
LM4-C
ubLC1-M1
Représentation schématique des sept ligaments dorsaux
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Entorses du LisfrancTraumatismes à basse ou haute énergie
(attention aux lésions associées) - torsion ou inversion (latérales) - traumatismes directs / écrasement - flexion plantaire avec contrainte axiale (médiales)
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Lésions du LisfrancTraumatisme d’intensité variable,
isolé ou contexte de polytraumatismeGros pied douloureux,
non étiqueté par Rx standard→ suspecter une atteinte du Lisfrancet explorer par imagerie :- cliché de face en charge- TDM // lésions
Absence de diagnostic → risque (+++)
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Entorse du LisfrancUn traumatisme « bénin » AMDTS AMDTS
5 mois plus tard
Entorse du Lisfranc
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Entorse du LisfrancLe cliché utile AMDTS
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Évolution : pied convexe abductus
Entorse du Lisfranc
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Cause majoritaire : les traumatismes : - fractures-luxations TMT (dorsales à 98%) - entorses des articulations TMT (rares)
de gravité variable // intensité du traumatisme une caractéristique : leur méconnaissance
Les traumatismes du Lisfranc
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Entorse du LisfrancEvaluation clinique :
- mécanismes traumatiques - motifs de consultation :
. douleur et gêne fonctionnelle
. gonflement : localisé > diffus- examen physique :
connotation articulaire (mobilité, laxité, force)
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Mécanismes lésionnelsTraumatismes à basse ou haute énergie
(attention aux lésions associées) - traumatismes directs / écrasement- torsion - flexion plantaire avec contrainte axiale
(médiale)
Entorse du Lisfranc
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Mécanismes lésionnelsLe pied dans l’étrier :classique «fracture du cavalier»
Traumatimes du Lisfranc
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Mécanismes lésionnelsAutres circonstances:
- avant-pied coincé (dans une échelle) : AT, VQ, - pied sur la pédale de frein : AVP - réception / pointe du pied (compression axiale)
Traumatimes du Lisfranc
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Des mécanismes très variés (Delagoutte, Bonnel):- flexion plantaire et flexion dorsale pures - abduction ( supination – fp – pronation – fd) - adduction ( supination – fp – pronation) - supination et pronation pures
Traumatimes du Lisfranc
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La prise en charge immédiate: - traitement conservateur?- traitement chirurgical:
réduction et fixation - être anatomique (ciel ouvert)- être solide et précis (vissage ou plaques)
Entorse du Lisfranc
Collection Thierry Judet
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Sportive de 49 ansChute de cheval
gros pied post traumatique immédiat
Entorse du Lisfranc équivalent
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Collection Thierry Judet
Entorse du Lisfranc équivalent
Le traitement initialAMDTS AMDTS
Examen physique1. l’inspection et la palpation 2. la mobilisation du médio-pied
après immobilisation de l’arrière-piedet les réponses en termes d’anomalie : douleurs, raideur, laxité,… - en pronation et supination - en abduction et adduction - en flexion plantaire et en flexion dorsale
3. les réponses lors des tests tendineux
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Un choix guidé par la clinique :- clichés standard (3)- échographie + selon besoin : imagerie en coupe
= TD, IRM+/- scintigraphie
Apport de l'imagerie
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Les aspects Rx normaux
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Apport de la radiologie
Nécessité de demander 3 incidences : - face - profil - oblique (médial)
Possibilité d’une potentialisation / clichés en charge (+++)
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Dans le contexte d’une entorse TMT « supposée »= 3 clichés standard : F, P, ¾ : - F perte de l’alignement:
. bord latéral de C1 et base de M1
. bord médial de C2 et base de M2 - ¾ perte de l’alignement :
mise en évidence meilleure
Apport de la radiologie
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Les 3 mécanismes lésionnels cohérents (F.Thévenin):
- supination-flexion plantaire-adduction forcée (shoot, saut, ..) → entorses latérales (fréquentes)
- pronation du pied → entorses médiales - réception / pied à plat+ flexion plantaire forcée, ou traumatisme en torsion du médiopied, ou écrasement du pied → entorses du 1er espace
Entorse du Lisfranc
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Les associations lésionnelles : - luxation d’une articulation MTP - fracture de la tête ou de la diaphyse
d’un métatarsien (à trait spiroïde) → dans ces cas : - rechercher sur les Rx (+++)
.une perte de l’alignement
.de petits arrachements osseux- demander de nouvelles Rx
Entorse du Lisfranc
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Fractures-luxations, luxationsLeur survenue et leur localisation (F.Thévenin~2011) :- au cours de traumatismes à haute énergie- le plus souvent dorsalesLeur typologie (F.Thévenin~2011) : - homolatérales: spatulaires ~ columno-spatulaires- divergentes: columnaires ~ columno-spatulaires
partielles ou totalessouvent associées à des fractures
Diagnostic différentiel
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Fracture-luxation du LisfrancForme homolatérale : déplacement de 5 métatarsiens du même côté habituellement implique le déplacement latéral du 2ème au 5ème métatarsien
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Fracture~luxation du LisfrancForme divergente : (+/- associée à fracture du 1er cunéiforme)
habituellement comporte: - déplacement médial 1er métatarsien - déplacement latéral des 2ème~5ème
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Tomodensitométrie et IRMNombreux avantages :
- caractère non invasif (Vs contrastes )- qualité des images fournies :
au niveau des structures osseuses (TDM)au niveau des ligaments (IRM)
- utilité réelle // absence de diagnostic Inconvénients :
- coût et accès aux machinesConclusion : à réserver à des cas rares
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Tomodensitométrie
Diastasis C1 M2 et fracture base M2 Diastasis C1 M2 et fracture de C1
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Tomodensitométrie
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IRM
Entorse TMT, Ligt IO intact et contusions
Entorse TMTLigt IO intactcontusions C1, M3
Entorse TMT avec œdème C2 M2, C3 M3Ligt IO en hypersignal
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EchographiePour G. Morvan (2006) : « Les ligaments du Lisfranc ne sont pas individualisables, mais sont visibles, surtout s’ils sont anormaux »AMDTS AMDTS
Echographie
Coll. JL Brasseur
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EchographieBilan relativement contributif malgré n.. intérêts :
- vue directe des structures- signes indirects des autres structures - étude des contours osseux - analyse des tendons de voisinage (+++)
aspect de carpe bossu
dans le contexte d’ une arthrose
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Conclusion
Ne pas méconnaître le diagnostic … même en cas d’entorse «bénigne»
ou de fracture dite mineure
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