Anesthésie du patient diabétique©a-IADE/L-école-d... · • Pas de recommandation précise...

Anesthésie du patient diabétique

Dr Laetitia OttolenghiSAR1, Chirurgies Urologique, Vasculaire, Greffes Rénales et Hépatiques

Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux

Ecole d’infirmières anesthésistes

Première année

Mercredi 14 février 2012

Plan

• Définitions

• Epidémiologie

• Lésions dégénératives

• Physiopathologie

• Risques opératoires

• Conduite Anesthésique

• Equilibre glycémique

DéfinitionsCritères de l'Anaes (1998)

� Est considéré comme diabétique, un sujet ayant à 2 reprises :

Une glycUne glyc éémie mie àà jeun (au moins 8 h de jejeun (au moins 8 h de je ûûne) > 7 mmol/l (> 1,26 g/l)ne) > 7 mmol/l (> 1,26 g/l)

� Est considéré comme normal :• Un sujet ayant une glycémie à jeun < 6,1 mmol/l (< 1,10 g/l)

� Sont considérés comme ayant une glycorégulation anormale :

• Les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun :Glycémie > 6,1 et < 7 mmol/l (> 1,10 et < 1,26 g/l)

• Les sujets ayant une intolérance au glucose : Glycémie à jeun < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) et glycémie 2 h après la prise

de 75 g de glucose > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l (< 2 g/l)

Glycémie en mmol/l(G/l) sur plasma veineux

À jeun 120 min après 75g glucose

Normale <6,1 (1,10)

Hyperglycémie

modérée 6,1 à 7 (1,10 à 1,26)

Intolérance au glucose <7 (1,26) >7,6 à 11,1 (1,4 à 2)

Diabète ≥ 7 (1,26 )

critères proposés par l' American Diabetic Association (1997) et l' Anaes (1998)

DéfinitionsCritères diagnostiques: mesurés à 2 reprises après 8h de jeûne

Définitions� Diabète de type I

• 10%

• Insulinopénie d’origine autoimmune…

• Prédisposition génétique, sans hérédité familiale• Diabète du sujet jeune, âge < 40 ans

• BMI normal

• Tous les patients sont dépendants de l’insuline

� Diabète de type II•• 90%90%

• Résistance à l’insuline et anomalie de sécrétion de l’insuline• Diabète du sujet âgé > 40 ans, Surcharge pondérale, HTA, dyslipidémie

• Hérédité familiale

• 50% des patients sont dépendants de l’insuline

Diabète Type 1

Diabète Type 2

� 180 Millions à 220 Millions en 2010

� 2,6 Millions en France en 2012 dont 100 000 nouveaux cas /an

� Mortalité augmentée de 30% (ajustée par âge)

� Réduction de 15 ans de l’espérance de vie

�� > 2% des patients op> 2% des patients opéérrééss

• Diabète de type 1: 0,5%• Diabète de type 2: 1,5%

�� ½½ des diabdes diabéétiques btiques béénnééficieront dficieront d’’une chirurgie une chirurgie

Epidémiologie

HHéémoglobine glyqumoglobine glyqu éée HbA1ce HbA1c

� Normes: 4-7%

� L ’apparition des complications est corrélée à sa valeur

� Biais : modification de la durée de vie des hématies et de l’hémoglobine• Hémoglobinopathie

• Hémolyse, anémie, carence martiale

• Insuffisance rénale chronique• Hypertriglycéridémie, hyperbilirubinémie

• Hémodilution (grossesse)

• Aspirine à forte dose, vitamines C et E, opioïdes à forte dose

Equilibre Métabolique

Bilan des lésions dégénératives

Complications

� Micro-angiopathie� Macro-angiopathie

• Athérosclérose

� Cardiovasculaires� Neuropathie diabétique dysautonomique� Neurologiques centrales et périphériques� Respiratoires� Rénales� Rétine� Anomalies de structure du collagène� La cicatrisation� Le risque infectieux

Lésions cardiovasculaires

Principales causes de mortalitPrincipales causes de mortalitéé chez le diabchez le diabéétiquetique

� Atteinte coronarienne +++• Risque x 2

•• IschIschéémie silencieuse mie silencieuse : : dépistage systématique• Homme, > 60 ans, Artéritiques• Autres FDR: tabac, HTA, dyslipidémie

• ECG, échocoeur de stress, EE, scinti myocardique

� HTA• 30 à 60%• Facteur d’aggravation de myocardiopathie, néphropathie, rétinopathie

� Cardiopathie diabétique

Neuropathie dysautonomique

• 17 à 40%

• Diabète ancien, mal équilibré

•• Augmente la mortalitAugmente la mortalitéé

• Souvent associé à d’autre complications

• Dégénérescence des fibres ortho/parasympathiques du SNA

• Fibres nerveuses petit calibre peu/pas myélinisées

• Symptômes au début peu spécifiques et intermittents

Neuropathie dysautonomique

Cardiovasculaires

- HTOS

- Variations du QT

- Troubles du rythme

- Infarctus du myocarde

- Mort subite

Digestifs

- Gastroparésie

- NV, diarrhées,

constipation

- Incontinence anale

Urogénitaux

- Dysfonction vésicale

- Dysurie, pollakiurierétention aiguëinfections urinairesimpuissance

Respiratoires

- Modification de la bronchomotricité

- Réduction de la réponse àl'hypoxémie et àl'hypercapnie

- SAS

Divers

- Modifications de la sécrétion sudorale

- Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines

Neuropathie cardiaque

� 20-40% des diabétiques

� Surtout si HTA associée

� Précoce, indépendante de l’ancienneté, de l’atteinte rénale, de l’âge

� Manifestations cliniques:

•• Mort subite peropMort subite peropéératoire ratoire (ischémie silencieuse, tdrc)

•• InstabilitInstabilitéé tensionnelle ptensionnelle péériri--opopéératoire ratoire (hypotension, bradycardie)

•• Variation de lVariation de l’’espace QTespace QT

� Douleurs post-prandiales, NV, distension épigastrique

� Associée à des altérations de la motilité oesophagienne et du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage

�� Risque de rRisque de réégurgitation gurgitation ààll’’induction et en postopinduction et en postopéératoireratoire

Gastroparésie diabétique

Autres manifestations� Respiratoires

• Diminution réactivité bronchique et réflexe de toux

•• Pneumopathies Pneumopathies àà rrééppéétitiontition•• Inhalation bronchiqueInhalation bronchique

• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxémie et à l’hypercapnie

• SAS

� Urogénitales• Dysurie, pollakiurie, rétention aigue d’urine, incontinence urinaire,

impuissance, infection urinaire

� Divers• Crises sudorales, hyperthermie à la chaleur, modifications pupillaires,

modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines…

Neuropathie dysautonomique

Cardiovasculaires

- HTOS

- Variations du QT

- Troubles du rythme

- Infarctus du myocarde

- Mort subite

Digestifs

- Gastroparésie

- NV, diarrhées,

constipation

- Incontinence anale

Urogénitaux

- Dysfonction vésicale

- Dysurie, pollakiurierétention aiguëinfections urinairesimpuissance

Respiratoires

- Modification de la bronchomotricité

- Réduction de la réponse àl'hypoxémie et àl'hypercapnie

- SAS

Divers

- Modifications de la sécrétion sudorale

- Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines

Neuropathie dysautonomique

� Diagnostic préopératoire:

• Hypotension ou vertiges en orthostatisme

• Tachycardie sinusale de repos

• Syncope

• Nausées, gène gastrique postprandiale

• Troubles génito-urinaires, de la sudation ou pupillaires

� Centrales

• Toxicité directe

• Hyperglycémie aggrave pronostic neuro en cas d ’ischémie cérébrale

•• EuglycEuglycéémie recommandmie recommandéée e

si chirurgie si chirurgie àà risque drisque d’’ischischéémie cmie céérréébralebrale

� Périphériques

• Mono ou polynévrite

• Origines métabolique et ischémique

• Risque indépendant de développer une neuropathie postopneuropathie postopéératoireratoire

• Aggravation par une hyperglycémie periopératoire

• Risque important de compression nerveuse compression nerveuse => bien contrôler les points d’appuis

Complications neurologiques

Complications rénales

�� MicroalbuminurieMicroalbuminurie = tournant évolutif péjoratif

� Évolution vers l’insuffisance rénale chronique

� Diabète = 15% des mises en dialyse en France

� IEC => microalbuminurie, stabilise/améliore la fonction rénale

� Risque accrue d’insuffisance rénale aiguë peropératoire

� Majorée par l’hyperglycémie et l’administration d’iode en perop

� Risque d’acidose lactique

Metformine: à arrêter au moins 48 heures avant une injection de pdc

Anomalies structure de collagène

� Enraidissement des articulations : mains ++

� Palm print test prédictif d’intubation difficile (sensibilité 100%)

� Localisé au rachis cervical C1C2

�� ID x 10ID x 10

� Signes prédictifs ID :

• Diabète > 10 ans

• Signe prière

Défauts de cicatrisation

� 2nd à la microangiopathie et à l’hyperglycémie

� synthèse du collagène au niveau des plaies

� Insuline :

• Nécessaire dans les phases précoces de la réaction inflammatoire

• Aucun effet après les dix premiers jours

� Répercussion sur la cicatrisation profonde

Physiopathologie

Stress chirurgical

Catécholamines CortisolGH Glucagon

Diminution sécrétion d’insuline et insulino-resistance

HYPERGLYCEMIE

Risque Opératoire� CardioVasculaire

� Neuropathie dégénérative

• Dysautonomie cardiaque• Gastroparésie diabétique

� Neurologique

� Respiratoire

� Rénal

� Intubation difficile

� Cicatrisation

� Infectieux

� Infectieux• Sensibilité aux infections bien établie

• Pas de modification de l’ATB probabiliste recommandée

• Contrôle strict de la glycémie => Incidence des infections

� Respiratoire• Perte des propriétés élastiques du poumon : Vt et VEMS

� Hypothermie• Chirurgie abdominale

• plus importante à partir de 2h si dysautonomie +

Risque Opératoire

Traitements

� Insuline

� Antidiabétiques oraux (ADO)

• Sulfamides hypoglycémiants (Diamicron)

• Biguanides (Glucophage)

• Inhibiteurs alpha glucosidase (Glucor)

• Glinides (Novonorm)

� Sulfamides Hypoglycémiants

• Risque important d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

� Biguanides• Pas de risque d’hypoglycémie• Risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale• Arrêt 48h avant et 48h après chirurgie

� Inhibiteurs alpha glucosidase• Pas de risque d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

� Glinides• Risque d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

ADO

Insuline et analogues

� Mode d’administration : IV, SC, pompe, inhalation

� Durée d’action :

• Rapide (< 6 heures)

• Intermédiaire (10 à 12 heures)

• Lente (24 heures)

Conduite Anesthésique

� Objectif :

• Eviter les hypoglycémies

• Limiter les hyperglycémies

• Prévenir les désordres hydroélectrolytiques

� Programmation le plus tôt possible => diminution jeûne préopératoire

� Éviter le ringer-lactate => hyperglycémie

� Aucun agent anesthésique contre-indiqué

� Neuropathie dysautonomique = Induction séquence rapide

� Hypovolémies à corriger pour éviter variations hémodynamiques brutales

� En cas d’hypotension réfractaire au remplissage: sympathomimétiques directs

� Bien contrôler les points d’appuis, réchauffer…

Conduite Anesthésique

� Gestion de la douleur :

• Douleur aiguë => augmentation de la résistance à l’insuline

• Importance du contrôle de la douleur +++

• AINS à proscrire si néphropathie diabétique

• Morphine : aggravation réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie

� La neuropathie dysautonomique :

• Nausées et vomissements

• RAU => IU ou IRA

• ACR brutaux 2nd à une hypoxie ou TdR

• Ischémie cardiaque silencieuse => ECG + Troponine

Conduite Anesthésique

Conduite anesthésique

� Diabète de type I• Règles de jeûne +++

• Apport glucidique intraveineux et insuline le matin de la chirurgie

• Contrôle régulier (30’) de la glycémie peropératoire

• Insuline rapide « à la demande »

• Pas de recommandation précise concernant l’objectif glycémique

• Un contrôle trop strict augmente la mortalité (hypoglycémie)

• Une hyperglycémie prolongée augmente les complications postopératoires

• Objectifs: 1,5 à 2 g/L (IVSE>SC en chir cardiaque)

Conduite anesthésique

� Diabète de type II

• Arrêt des ADO

• Reprise des ADO en postopératoire si chirurgie mineure

• Insulinothérapie postopératoire si chirurgie majeure

Intervention

Chirurgie courte et/ou mineure

Chirurgie longue et/ou lourde

Urgence

Diabète non insulino-traité

ÉquilibréPoursuite des

antidiabétiques oraux sauf biguanides

G5% IV + Insulinothérapie IV

Surveillance glycémique simple si chirurgie courte et/ou

mineure

Non équilibréG5% IV +

Insulinothérapie IVG5% IV +

Insulinothérapie IV + équilibration

hydroélectrolytique

G5% IV + Insulinothérapie IV +

équilibration hydroélectrolytique

Diabète insulino-traité

ÉquilibréG5% IV + Maintien de l’insulinothérapie

SC

G5% IV + Insulinothérapie IV

G5% IV + Insulinothérapie IV

Non équilibréG5% IV +

Insulinothérapie IVG5% IV +

Insulinothérapie IV + équilibration

hydroélectrolytique

G5% IV + Insulinothérapie IV +

équilibration hydroélectrolytique

Type d’Anesthésie� AG ou ALR ?

� AG :• Risque cardiovasculaire : à priori moindre si titration

� ALR :

• Moindre risque de compressions cutanéo nerveuses

• Équilibre métabolique plus facile à obtenir

• Altération neurologique préexistante à constater

• Discuter bénéfices/risques si neuropathie périphérique

• Dysautonomie cardiaque / ALRc?? • Variations brutales de la PA..

1548 patients (8 et 5% DIABETIQUES)

60% chirurgie cardiaque

Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl), Conventionnel (1,8 à2,0 g/dl)

Contrôle glycémique strict

DIMINUE la mortalité en réanimation

6104 patients, 20% de DIABETIQUES

60% chirurgie cardiaque

Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl)

Conventionnel (< 1,8 g/dl)

Contrôle glycémique strict AUGMENTE la

mortalité en réanimation

Contrôle glycémique peropératoire

� Hyperglycémie • Facteur de risque indépendant de morbi mortalité postopératoire

� Contrôle glycémique periopératoire chez le diabétique en chirurgie cardiaque

• Réduction des infections du site opératoire, des pneumopathies

• Réduction de la mortalité postopératoire

• Amélioration de l’hémodynamique peropératoire

Contrôle glycémique peropératoire

� Chez le patient non diabétique :

• Etudes contradictoires

• A priori < 1,5 g/dl

Contrôle glycémique peropératoire

Merci de votre attention