ANESTHÉSIE DE LINSUFFISANT RÉNAL CHRONIQUE Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS

ANESTHÉSIE DE L’INSUFFISANT ANESTHÉSIE DE L’INSUFFISANT

RÉNAL CHRONIQUERÉNAL CHRONIQUE

Laurent JacobLaurent Jacob

Hôpital Saint-Louis, PARISHôpital Saint-Louis, PARIS

IRC - Aspects Démographiques JACOBS 2003, Actualité Necker

2003

27 000 Patients en Dialyse27 000 Patients en Dialyse

> 2 000 Transplantations rénales par an> 2 000 Transplantations rénales par an

5 000 Patients sur liste d’attente5 000 Patients sur liste d’attente

25 000 Transplantés suivis25 000 Transplantés suivis

# 100 000 IRC # 100 000 IRC

IRC, EpidémiologieIRC, Epidémiologie Incidence : 6500

Nouveaux cas / an + 5 % / an

Age moyen 58 ans /Homme; 59 ans/ Femmes 20 % > 75 ans Incidence x 6 > 60

ans et x 7 > 75 Ans

Incidence : 6500 Nouveaux cas / an + 5 % / an

Age moyen 58 ans /Homme; 59 ans/ Femmes 20 % > 75 ans Incidence x 6 > 60

ans et x 7 > 75 Ans

Prévalence 33 500 cas en 1995, 100 000 en 2002 + 8 % / An

USA, Population > 15 Ans non Diabétique Cl créat< 60 ml/mn = 13% Cl Créat < 30 ml = 0,26%

Budget > 8 Milliards FF/An > 1 % Budget Assurance Maladie

Prévalence 33 500 cas en 1995, 100 000 en 2002 + 8 % / An

USA, Population > 15 Ans non Diabétique Cl créat< 60 ml/mn = 13% Cl Créat < 30 ml = 0,26%

Budget > 8 Milliards FF/An > 1 % Budget Assurance Maladie

IRC -EtiologieIRC -Etiologie Enfants:

Malformation urinaires SHU Maladie Héréditaire

Adultes : Néphropathies

Glomérulaires Diabètes (> 50 % USA;

>20% Europe) Néphropathies

Vasculaires Polykystose

Enfants: Malformation urinaires SHU Maladie Héréditaire

Adultes : Néphropathies

Glomérulaires Diabètes (> 50 % USA;

>20% Europe) Néphropathies

Vasculaires Polykystose

FemmesFemmes 2 fois moins fréquente /2 fois moins fréquente /

hommeshommes Pyélonéphrites Pyélonéphrites

Chroniques.Chroniques. Néphrites Interstitielles. Néphrites Interstitielles. Néphropathies ToxiquesNéphropathies Toxiques

FemmesFemmes 2 fois moins fréquente /2 fois moins fréquente /

hommeshommes Pyélonéphrites Pyélonéphrites

Chroniques.Chroniques. Néphrites Interstitielles. Néphrites Interstitielles. Néphropathies ToxiquesNéphropathies Toxiques

IRC ET RISQUE D’IRA POST OPÉRATOIRE

- 500 000 à 1 Millions personnes DFG < 60 ml /mn500 000 à 1 Millions personnes DFG < 60 ml /mn

- Problème du dépistage des formes mineuresProblème du dépistage des formes mineures-Créatininémie insuffisanteCréatininémie insuffisante-Cockcroft, MDRDCockcroft, MDRD

- Réduction néphroniquesRéduction néphroniques-Fragilité / Deshydratation - Jeûn - diurétiquesFragilité / Deshydratation - Jeûn - diurétiques-Vulnérabilité / Ischémie , toxiques , sepsisVulnérabilité / Ischémie , toxiques , sepsis

- Néphropathies peu ou pas symptomatiques- Néphropathies peu ou pas symptomatiques

HTA et néphroangioscléroseHTA et néphroangiosclérose

Sténose de l’artère rénaleSténose de l’artère rénale

Néphropathie glomérulaireNéphropathie glomérulaire

DIABETE +++, risque des antidiabétiques DIABETE +++, risque des antidiabétiques oraux oraux

TABAC : RR d’IRC x 3TABAC : RR d’IRC x 3

1-Identifier l’IRC et protéger la 1-Identifier l’IRC et protéger la fonction rénale résiduellefonction rénale résiduelle 2-Evaluer le retentissement 2-Evaluer le retentissement physiologique de l’IRCTphysiologique de l’IRCT

3 Prévoir le retentissement 3 Prévoir le retentissement PharmacologiquePharmacologique

CRÉATININE PLASMATIQUE

[Créatininémie] = [Créatininémie] = Taux de productionTaux de production

Taux d’éliminationTaux d’élimination

MuscleMuscle

ReinRein

(10 000 µm/min)(10 000 µm/min)

(100 ml/min)(100 ml/min)

(100 µm/ml)(100 µm/ml)

Relation Créatininémie et DFGRelation Créatininémie et DFG

11 Ucr Ucr xx Vu VuDFG =DFG = XX [Gcr] =[Gcr] =

PcrPcr Pcr Pcr

Production de Créatinine: Créatine et phosphocréatine du muscleProduction de Créatinine: Créatine et phosphocréatine du muscleAlimentation Protéines cuites, CréatineAlimentation Protéines cuites, CréatineMasse musculaireMasse musculaireTechnique de Dosage Jaffé ChromogènesTechnique de Dosage Jaffé ChromogènesInsuffisance RénaleInsuffisance Rénale

•Sécrétion Tubulaire Sécrétion Tubulaire UcrxVu= DFGxPcr + TScrUcrxVu= DFGxPcr + TScr , ∆ = +35ml , ∆ = +35ml•Métabolisme IntestinalMétabolisme Intestinal

Interférence dosageInterférence dosage• Acidocétose (Acéto Acétate)Acidocétose (Acéto Acétate)• Hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie

FG et clairance de la créatinine

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00180180160160140140120120100100808060604040202000

Ser

um

cré

atin

ine,

mg

/dl

Ser

um

cré

atin

ine,

mg

/dl

DFG - CDFG - Cinulininulin, ml/min/1.73m, ml/min/1.73m22

Clairance de la créatinine

N = 171N = 171

DébitFiltrationmesuré

Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838Shemesh O Kidney Int 1985; 28: 830-838

DFG & Créatinine plasmatique

00

500500

10001000

15001500

20002000

0% 25% 50% 75% 100%

Creat µmol.l-1Creat µmol.l-1

DFG % Normal

Cl CR 99%Cl CR 99% DFGDFG

Créat P 100%Créat P 100%

Cl CR 69%Cl CR 69% DFGDFG

Créat P 75%Créat P 75%

Cl CR 99%Cl CR 99% DFGDFG

Créat P 100%Créat P 100%

Cl CR 69%Cl CR 69% DFGDFG

Créat P 75%Créat P 75%

DFG =1/Pcréat x [K]DFG =1/Pcréat x [K]

Effet de l’âge sur le rein

Masse RénalMasse Rénal200-270g à 20 ans 200-270g à 20 ans 180-200g à 80 ans180-200g à 80 ansSclérose glomérulaire si HTASclérose glomérulaire si HTA

DSRDSR10% /Décades10% /DécadesRPF 600mlRPF 600ml 300ml à 80 ans 300ml à 80 ansDébit Cortical >> MédullaireDébit Cortical >> MédullaireRésistance Afférentes & efférentesRésistance Afférentes & efférentesVasodilatation , Vasodilatation , AutorégulationAutorégulationFraction de filtrationFraction de filtration

DFGDFG1 ml /an > 30 ans1 ml /an > 30 ans>> si HTA & Diabètes>> si HTA & DiabètesMasse musculaire // Créatininémie stableMasse musculaire // Créatininémie stable

Cl Créat (ml/mn) = [140-âge(ans)]X Poids (Kg) X FCl Créat (ml/mn) = [140-âge(ans)]X Poids (Kg) X FCréatinine( µmol/l)Créatinine( µmol/l)

F = 1,04 chez l’homme et 1,23 chez la femmeF = 1,04 chez l’homme et 1,23 chez la femme

Femme,75 ans, 52 Kg , Créat 100 µmol/l, Cl Créat = 35 ml/mnFemme,75 ans, 52 Kg , Créat 100 µmol/l, Cl Créat = 35 ml/mnHomme, 25 ans, 100 Kg, Créat = 100 µmol/l; Cl Créat = 140 ml/mnHomme, 25 ans, 100 Kg, Créat = 100 µmol/l; Cl Créat = 140 ml/mn

Formule de Cockcroft et GraultFormule de Cockcroft et Grault

•Validé chez le volontaire sain en situation stableValidé chez le volontaire sain en situation stable•Surestimation DFG Surestimation DFG

- Obèse - Obèse - Œdème- Œdème- Dysfonction rénale évolutive- Dysfonction rénale évolutive

DÉBIT FILTRATION GLOMÉRULAIRE MESURÉ ET ESTIMÉ

Levey AS Annals Intern Med 1999; 130(6); 461-70Levey AS Annals Intern Med 1999; 130(6); 461-70

Cl. créatinineCl. créatinine CockroftCockroft MDRDMDRD

Filtration glomérulaire et Cystatine-C

0,50,5

0,80,8

1,01,0

1,21,2

1,51,5

1,81,8

2,02,0

2,22,2

2,52,5

2,82,8

3,03,0

Cysta

tin

e-C

, m

g/l

Cysta

tin

e-C

, m

g/l

00 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140 160160

Débit de filtration glomérulaire, ml/minDébit de filtration glomérulaire, ml/min

DFG mesuré, ml/min

DFG estimé, ml/min

DFG = 74.835 / CysC 1/O.75

n = 208 patients

Grubb AO Adv Clin Chem. 2000;35:63-99Grubb AO Adv Clin Chem. 2000;35:63-99

Kidney International, Vol 65(2004),pp1416-1421

Factors influencing serum cystatine C levels other than renal function and the impact on renal function measurement

ERIC L. KNIGHT, JACOBIEN C. VERHAVE, DONNA SPIEGELMAN, HANS L. HILLEGE, DICK

DE ZEEUW, GARY C. CURHAN, and PAUL E. DE JONG

Channing Laboratory, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Renal Unit, Department of Medecine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Department of Epidemiology and JH, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts ; and Division of Neprology, Department of Internal Medecine, Department of Cardiology, Department of Clinical Pharmacology, University Medical Center Groningen,Groningen, The Netherlands

…/…

Conclusion. Serum cystatin C appears to be influenced by factors other than renal function alone. In addition we found no evidence that multivariate serum cystatin C-based estimates of renal function are superior to multivariate serum creatinine-based estimates

Kidney International, Vol 65(2004),pp1416-1421

Factors influencing serum cystatine C levels other than renal function and the impact on renal function measurement

ERIC L. KNIGHT, JACOBIEN C. VERHAVE, DONNA SPIEGELMAN, HANS L. HILLEGE, DICK

DE ZEEUW, GARY C. CURHAN, and PAUL E. DE JONG

Channing Laboratory, Renal Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Renal Unit, Department of Medecine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts ; Department of Epidemiology and JH, Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts ; and Division of Neprology, Department of Internal Medecine, Department of Cardiology, Department of Clinical Pharmacology, University Medical Center Groningen,Groningen, The Netherlands

…/…

Conclusion. Serum cystatin C appears to be influenced by factors other than renal function alone. In addition we found no evidence that multivariate serum cystatin C-based estimates of renal function are superior to multivariate serum creatinine-based estimates

180180160160140140120120100100808060604040202000

100%100% 50%50% 0%0%

DFG MaxDFG Max

DFG BaseDFG Base

NOTION DE RÉSERVE DE FILTRATION GLOMÉRULAIRENOTION DE RÉSERVE DE FILTRATION GLOMÉRULAIRER. Bellomo Int Care Med 2004R. Bellomo Int Care Med 2004

DFG ml/mnDFG ml/mn

ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

IRC & PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIREIRC & PATHOLOGIE CARDIOVASCULAIRE

HTA Hypertrophie du VG Insuffisance coronaire Artériosclérose Dysfontion VG Dyslipidémie Fistules artérioveineuses Mauvaise

adaptation Anémie conditions de

Charge Dysautonomie Surcharge hydrosodée

HTA Hypertrophie du VG Insuffisance coronaire Artériosclérose Dysfontion VG Dyslipidémie Fistules artérioveineuses Mauvaise

adaptation Anémie conditions de

Charge Dysautonomie Surcharge hydrosodée

Renal Transplantation, Cardiovascular MortalityRaine , Nephrol dial transplant 1996

Renal Transplantation, Cardiovascular MortalityRaine , Nephrol dial transplant 1996

6

1767

22

42

Cardiac Arrest

MyocardialInfarct

LVF

Stroke

Infection

Other

13

1413

11

11

38

Transplanted PtsTransplanted Pts

HemodialysisHemodialysis

Total CV= 36%Total CV= 36%

Total CV = 58% Total CV = 58%

IRC Retentissement hématologiqueIRC Retentissement hématologique

Carence en EPO Hémolyse, Hémorragies digestives Occultes Carence en Fer , Folates Vit B6 & B12

Anémie non régénérative Hb <6g/100ml Hct< 30%Transfusion = sensibilisation

Substitution systématique en EPO (SC>>IV) + FER Hb = 11 -12 g /100ml

Carence en EPO Hémolyse, Hémorragies digestives Occultes Carence en Fer , Folates Vit B6 & B12

Anémie non régénérative Hb <6g/100ml Hct< 30%Transfusion = sensibilisation

Substitution systématique en EPO (SC>>IV) + FER Hb = 11 -12 g /100ml

IRC &TENDANCE HÉMORRAGIQUEIRC &TENDANCE HÉMORRAGIQUE

Dysfonction plaquettaire Dysfonction plaquettaire

Adhésivité &Adhésivité & Agrégation Agrégation Altération Facteur VWAltération Facteur VW

Déficit Facteur 3 Plaquettaire Déficit Facteur 3 Plaquettaire TEMPS TEMPS DE DE

Thromboxane AThromboxane A22 SAIGNEMENTSAIGNEMENT

Prostacycline Prostacycline

L-Arg-NOL-Arg-NO Déficit en ADP ATP & sérotonineDéficit en ADP ATP & sérotonine Altération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIaAltération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIa

Dysfonction plaquettaire Dysfonction plaquettaire

Adhésivité &Adhésivité & Agrégation Agrégation Altération Facteur VWAltération Facteur VW

Déficit Facteur 3 Plaquettaire Déficit Facteur 3 Plaquettaire TEMPS TEMPS DE DE

Thromboxane AThromboxane A22 SAIGNEMENTSAIGNEMENT

Prostacycline Prostacycline

L-Arg-NOL-Arg-NO Déficit en ADP ATP & sérotonineDéficit en ADP ATP & sérotonine Altération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIaAltération fonctionnelle des récepteurs GpIIb-IIIa

BackgroundBackground

Bleeding is recognized as a major complication in chronic Bleeding is recognized as a major complication in chronic urémia (Morgani, 1764)urémia (Morgani, 1764)

Dialysis reduced the incidences of these complicationsDialysis reduced the incidences of these complications Gastric and mucosal bleedingGastric and mucosal bleeding Increased blood loss with surgical procedureIncreased blood loss with surgical procedure Correlation with Skin Bleedind Time lenghteningCorrelation with Skin Bleedind Time lenghtening

Recent publication pointed out hypercoagulability related to Recent publication pointed out hypercoagulability related to endothelial alteration, chronic inflammation,oxydative stress endothelial alteration, chronic inflammation,oxydative stress and decreased fibrinolytic efficiency leading to a and decreased fibrinolytic efficiency leading to a vasculopathic state (Morris, J Nephrol 2000)vasculopathic state (Morris, J Nephrol 2000)

Pathophysiologic Mechanisms Implicated in the Pathophysiologic Mechanisms Implicated in the Uremic bleedind DiathesisUremic bleedind DiathesisA Weigert, Am J Med Sci 1998A Weigert, Am J Med Sci 1998

Defect in platelet function and metabolismDefect in platelet function and metabolism Abnormal aggregabilityAbnormal aggregability Decreased thromboxane A2 productionDecreased thromboxane A2 production Abnormal Ca mobilisationAbnormal Ca mobilisation Increased intracellular AMPc and GMPcIncreased intracellular AMPc and GMPc

Defect of Vascular endothelial /smooth muscle Cell Defect of Vascular endothelial /smooth muscle Cell metabolismmetabolism

Incresed PGI2 and NO releaseIncresed PGI2 and NO release Defect of platelet-vessel wall interactionDefect of platelet-vessel wall interaction

Decreased platelet adhesion and vWF activityDecreased platelet adhesion and vWF activity AnemiaAnemia

PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996

48 CRF patients (Creat Cl < 20 ml/mn) vs 12 Control volunters 48 CRF patients (Creat Cl < 20 ml/mn) vs 12 Control volunters Plasma Creat 968 µmol/lPlasma Creat 968 µmol/l

- 660µmol/l - 660µmol/l BT< 9,5 mnBT< 9,5 mn

- 1240µmol/l - 1240µmol/l BT > 9,5 mnBT > 9,5 mn BT > 9,5 mn BT > 9,5 mn 52% Patients 52% Patients Platelet count: 214 10Platelet count: 214 1033/mm/mm33

PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996

40

50

60

70

80

ADP Collagen

CONTROLCRF

40

50

60

70

80

ADP Collagen

CONTROLCRF

Platelet aggregation%Platelet aggregation%

p < 0,001p < 0,001

0

20

40

60

80

ATP ADP SEROTONINE

CONTROLCRF

p < p < 0,0010,001

Platelet contentPlatelet content

0

50

100

150

200

250

300

vWF:Ag vWF RiCof FVIII:C

CONTROLCRF

0

50

100

150

200

250

300

vWF:Ag vWF RiCof FVIII:C

CONTROLCRF

p < p < 0,0010,001

p < 0,001p < 0,001

Plasma vWF/FVIII complexPlasma vWF/FVIII complex

PLATELET DEFECTPLATELET DEFECTD. Mezzano,D. Mezzano, Thrombosis and Hemostasis 1996Thrombosis and Hemostasis 1996

Increased Thrombine Activation & Fibrinolysis markers in CRF PatientsIncreased Thrombine Activation & Fibrinolysis markers in CRF Patients

Plasma Prothrombin FragmentPlasma Prothrombin Fragment

Thrombin-AntiThrombin ComplexesThrombin-AntiThrombin Complexes

FibrinogenFibrinogen

Factor VII:CFactor VII:C

Total fibrinogen degradation products (PDF)Total fibrinogen degradation products (PDF)

CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency

Cryoprécipitates: Janson N Engl J Med 1980 Cryoprécipitates: Janson N Engl J Med 1980

18

9

7

17

5

7

9

11

13

15

17

19

Control 4H MAX 24H

BT MinBT Min

CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency

Desmopressine (DDAVP) 0,3 µg/Kg; Manucci N Engl J Med 1983Desmopressine (DDAVP) 0,3 µg/Kg; Manucci N Engl J Med 1983

21

24

21

10

22

13

2120

5

10

15

20

25

CONTROL 1H 4H 8H

Placebo

DDAVP

BT MinBT Min

CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency

Role of Conjugated EstrogensRole of Conjugated Estrogens

M.Livio; N Engl J Med 1986M.Livio; N Engl J Med 1986

0

10

20

30

ControlH6 D1 D2 D5 D7 D14 D21

Estrogens

Placebo

BT minBT min

Effect of EPO Therapy on Bleeding time in CRF PatientsEffect of EPO Therapy on Bleeding time in CRF PatientsG. Vigano ; Am J Kidney Dis 1991G. Vigano ; Am J Kidney Dis 1991

10

20

30

40

0 5 10 15 20 25 30

PCV %PCV %

BT minBT min

R = 0.89R = 0.89P < 0,001P < 0,001

CRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind TendencyCRF & Increased Bleedind Tendency

HEMATOCRIT > 30%HEMATOCRIT > 30%

HEMATOCRIT < 30%HEMATOCRIT < 30%

RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release and PGIand PGI22 inactivation inactivationRBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release RBC enhanced platelet adhesion & aggregation by ADP release and PGIand PGI22 inactivation inactivation

Effect of rHuEPO Therapy on Uremia Bleeding in CRF PatientsEffect of rHuEPO Therapy on Uremia Bleeding in CRF Patients

rHuEPO improve Hemostasis in uremic patientrHuEPO improve Hemostasis in uremic patientDecreases BT within 1 WeekDecreases BT within 1 WeekCorrection of hematocrit (2 weeks)Correction of hematocrit (2 weeks)Improvement in Platelet aggregation (ADP, Improvement in Platelet aggregation (ADP, Collagen, Collagen, Epinephrine, Ristocetin)Epinephrine, Ristocetin)Plasma and intra platelet Serotonin contentsPlasma and intra platelet Serotonin contentsNo significant modification in coagulation factors No significant modification in coagulation factors or vWF Ag & Ristocetin& FVIIIc or vWF Ag & Ristocetin& FVIIIc GpIIb/IIIa Dysfunction & number not corrected GpIIb/IIIa Dysfunction & number not corrected

J Malyszko, Thrombosis research 1995J Malyszko, Thrombosis research 1995W Tang , Am J Nephrol 1998W Tang , Am J Nephrol 1998

Role of Dialysable FactorsRole of Dialysable Factors

Plasma from CRF induces control Plasma from CRF induces control Platelet defectPlatelet defect

Correction of bleeding tendency after Correction of bleeding tendency after CAPD > HemodialysisCAPD > Hemodialysis

No correlation was found between No correlation was found between plasma Uréa, Phénol, Phenol Acid and BT plasma Uréa, Phénol, Phenol Acid and BT in CRF patientsin CRF patients

Role of Guanidino succinic acid Role of Guanidino succinic acid accumulation with NO production accumulation with NO production IncreaseIncrease

Uremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of DialysisUremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of Dialysis

J. H. STEWART and P.A. CASTALDI, QJM 1967 J. H. STEWART and P.A. CASTALDI, QJM 1967

17 patients, 20 Dialysis (11CAPD- 9 HD)17 patients, 20 Dialysis (11CAPD- 9 HD)Clinical bleeding corrected at Day 1Clinical bleeding corrected at Day 1BT >20 min 19/20 measurementsBT >20 min 19/20 measurements

Unchanged in 6 patientsUnchanged in 6 patients Decreased in 13 Patients Decreased in 13 Patients Normalized in 6 PatientsNormalized in 6 Patients

Uremic bleeding Uremic bleeding Effect of DialysisEffect of Dialysis

G. Remuzzi & M Livio, Nephron 1978G. Remuzzi & M Livio, Nephron 1978 Bleedind and BT only partially corrected by dialysisBleedind and BT only partially corrected by dialysis

J-P Arendt Proc EDTA 1981J-P Arendt Proc EDTA 1981 CAPD > HDCAPD > HD

M.Assouad, Am J Nephrol 1998M.Assouad, Am J Nephrol 1998 Hypercoagulability (Abnormal fibrinolysis) during CAPDHypercoagulability (Abnormal fibrinolysis) during CAPD

J Malyszko Peritoneal Dialysis Int 2001J Malyszko Peritoneal Dialysis Int 2001 CAPD patients higher degree of hypercoagulation than HD CAPD patients higher degree of hypercoagulation than HD patientspatients

Uremic bleeding & L Arg-NO PathwayUremic bleeding & L Arg-NO PathwayM. Noris & G. Remuzzi; Blood 1999M. Noris & G. Remuzzi; Blood 1999

L-NMMA L-NMMA BT in Uremic and volounters BT in Uremic and volounters

NO Inhalation NO Inhalation BT in ARDS PatientsBT in ARDS Patients

NO in exhaled air NO in exhaled air plasma NOplasma NOX X in CRF Ptsin CRF Pts

NO Synthase and NO Production by EstrogensNO Synthase and NO Production by Estrogens

• BT by Estrogens BT by Estrogens by LNMMA by LNMMA

Role of TNFRole of TNF and ILand IL11 in NO Synthase activation (Dialysis/LPS) in NO Synthase activation (Dialysis/LPS)

Role of Guadinido Succinic Acid Role of Guadinido Succinic Acid

• AGS induced Vd AGS induced Vd L-NMMA L-NMMA

• AGS induced AGS induced NOx NOx L-NMMA L-NMMA

ABNORMAL PROSTANOIDES SYNTHESIS in CRFABNORMAL PROSTANOIDES SYNTHESIS in CRFA. Weigert, Am J Med Sci 1998A. Weigert, Am J Med Sci 1998

Decreased VasoconstrictionDecreased VasoconstrictionDefect in Platelet Adhesion, Activation & AggregationDefect in Platelet Adhesion, Activation & Aggregation

Arachidonic acidArachidonic acid

EndoperoxydeEndoperoxyde

PLATELETPLATELET ENDOTHELIAL CELLENDOTHELIAL CELL

TxATxA22 PGIPGI22AMPcAMPc

GMPcGMPc NONO

CyclooxygenaseCyclooxygenase

IRC & RETENTISSEMENT MÉTABOLIQUEIRC & RETENTISSEMENT MÉTABOLIQUE

HyponatrémieHyponatrémieHémodialyseHémodialyse

HyperkaliémieHyperkaliémieG30% + InsulineG30% + InsulineCOCO33HNaHNa

CaClCaCl22

Hémodialyse (Pré & Post opératoire)Hémodialyse (Pré & Post opératoire)Acidose métabolicAcidose métabolic

ÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIREÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIRE

Évaluation Cardiovasculaire Traitements Echocardiographie Monitoring Stratégie de réveil

Évaluation Hematologique Besoins Transfusionnels Risque hémorragique

FAV Dialyse post opératoire

Évaluation Cardiovasculaire Traitements Echocardiographie Monitoring Stratégie de réveil

Évaluation Hematologique Besoins Transfusionnels Risque hémorragique

FAV Dialyse post opératoire

IRCT- EFFETS IRCT- EFFETS PHARMACOLOGIQUESPHARMACOLOGIQUES

IRCT- EFFETS IRCT- EFFETS PHARMACOLOGIQUESPHARMACOLOGIQUES

Acidose & HypoalbuminémieAcidose & Hypoalbuminémie Hémodilution & hyperhydratationHémodilution & hyperhydratation Augmentation du volume de distribution Augmentation du volume de distribution

Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE AccumulationAccumulation

Posologie initialePosologie initiale RéinjectionsRéinjections Interval entre les injectionsInterval entre les injections

Diminution de l’élimination des agents Diminution de l’élimination des agents hydrosolubles ou de leurs métabolites.hydrosolubles ou de leurs métabolites.

Acidose & HypoalbuminémieAcidose & Hypoalbuminémie Hémodilution & hyperhydratationHémodilution & hyperhydratation Augmentation du volume de distribution Augmentation du volume de distribution

Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE Augmentation Forme libre, non-ionisée =ACTIVE AccumulationAccumulation

Posologie initialePosologie initiale RéinjectionsRéinjections Interval entre les injectionsInterval entre les injections

Diminution de l’élimination des agents Diminution de l’élimination des agents hydrosolubles ou de leurs métabolites.hydrosolubles ou de leurs métabolites.

IRCT& MorphineIRCT& Morphine

M. Chauvin , Anesthésiology 1987M. Chauvin , Anesthésiology 1987 10 % élimination rénale inchangée10 % élimination rénale inchangée Diminution de la clearance des métabolites Diminution de la clearance des métabolites

hydrosolubles (M3G & M6G)hydrosolubles (M3G & M6G)

Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)

Majoration du risque de dépression Majoration du risque de dépression respiratoirerespiratoire

M. Chauvin , Anesthésiology 1987M. Chauvin , Anesthésiology 1987 10 % élimination rénale inchangée10 % élimination rénale inchangée Diminution de la clearance des métabolites Diminution de la clearance des métabolites

hydrosolubles (M3G & M6G)hydrosolubles (M3G & M6G)

Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)Détectables dans le plasma> 36h (vs < 12h Contrôle)

Majoration du risque de dépression Majoration du risque de dépression respiratoirerespiratoire

IRCT & MorphineIRCT & Morphine G. D ’Honneur Anesthesiology 1994

Morphine per-os 30 mg

G. D ’Honneur Anesthesiology 1994 Morphine per-os 30 mg

0

5

10

15

H4 H24

ng/mlng/ml

MorphineMorphine

0

50

100

150

200

250

H4 H24

M6GM6G

0

100

200

300

400

500

H4 H 24

Cont

CRF

M3GM3G

IRC & MORPHINIQUESIRC & MORPHINIQUES

Alfentanyl ; Chauvin , Anesth Analg 1987

Sufentanyl : Fymann , Can J Anesth 1988

Pas de modifications Pharmacodynamiques

Alfentanyl ; Chauvin , Anesth Analg 1987

Sufentanyl : Fymann , Can J Anesth 1988

Pas de modifications Pharmacodynamiques

CURARESCURARES

Curares dépolarisants RD Miller Anesthesiology 1972Hyperkaliémie transitoire et

modérée, ∆ = 0,7 mmol/l

Intubation estomac plein

Curares dépolarisants RD Miller Anesthesiology 1972Hyperkaliémie transitoire et

modérée, ∆ = 0,7 mmol/l

Intubation estomac plein

Bromure de Pancuronium

D ’Hollander Acta Anaesth Scand 1978

Allongement majeur de T1/2 > 500 min

Risque de curarisation prolongée majeure

D ’Hollander Acta Anaesth Scand 1978

Allongement majeur de T1/2 > 500 min

Risque de curarisation prolongée majeure

Atracurium & Vécuronium

RD Miller Anesthesiology 1984 Durée d’action (1/3 Pavulon) Récupération rapide (1/2 Pavulon) Accumulation des métabolites du

Vécuronium après administration prolongée (3-desacetyl Vecuronium)

V Segredo Anesthesiology 1990

RD Miller Anesthesiology 1984 Durée d’action (1/3 Pavulon) Récupération rapide (1/2 Pavulon) Accumulation des métabolites du

Vécuronium après administration prolongée (3-desacetyl Vecuronium)

V Segredo Anesthesiology 1990

Cisatracurium & CRF

0

100

200

300

ClairanceClairance

0

2,5

5

T 1/2 T 1/2 T 1/2 T 1/2 20

30

40 CONTROL CRF

20

30

40 CONTROL CRF Eastwood, BJA 1995 Eastwood, BJA 1995

0

1

2

3

4

0

20

40

60

80

ONSETONSET RECOV 25% RECOV 90%RECOV 25% RECOV 90%

Boyd, BJA 1996 Boyd, BJA 1996

CRF & Nondepolarizing neuromuscular blocking Agent

CRF & Nondepolarizing neuromuscular blocking Agent

Esmeron, Scenohradzsky, Anesthesiology 1992 Mivacurium, Phillips BJA 1992 Pipecuronium , Caldwell, Anesthesiology 1989 Doxacurium, Cook, Anesth Analg 1992

Interindividual variability Prolonged effect Importance of monitoring

Esmeron, Scenohradzsky, Anesthesiology 1992 Mivacurium, Phillips BJA 1992 Pipecuronium , Caldwell, Anesthesiology 1989 Doxacurium, Cook, Anesth Analg 1992

Interindividual variability Prolonged effect Importance of monitoring

MidazolamMidazolam

Diminution fixation protéique 88 vs 96 % Métabolisme Hépatique Élimination rénale inchangée 2% Vinick Anesthesiology 1983

Augmentation fraction libre 3,9 % 6,5 %Diminution délai d’actionAugmentation durée d’action

Accumulation de métabolites hydrosolubles actifs: -hydroxy Midazolam (Bauer Lancet 1995)

Diminution fixation protéique 88 vs 96 % Métabolisme Hépatique Élimination rénale inchangée 2% Vinick Anesthesiology 1983

Augmentation fraction libre 3,9 % 6,5 %Diminution délai d’actionAugmentation durée d’action

Accumulation de métabolites hydrosolubles actifs: -hydroxy Midazolam (Bauer Lancet 1995)

PropofolPropofol

Kirvela , BJA 1992Hepatic & extra hepatic metabolismeProteine binding 98 %T1/2 unchangedVasodilation and MAP decrease

majoration

Kirvela , BJA 1992Hepatic & extra hepatic metabolismeProteine binding 98 %T1/2 unchangedVasodilation and MAP decrease

majoration

SEVOFLURANE & Renal FunctionE.J. Finck, Anesthesiology 1994SEVOFLURANE & Renal FunctionE.J. Finck, Anesthesiology 1994

0

10

20

30

40

50

TO T1 T2 T3 T4 T6 T8 T10 T12 T18 T24 T48

Fluor µmol/lFluor µmol/l

0

400

800

1200

Cont D 1 D 5

MAX URINARYOSMOLALITYMAX URINARYOSMOLALITY

ConclusionConclusion

Situation de plus en plus fréquentes ; démographie en Situation de plus en plus fréquentes ; démographie en expansionexpansion

Détection de la réduction de parenchyme rénal Détection de la réduction de parenchyme rénal fonctionnel : Créatinine marqueur insuffisantfonctionnel : Créatinine marqueur insuffisant

Prévention = Assurance Qualité?Prévention = Assurance Qualité? Dépistage sujet à risqueDépistage sujet à risque Eviction agents néphrotoxiquesEviction agents néphrotoxiques HyperhydratationHyperhydratation Médicaments ???Médicaments ???

Anesthésie IRC : Terrain & PharmacologieAnesthésie IRC : Terrain & Pharmacologie