Anesthésie du patient diabétique

Dr Laetitia OttolenghiSAR1, Chirurgies Urologique, Vasculaire, Greffes Rénales et Hépatiques

Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux

Ecole d’infirmières anesthésistes

Première année

Mercredi 14 février 2012

Plan

• Définitions

• Epidémiologie

• Lésions dégénératives

• Physiopathologie

• Risques opératoires

• Conduite Anesthésique

• Equilibre glycémique

DéfinitionsCritères de l'Anaes (1998)

� Est considéré comme diabétique, un sujet ayant à 2 reprises :

Une glycUne glyc éémie mie àà jeun (au moins 8 h de jejeun (au moins 8 h de je ûûne) > 7 mmol/l (> 1,26 g/l)ne) > 7 mmol/l (> 1,26 g/l)

� Est considéré comme normal :• Un sujet ayant une glycémie à jeun < 6,1 mmol/l (< 1,10 g/l)

� Sont considérés comme ayant une glycorégulation anormale :

• Les sujets ayant une hyperglycémie modérée à jeun :Glycémie > 6,1 et < 7 mmol/l (> 1,10 et < 1,26 g/l)

• Les sujets ayant une intolérance au glucose : Glycémie à jeun < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) et glycémie 2 h après la prise

de 75 g de glucose > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) et < 11,1 mmol/l (< 2 g/l)

Glycémie en mmol/l(G/l) sur plasma veineux

À jeun 120 min après 75g glucose

Normale <6,1 (1,10)

Hyperglycémie

modérée 6,1 à 7 (1,10 à 1,26)

Intolérance au glucose <7 (1,26) >7,6 à 11,1 (1,4 à 2)

Diabète ≥ 7 (1,26 )

critères proposés par l' American Diabetic Association (1997) et l' Anaes (1998)

DéfinitionsCritères diagnostiques: mesurés à 2 reprises après 8h de jeûne

Définitions� Diabète de type I

• 10%

• Insulinopénie d’origine autoimmune…

• Prédisposition génétique, sans hérédité familiale• Diabète du sujet jeune, âge < 40 ans

• BMI normal

• Tous les patients sont dépendants de l’insuline

� Diabète de type II•• 90%90%

• Résistance à l’insuline et anomalie de sécrétion de l’insuline• Diabète du sujet âgé > 40 ans, Surcharge pondérale, HTA, dyslipidémie

• Hérédité familiale

• 50% des patients sont dépendants de l’insuline

Diabète Type 1

Diabète Type 2

� 180 Millions à 220 Millions en 2010

� 2,6 Millions en France en 2012 dont 100 000 nouveaux cas /an

� Mortalité augmentée de 30% (ajustée par âge)

� Réduction de 15 ans de l’espérance de vie

�� > 2% des patients op> 2% des patients opéérrééss

• Diabète de type 1: 0,5%• Diabète de type 2: 1,5%

�� ½½ des diabdes diabéétiques btiques béénnééficieront dficieront d’’une chirurgie une chirurgie

Epidémiologie

HHéémoglobine glyqumoglobine glyqu éée HbA1ce HbA1c

� Normes: 4-7%

� L ’apparition des complications est corrélée à sa valeur

� Biais : modification de la durée de vie des hématies et de l’hémoglobine• Hémoglobinopathie

• Hémolyse, anémie, carence martiale

• Insuffisance rénale chronique• Hypertriglycéridémie, hyperbilirubinémie

• Hémodilution (grossesse)

• Aspirine à forte dose, vitamines C et E, opioïdes à forte dose

Equilibre Métabolique

Bilan des lésions dégénératives

Complications

� Micro-angiopathie� Macro-angiopathie

• Athérosclérose

� Cardiovasculaires� Neuropathie diabétique dysautonomique� Neurologiques centrales et périphériques� Respiratoires� Rénales� Rétine� Anomalies de structure du collagène� La cicatrisation� Le risque infectieux

Lésions cardiovasculaires

Principales causes de mortalitPrincipales causes de mortalitéé chez le diabchez le diabéétiquetique

� Atteinte coronarienne +++• Risque x 2

•• IschIschéémie silencieuse mie silencieuse : : dépistage systématique• Homme, > 60 ans, Artéritiques• Autres FDR: tabac, HTA, dyslipidémie

• ECG, échocoeur de stress, EE, scinti myocardique

� HTA• 30 à 60%• Facteur d’aggravation de myocardiopathie, néphropathie, rétinopathie

� Cardiopathie diabétique

Neuropathie dysautonomique

• 17 à 40%

• Diabète ancien, mal équilibré

•• Augmente la mortalitAugmente la mortalitéé

• Souvent associé à d’autre complications

• Dégénérescence des fibres ortho/parasympathiques du SNA

• Fibres nerveuses petit calibre peu/pas myélinisées

• Symptômes au début peu spécifiques et intermittents

Neuropathie dysautonomique

Cardiovasculaires

- HTOS

- Variations du QT

- Troubles du rythme

- Infarctus du myocarde

- Mort subite

Digestifs

- Gastroparésie

- NV, diarrhées,

constipation

- Incontinence anale

Urogénitaux

- Dysfonction vésicale

- Dysurie, pollakiurierétention aiguëinfections urinairesimpuissance

Respiratoires

- Modification de la bronchomotricité

- Réduction de la réponse àl'hypoxémie et àl'hypercapnie

- SAS

Divers

- Modifications de la sécrétion sudorale

- Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines

Neuropathie cardiaque

� 20-40% des diabétiques

� Surtout si HTA associée

� Précoce, indépendante de l’ancienneté, de l’atteinte rénale, de l’âge

� Manifestations cliniques:

•• Mort subite peropMort subite peropéératoire ratoire (ischémie silencieuse, tdrc)

•• InstabilitInstabilitéé tensionnelle ptensionnelle péériri--opopéératoire ratoire (hypotension, bradycardie)

•• Variation de lVariation de l’’espace QTespace QT

� Douleurs post-prandiales, NV, distension épigastrique

� Associée à des altérations de la motilité oesophagienne et du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage

�� Risque de rRisque de réégurgitation gurgitation ààll’’induction et en postopinduction et en postopéératoireratoire

Gastroparésie diabétique

Autres manifestations� Respiratoires

• Diminution réactivité bronchique et réflexe de toux

•• Pneumopathies Pneumopathies àà rrééppéétitiontition•• Inhalation bronchiqueInhalation bronchique

• Diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxémie et à l’hypercapnie

• SAS

� Urogénitales• Dysurie, pollakiurie, rétention aigue d’urine, incontinence urinaire,

impuissance, infection urinaire

� Divers• Crises sudorales, hyperthermie à la chaleur, modifications pupillaires,

modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines…

Neuropathie dysautonomique

Cardiovasculaires

- HTOS

- Variations du QT

- Troubles du rythme

- Infarctus du myocarde

- Mort subite

Digestifs

- Gastroparésie

- NV, diarrhées,

constipation

- Incontinence anale

Urogénitaux

- Dysfonction vésicale

- Dysurie, pollakiurierétention aiguëinfections urinairesimpuissance

Respiratoires

- Modification de la bronchomotricité

- Réduction de la réponse àl'hypoxémie et àl'hypercapnie

- SAS

Divers

- Modifications de la sécrétion sudorale

- Troubles neuro-endocriniens : modifications de la sécrétion des hormones gastro-intestinales et des catécholamines

Neuropathie dysautonomique

� Diagnostic préopératoire:

• Hypotension ou vertiges en orthostatisme

• Tachycardie sinusale de repos

• Syncope

• Nausées, gène gastrique postprandiale

• Troubles génito-urinaires, de la sudation ou pupillaires

� Centrales

• Toxicité directe

• Hyperglycémie aggrave pronostic neuro en cas d ’ischémie cérébrale

•• EuglycEuglycéémie recommandmie recommandéée e

si chirurgie si chirurgie àà risque drisque d’’ischischéémie cmie céérréébralebrale

� Périphériques

• Mono ou polynévrite

• Origines métabolique et ischémique

• Risque indépendant de développer une neuropathie postopneuropathie postopéératoireratoire

• Aggravation par une hyperglycémie periopératoire

• Risque important de compression nerveuse compression nerveuse => bien contrôler les points d’appuis

Complications neurologiques

Complications rénales

�� MicroalbuminurieMicroalbuminurie = tournant évolutif péjoratif

� Évolution vers l’insuffisance rénale chronique

� Diabète = 15% des mises en dialyse en France

� IEC => microalbuminurie, stabilise/améliore la fonction rénale

� Risque accrue d’insuffisance rénale aiguë peropératoire

� Majorée par l’hyperglycémie et l’administration d’iode en perop

� Risque d’acidose lactique

Metformine: à arrêter au moins 48 heures avant une injection de pdc

Anomalies structure de collagène

� Enraidissement des articulations : mains ++

� Palm print test prédictif d’intubation difficile (sensibilité 100%)

� Localisé au rachis cervical C1C2

�� ID x 10ID x 10

� Signes prédictifs ID :

• Diabète > 10 ans

• Signe prière

Défauts de cicatrisation

� 2nd à la microangiopathie et à l’hyperglycémie

� synthèse du collagène au niveau des plaies

� Insuline :

• Nécessaire dans les phases précoces de la réaction inflammatoire

• Aucun effet après les dix premiers jours

� Répercussion sur la cicatrisation profonde

Physiopathologie

Stress chirurgical

Catécholamines CortisolGH Glucagon

Diminution sécrétion d’insuline et insulino-resistance

HYPERGLYCEMIE

Risque Opératoire� CardioVasculaire

� Neuropathie dégénérative

• Dysautonomie cardiaque• Gastroparésie diabétique

� Neurologique

� Respiratoire

� Rénal

� Intubation difficile

� Cicatrisation

� Infectieux

� Infectieux• Sensibilité aux infections bien établie

• Pas de modification de l’ATB probabiliste recommandée

• Contrôle strict de la glycémie => Incidence des infections

� Respiratoire• Perte des propriétés élastiques du poumon : Vt et VEMS

� Hypothermie• Chirurgie abdominale

• plus importante à partir de 2h si dysautonomie +

Risque Opératoire

Traitements

� Insuline

� Antidiabétiques oraux (ADO)

• Sulfamides hypoglycémiants (Diamicron)

• Biguanides (Glucophage)

• Inhibiteurs alpha glucosidase (Glucor)

• Glinides (Novonorm)

� Sulfamides Hypoglycémiants

• Risque important d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

� Biguanides• Pas de risque d’hypoglycémie• Risque d’acidose lactique en cas d’insuffisance rénale• Arrêt 48h avant et 48h après chirurgie

� Inhibiteurs alpha glucosidase• Pas de risque d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

� Glinides• Risque d’hypoglycémie, Arrêt selon type de chirurgie

ADO

Insuline et analogues

� Mode d’administration : IV, SC, pompe, inhalation

� Durée d’action :

• Rapide (< 6 heures)

• Intermédiaire (10 à 12 heures)

• Lente (24 heures)

Conduite Anesthésique

� Objectif :

• Eviter les hypoglycémies

• Limiter les hyperglycémies

• Prévenir les désordres hydroélectrolytiques

� Programmation le plus tôt possible => diminution jeûne préopératoire

� Éviter le ringer-lactate => hyperglycémie

� Aucun agent anesthésique contre-indiqué

� Neuropathie dysautonomique = Induction séquence rapide

� Hypovolémies à corriger pour éviter variations hémodynamiques brutales

� En cas d’hypotension réfractaire au remplissage: sympathomimétiques directs

� Bien contrôler les points d’appuis, réchauffer…

Conduite Anesthésique

� Gestion de la douleur :

• Douleur aiguë => augmentation de la résistance à l’insuline

• Importance du contrôle de la douleur +++

• AINS à proscrire si néphropathie diabétique

• Morphine : aggravation réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie

� La neuropathie dysautonomique :

• Nausées et vomissements

• RAU => IU ou IRA

• ACR brutaux 2nd à une hypoxie ou TdR

• Ischémie cardiaque silencieuse => ECG + Troponine

Conduite Anesthésique

Conduite anesthésique

� Diabète de type I• Règles de jeûne +++

• Apport glucidique intraveineux et insuline le matin de la chirurgie

• Contrôle régulier (30’) de la glycémie peropératoire

• Insuline rapide « à la demande »

• Pas de recommandation précise concernant l’objectif glycémique

• Un contrôle trop strict augmente la mortalité (hypoglycémie)

• Une hyperglycémie prolongée augmente les complications postopératoires

• Objectifs: 1,5 à 2 g/L (IVSE>SC en chir cardiaque)

Conduite anesthésique

� Diabète de type II

• Arrêt des ADO

• Reprise des ADO en postopératoire si chirurgie mineure

• Insulinothérapie postopératoire si chirurgie majeure

Intervention

Chirurgie courte et/ou mineure

Chirurgie longue et/ou lourde

Urgence

Diabète non insulino-traité

ÉquilibréPoursuite des

antidiabétiques oraux sauf biguanides

G5% IV + Insulinothérapie IV

Surveillance glycémique simple si chirurgie courte et/ou

mineure

Non équilibréG5% IV +

Insulinothérapie IVG5% IV +

Insulinothérapie IV + équilibration

hydroélectrolytique

G5% IV + Insulinothérapie IV +

équilibration hydroélectrolytique

Diabète insulino-traité

ÉquilibréG5% IV + Maintien de l’insulinothérapie

SC

G5% IV + Insulinothérapie IV

G5% IV + Insulinothérapie IV

Non équilibréG5% IV +

Insulinothérapie IVG5% IV +

Insulinothérapie IV + équilibration

hydroélectrolytique

G5% IV + Insulinothérapie IV +

équilibration hydroélectrolytique

Type d’Anesthésie� AG ou ALR ?

� AG :• Risque cardiovasculaire : à priori moindre si titration

� ALR :

• Moindre risque de compressions cutanéo nerveuses

• Équilibre métabolique plus facile à obtenir

• Altération neurologique préexistante à constater

• Discuter bénéfices/risques si neuropathie périphérique

• Dysautonomie cardiaque / ALRc?? • Variations brutales de la PA..

1548 patients (8 et 5% DIABETIQUES)

60% chirurgie cardiaque

Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl), Conventionnel (1,8 à2,0 g/dl)

Contrôle glycémique strict

DIMINUE la mortalité en réanimation

6104 patients, 20% de DIABETIQUES

60% chirurgie cardiaque

Contrôle strict (0,8 à 1,1 g/dl)

Conventionnel (< 1,8 g/dl)

Contrôle glycémique strict AUGMENTE la

mortalité en réanimation

Contrôle glycémique peropératoire

� Hyperglycémie • Facteur de risque indépendant de morbi mortalité postopératoire

� Contrôle glycémique periopératoire chez le diabétique en chirurgie cardiaque

• Réduction des infections du site opératoire, des pneumopathies

• Réduction de la mortalité postopératoire

• Amélioration de l’hémodynamique peropératoire

Contrôle glycémique peropératoire

� Chez le patient non diabétique :

• Etudes contradictoires

• A priori < 1,5 g/dl

Contrôle glycémique peropératoire

Merci de votre attention