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Anesthésie etobstétrique

Buts de l’anesthésiste

• Prise en charge simultanée de deux patients.• Sécurité maternelle:

– Bonne connaissance des modificationsphysiologiques induites par la grossesse.

– Bonne connaissance des techniques et drogues• Sécurité fœtale:

– Eviter drogues modification physiologique dufoetus

– Eviter asphyxie intra-utérine.– Premières minutes de vie.

Anesthésie obstétricale

• Modifications physiologiques maternelles pendant lagrossesse.

• Débit sanguin utérin et sa régulation

• Déroulement du travail

• Transfert placentaire des agents anesthésiques

• Anesthésie pour accouchement par voie basse

• Anesthésie pour césarienne

• Anesthésie pour complications obstétricales

• Anesthésie pour chirurgie pendant la grossesse.

La grossesse est le seul état physiologique aucours duquel à peu près tous le paramètres

physiologiques sont anormaux.

• La grossesse représente un stress physiologique.

• Des changements apparaissent à tous les niveaux :– Systèmes cardio-vasculaire– Respiratoire– Digestif– rénal,…

• Importance variable pendant la durée de gestation.

• Responsables de modifications dans la pharmacocinétiqueet la pharmacodynamique des drogues administrées à lamère.

Modifications anatomo-physiologiques induites par lagrossesse.

• Effets hormonaux ( HCG, progestérone…)

• Effets mécaniques ( utérus gravide)

• Augmentation des besoins métaboliques.

• Conséquences hémodynamiques de la circulationplacentaire.

• Femme enceinte considérée ASA II.

Système respiratoire

• Ventilation Minute:– Augmentation volume courant (40% dès le premier tiers:

progestérone)– Rythme respiratoire normal.– Alcalose respiratoire compensée par perte rénale de

bicarbonates.

• Consommation d’oxygène:

– augmente 20 à 40%.

• Besoins utéroplacentaire, débit cardiaque, ventilationmin.

– Normalisation en 6 à 8 semaines post-partum.

Système respiratoire

• Mécanique respiratoire

– Élévation du diaphragme

– Diminution du volume résiduel et du volume de réserveexpiratoire

– Diminution de la CRF (20%) après le 5° mois

– Risques d’hypoxémie• ALR et A G, volume de fermeture supérieur à la CRF chez 50%

des femmes en decubitus dorsal à terme.

Système respiratoire

• Voies aériennes :

– Hypertrophie muqueuse– Hypervascularisation des muqueuses et engorgement

capillaire.– Prise de poids.

• Face, cou, seins

– Intubation !• 1/250, morbidité, mortalité maternelle.

Système cardiovasculaire

• Débit cardiaque : augmente de 40%– Stroke volume 30%– Fréquence cardiaque 15%

• Résistances vasculaires périphériques :– Diminuées

• Compression aorto-cave:– Compression VCI: classique, 90% des femmes enceintes à

terme.– Obstruction aortique: pernicieuse, hypoperfusion utéro-

placentaire à bas bruit possible, jamais réellementévaluée.

Système cardiovasculaire

• Ne jamais laisser une patiente en décubitusdorsal strict après 20 semaines:– tilt 15° sous hanche droite ou décubitus latéral.

• Surveillance du rythme cardiaque fœtal en continu.

Système hématologique

• Volume sanguin :– Volume plasmatique: oestrogènes, progestérone.

Augmente de plus de 50%– Masse érythrocytaire: augmente de 15%; anémie de

dilution

• Protéines plasmatiques :– Diluées (albumine, pseudocholinestérases…)

• Hyperleucocytose (10.000 – 12.000) est physiologique et nereflète pas une infection.

• Thrombopénie (95000 – 150.000), chez 8% des parturientes

• Pression oncotique diminuée (23 mm Hg), risque majoré OPHen cas de pathologie ↓ encore la P.onc ou ↑la pressioncapillaire pulmonaire ou altérant la perméabilité capillairepulmonaire.

• Système de la coagulation:

– Augmentation de tous les facteurs de 50 à 250 %.

– Plaquettes diluées mais hyperréactives.

– Etat hypercoagulable avec hypofibrinolyse

Système digestif.Système digestif.

• Tonus sphincter oesophagien inférieur:– Diminué : progestérone et utérus gravide.

• Pressions intragastriques :– Augmentées troisième trimestre.

• Sécrétions gastriques :– Augmentées, gastrine placentaire.

• Vitesse de vidange gastrique :– Diminuée seulement lors du travail et en post-partum.

• Toujours estomac plein dès la fin du premier trimestre.

• Prophylaxie :• respecter 6H de jeun,

• Anti H2 la veille et 2H préopératoire• Antiacide non-particulaire 15’ avant induction

• Metoclopramide

Système nerveux central

Sensibilisation aux effets des anesthésiques

• Halogénés : MAC diminue de 25 à 40% dès 8semaines (progestérone, opioides endogènes)

• Intraveineux : réduction des doses d’ inductionde 20%

• Anesthésiques locaux : sensibilité de la fibrenerveuse mais aussi effets mécaniques (espaceépidural et rachidien)

Modifications rénales

• Anatomiques : stase urinaire, surinfection ascendante.

• Micro-albuminurie glycosurie modérée

• Rétention hydrosodée globale, bilan sodé positif, prise de poids

Principales modifications physiologiques survenant au cours de lagrossesse et leurs implications anesthésiques

Diminution de la concentrationHypersensibilité aux halogénés

Diminution des dosesHypersensibilité anesthésiques llocaux

Reflux gastro-oesophagien, inhalation,estomac plein

Digestives

Hypercoagulabilité, hypofibrinolyseHématologiques

Autres modifications

Hypotension positionnelleSyndrome de compression aorto-cave

Hypersensibilité blocage sympatiquePression artérielle

HémodilutionHypervolémie (30-40%)

Souffle cardiaque fonctionnelAugmentation du débit cardiaque (30-50%)

Modification cardiovasculaires

HypocapnieHyperventilation

Désaturation rapide, dénitrogénationModification mécanique respiratoire

Incidence accrue intubation difficileŒdème et hypervascularisation VAS

Modifications respiratoires

Circulation utéro-placentaire

Asphyxie intra utérine

Le bien etre fœtal est assuré par le maintien d’unecirculation utéro-placentaire efficace :

– Débit sanguin.– Contenu en oxygène.

Eléments clés de la prise en charge anesthésique.

Circulation utéro-placentaire

• Flux sanguin utérin :– 10% débit cardiaque à terme– 600 à 700 ml/min– 80% du flux perfuse le placenta

• Pas d’autorégulation : le flux sanguin utéro-placentairen’est pas maintenu lors des épisodes hypotensifs maternels;asphyxie fœtale quasi instantanée.

• Flux sanguin utérin = P Art. utérine- P Vein. utérineRésistance vasculaire utérine

Circulation utéro-placentaire

• Hypotension maternelle:– Niveaux profonds d’anesthésie– Bloc centro-médullaire haut– Hémorragie– Hypovolémie– Compression aorto-cave

• Vasoconstriction utérine:– Alpha agonistes– Doses toxiques anesthésiques locaux– Catécholamines endogènes (anxiété, niveau

d’anesthésie insuffisant…)– Catécholamines exogènes (dopamine,adrénaline…)

Circulation utéro-placentaire

• Hypertonie utérine:– Alpha agonistes– Doses toxiques d’anesthésiques locaux– Kétamine > 2 Mg/kg en début de grossesse

Oxygénation sanguine maternelle.

• Réserves en oxygène de la maman : faibles àinexistantes.

• Chute transitoire et modérée de l’ apport en oxygène esttolérée :– hautes concentrations en Hb F ( bonne affinité pour

l’oxygène)– extraction maximale.– Redistribution aux organes vitaux.

• Hypoxémie ou anémie maternelle sévère et persistantemenacent la viabilité fœtale.

• Le maintien d’un hématocrite > 30% est conseilléMartin,A et al Clin.Obst.Gynecol. 1994;37:241

Oxygénation sanguine maternelle.

• L’ hyperoxie vasocontricte in vitro les vaisseauxplacentaires isolés mais en clinique cet effet n’estpas retrouvé, de plus, la PaO2 fœtale ne va jamaisdépasser les 60 mmHg quelle que soit la PaO2maternelle.

• Par ailleurs éviter l’hyper et l’hypo capnies toutesdeux délétères à la bonne oxygénation fœtale.

Anesthésie pour l’accouchement par voiebasse

Importance de la douleur de l’accouchement

• Événement le plus douloureux de la vie d’une femme

• Sévères à intolérables: 66 % primipares.

30 % multipares.

• Intensité douloureuse forte alors que les modificationshormonales (PROG) responsable d’une analgésie de typemorphinique (antag naloxone) par libération de dynorphine A(action rec κ)

• Douleur : score VAS 6-8

• Nombreux facteurs influencent le seuil de la douleur

• Phase I : Dilatation

– Dilatation col– Contraction utérus

– Afférence via fibre Cvers racines Th10 à L1

– Douleur en ceinturerégion sous-ombilicaleavec extension post

• Phase II : expulsion

– Voies génitales et périnée

– Nerf pudendal (honteuxinterne – S1-S3)

– Douleur antérieure sus-périnéale

• La douleur du travail représente plus qu’un symptomequ’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleurobstétricale sur le devenir du travail est significative

Douleur intense

Dystocie Péridurale

– Douleur intense : extraction instrumental 2,6 fois plusélévé que douleur modérée

Wuitchik et al Obstet Gynecol 1989; 73:35-42

– EPI plus souvent réalisée sur parturientes exprimant unedouleur intense

– Rapport significatif du nombre de bolus pour douleur malcontrôlée et l’incidence de césarienne.

Hess et al Anesth Analg 2000; 90:881-6

• Douleur obstétricale est associée à des modificationsphysiologiques nombreuses sans retentissement chez lafemme jeune et en bonne santé.

MAIS chez les autres ……

– Débit cardiaque– Ventilation alvéolaire– Stimulation sympathique– Taux de catécholamines– Consomation d’Oxygène– Alcalose ventilatoire

Hyperventilation

Baisse de l'oxygénation du fœtus

HypocapnieHypoventilation entre les contractions

HypocapnieCourbe dissociation O2vers la gauche

Augmente l'affinité à l'oxygène

Douleur cause une hyperventilation

Place de l’anesthésie locorégionale dans letraitement de la douleur obstétricale

• Intensité de la douleur justifie une prise en chargethérapeutique.

• Bénéfice = analgésie= prophylaxie complications cardio-respiratoire

• Faible efficacité des techniques non médicamenteuses– Préparation à l’accouchement : meilleur score douleur– 81 % péridurale

Melzac et al Canad Med Assoc J 1881

• Efficacité relative des techniques médicamenteuses– Péridurale (bupi 0,125%+Fenta 2µg/ml) vs PCA péthidine.

Sharma et al Anesthesiology 1997

Place de l’anesthésie locorégionale dans letraitement de la douleur obstétricale

• Nl,Dk : 6%• D : 15 %• GB : 25 %• F, USA : 40 –50 %

– Aspects organisationnels.– Surcoût en salaire et en temps présence.– Percue comme une technique invasive avec des effets

secondaires graves et fréquents.

Alternatives en cas de contre-indications oud’échecs de l’anesthésie locorégionale

• Analgésie inhalatoire– N2O

• mélange équimolaire : MEOPA, ENTONOX• Faible coût, pas de modification de l’activité utérine• Traverse facilement barrière placentaire : hypoxie

fœtale• Auto-administration

– Halogénés

Halogénés

Halogénés

• Capacité relaxation utérine rapide et profonde– Contraction tétanique– Manipulation utérine

• Risque d’hémorragie stop après délivrance

• Faible concentration.(< 1,5 % Iso)– Action ocytociques est préservées– Pertes sang : voie basse

Césarienne– Nouveaux gaz : Des, Sevo

Alternatives en cas de contre-indications oud’échecs de l’anesthésie locorégionale

• Analgésie par voie parentérale– Pethidine

• Augmente tonus utérin de base• IV vs IM, pic 50 min pendant 3 heures (1/2 vie 5h.)• Taux maximaux chez fœtus après 2-3 h.

– Fentanyl,sufentanil,

– Remifentanil

Intravenous remifentanil: placental transfer,maternal and neonatal effects

• UV:MV ratio 0.88• UA:UV ratio 0.29• Clearance 93ml/min/kg

« rapidly metabolised, redistributed or both »

Kan et al, Anesthesiology 1998

Remifentanil pharmacokinetics in neonates

• Infants under 2 months

• Pharmacokinetics similar– To older children– To adults

Davis et al, Anesthesiology 1997

The case against ………..

• 4 women studied• Bolus dose• Manual technique

« significant maternal side effects in absence of analgésia »

Olufabi et al, Anesth Analg 2000

The case for ……

Effects

• Effective dose 0,2-0,8 µg/kg• Pain scores reduced by median

of 4,2

Side effects

• Maternal desaturation• Maternal sedation• ↓ FHR variability

Volman et al, Anesth Analg 2002

Patient-controlled analgesia for labour usingremifentanil: a feasibility study

• 21 women recruited• An escalating dose regime available• 2 min lockout time• Pain scores• Adverse effects• Cord gases and APGAR

Blair et al, BJA 2001

Dose escalation for Remifentanil PCA

Efficacy during labour

• 19/21 (90%) achieved benefit• Median reduction in VAS was 3 cm• Achieved at level 1 dose range

Doses beyond level 1 did not achieved betteranalgesia

Analgesia for delivery

• 13/21 continued until delivery• 11/13 was multiparous• Median VAS at delivery 8 cm (4-10)• Increased dose ?

Adverse effects

• 4 women desaturated (< 90% for 15 sec)• 2 women had sedation scores >3• Only at level 2 & 3

The baby

• 2 episodes of FHR below 110/min• Median APGAR scores 8 and 9• Mean cord pH was 7.34• No Naloxone required

Péridurale et travail

Péridurale et travail

• Effet de l’ALR sur la progression du travail estcontroversée

• Difficulté méthodologique

• Injection intravasculaire• Bloc para cervical

• Augmentation des contractions• Contraction tétanique

• La douleur du travail représente plus qu’un symptomequ’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleurobstétricale sur le devenir du travail est significative

Douleur intense

Dystocie Péridurale

• La douleur du travail représente plus qu’un symptomequ’il faut soulager, la valeur pronostique d’une douleurobstétricale sur le devenir du travail est significative

Douleur intense

Dystocie Péridurale

Péridurale et première partie du travail

• Choix de l’anesthésique local– Lidocaine activité utérine

– Lowensohn et al Obstet Gynecol 1974– Zador et al Acta Obstet Gynecol 1974

• Pas de différence Bupivacaine-Ropivacaine-Levobupivacaine– Burke et al Br. J. Anaesth 1999

• Ropivacaine réduction délivrance instrumentale– Writer et al Br J. Anaesth. 1999

Péridurale et première partie du travail

• Remplissage préventif.– Contractions utérines 1000 vs 500 ml.

Cheek et al Br. J. Anaesth 1996

– Inhibition libération ocytocine facteur natriurétique– Avec ALR ßendorphines et cortisol

Concentration ocytocine endogène stableScull et al Can.J. Anesth. 1998

• Récepteurs α et ß utérusEpinéphrine adjuvant A.LNéosynéphrineEphédrine

Péridurale et première partie du travail

• Administration des AL– Bolus– Continue– PCEA

What’s best for epidurals in labour, top-up,infusion or PCEA ?

No differenceMore aseptic

No differenceSafety

infusionPCEATop-upLeast anaesthetic intervention

PCEAinfusionTop-upMost SVDs

infusionPCEATop-upLeast motor block

No differenceBest Apgar scores

No differenceSide effects

No differenceMaternal satisfaction

No differenceBest analgesia

PCEAinfusionTop-upLeast equipment

3rd2nd1st

Norman, B in 3 days Course on Obstetric Anaesthesia, London november 2003

Deuxième partie du travail

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :– Interférence avec libération d’ocytocine.– Efforts de poussée de la maman– Position du fœtus– Parité

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :

• Concentration des A.L.– 24% vs 36% (p < 0.01)

Vertommen et al Anesthesiology 1991

• Perfusion continue vs bolus– Bloc moteur– Extraction instrumentale

Smedstad Can.J. Anesth. 1988

Pas confirmé par d’autres

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :– Interférence avec libération d’ocytocine.

• Réflexe Fergusson (production reflexe d’ocytocine endogène pendant letravail)

– Taux ocytocine et accouchement spontané.– Variation naturelle.– jamais

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :– Interférence avec libération d’ocytocine.– Efforts de poussée de la maman:

• Bloc moteur et perte du réflexe bearing down– Concentration et pas le volume

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :– Interférence avec libération d’ocytocine.– Efforts de poussée de la maman– Position du fœtus

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset césarienne.– Technique analgésie :– Interférence avec libération d’ocytocine.– Efforts de poussée de la maman– Position du fœtus– Parité

-000Meta-analysisZhang et al1999

0Meta-analysisHalpern et al1998

52% of opioidgroup crossed

0000IV Meper0,25 Bup &0,125% +1,0µ/ml fenta

Clark et al1998

000IVbutorphanol

0,25 Bup &0,125% +1,5µ/ml fenta

Bofill et al1997

000IV MeperPCA

0,25 Bup &0,125% +1,5µ/ml fenta

Sharma et al1997

IV Meperpromethazin

0,25 Bup &0,125% +2µ/ml fenta

Ramin et al1995

0IV Meperpromethazin

0,25% Bup bolus0,125% Bup inf

Thorp et al

0000IM Meper0,375% Bupbolus

Philipsen et al1989

-0IM Meper0,5 % Bupbolus

Robinson et al1980

Quality ofanalgesia

Cesareansection

Instrumentaldelivery

Secondstage

Firststage

OpioïdEpidural analgesiaStudy

SUMMARY OF PROSPECTIVE STUDIES COMPARING EPIDURAL ANALGESIA AND PARENTERAL OPIOIDS

En conclusion

• ALR prolonge la deuxième partie du travail mais aussiaugmente la fréquence des extractions instrumentaleset mais n’augmente pas la fréquence des césarienne.

Moyens de prévention de la dystociedynamique induite par ALR

• Diminution des concentration d’anesthésique local etaddition de morphiniques liposoluble

• Utilisation anesthésiques locaux produisant moins debloc moteur.

• PCEA

• CSE

• Déambulation

Anesthésie péridurale : réalisation pratique

• Choix de la position– Décubitus latéral ou position assise– Repéres plus facile, habitude, confort maternelle

• Aspects techniques et précautions particulières– Mandrin liquide– Aseptie– Cathéter multiperforés

Anesthésie péridurale : monitoring de laparturiente

• Mesure automatisée de la pression artérielle• SpO2• RC (dose test)• Source d’oxygène• Vide pour aspiration

• Matériel de réanimation à disposition

Anesthésie péridurale : remplissagevasculaire

• Remplissage systématique 500-1000 ml Ringer-Lactate– Basé sur études ancienne, réduction de l’incidence des

hypotensions et de l’incidence des anomalies du rythmecardiaque fœtal

– Bupivacaine 0,375 % !

– Kinsella et al BJA 2000 « Randomized study ofintravenous fluid preload before epidural analgesia duringlabor »

• Bupivacaine 0,1 ou 0,2 risque faible hypotension (< 10%)• Aucune influence remplissage

Anesthésie épidurale : hémostase au momentde la ponction

• Une anesthésie locorégionale périmédullaire ne doit être réaliséeque chez une patiente dont l’hémostase est normale en raison durisque élévé de ponction de veine épidurale ……… (10%)

• Définir le caractère normal d’une hémostase !

• HELPP, ….• Quand lefaire ?• Interrogatoire et examen clinique.

• Bilan hémostase– Taux plaquettes supérieur à 100.000/mm3– Fibrinogène > 3.5 g/l– PTT et APTT N°

Rappel anatomique

• Niveau à couvrir : Th10 –S3

• Ponction L3-L4– Tuffier’s line

Tuffier’s line

9141N=24L3-4

131N=5L2-3

L3-4L2-3L1-2Assumed level of Puncture

X-Ray level of Puncture

Van Gessel E et al, Anesth Analg 1993

Espace péridural

• Virtuel, cylindrique• Avant : par la dure-mère• Arrière : lig jaune• Latéralement : trous conjug

•Tissus graisseux•Nerfs•Vaisseaux sanguins

–Dilatation veines péridurales

Contre-indications péridurale et spinale

• Refus de la patiente ou non coopération

• Hypertension intracrânienne < masse

• Infections tissus /peau endroit de la ponction

• Coagulopathie

• Allergie aux anesthésiques locaux utilisés

• Hypovolémie importante

• Training insuffisant de l’équipe

Oui, mais quand

• La patiente est demandeuse pour une douleur présente

ou à venir.

• Évaluation pré anesthésique : examen clinique et

dossier

• Risques et bénéfices, consentement éclairé

• Avis de l’obstétricien

• Patiente en travail

• Risques, présentation, hémoragie …..

• Bien-être fœtal

Péridurale pour le travail

• Informed consent et feu vert de l’obstétricien.• Monitoring :

• TA /2 min• RC maternel en continu & SpO2• RF fœtal en continu• Communication verbale : mère - anesthésiste

• Perfusion : 500-1000 ml. Ringer’s Lactate• Position : décubitus latéral ou assise.• Repérage de l’espace péridural• Insertion cathéter ( 3-5 cm in)

OT le cathé et refaire la procédure

dose test positiveintravasculaireintrathecale

repositionner le KTinjection bolus AL

< Th 10

attendre

> Th 10

non

mise en place perfusion continue

oui

15 min après tester le niveauTh 10 et symétrique

Dose test négative6-12 ml AL

> Th 10

Dose test3 ml. lidocaine 2%

adrénaline 1/200.000

Dose test

• Intraveineux– Toxicité cardiaque et

neurologique– Adrénaline = effet sur

circulation utéro-placentaire.

– Peu spécifique• Spinal

– Rachi totale

Alternatives à la péridurale pour le travail

• Rachianesthésie– Fin de travail : 2,5 mg bupi + 25 µ fenta– 90 – 180 min

• CSE

Césarienne

Anesthésie pour césarienne: règles desécurité

• Dépistage d’une intubation difficile.

• Prévention de l’inhalation

• Maintien de l’hémodynamique maternelle

• Maintien de la contractilité utérine

• Antibioprophylaxie

• Thromboprophylaxie

Choix des techniques d’anesthésie pourcésarienne

césarienne

programmée

ALR (rachi,CSE)

urgente

Urgence extrème

AG

Semi-urgence

Extension péridurale Rachi

Rachianesthésie pour césarienne

• Bupivacaine 0,5 % hyperbare, 10 à 15 mg• Adjuvants : morphiniques liposolubles

– Fentanyl, sufentanil

• Complications– Hypotension artérielle– Nausées, vomissement– Céphalées posturales

Anesthésie loco-régionale pour césarienne

PossiblePossibleAnalgésie post-opératoire

RaresFréquentsFrissons

0,05-2%Nulle sauf brècheCéphalée

BrutaleProgressiveVariationhémodynamique

ExcellenteDépend de l’AL utiliséQualité du blocmoteur

Parfaite, loi du toutou rien

VariableQualité du blocsensitif

ImprévisibleContrôlableLimite sup du bloc

5 min15-20 minDélai

Très faibleImportanteDoses

rachianesthésiepéridurale

Préparation et réalisation d’une AG pourcésarienne

ORDRE ET METHODE

Préparation et réalisation d’une AG pourcésarienne

• Patiente avec coussin sous la fesse droite– 1 à 2 VVP 14 ou 16 G– Citrate de Na, Cimetidin 200 mg– Préoxygénation : O2 pur pendant 3 min– Surveillance : ECG, NIBP,SpO2, Capno– Aspiration branchée

• Induction– Thiopental : 3-4 mg/kg (propofol-kétamine-hypnomidate)– Succinylcholine : 1-1,5 mg/kg– Manœuvre de Sellick– Intubation orotrachéale, tube 7, séquence rapide– Gonflement du ballonnet– Arrêt de la manœuvre de Sellick– Vérification de la bonne position du tube– Pose sonde gastrique

Préparation et réalisation d’une AG pourcésarienne

• Entretien– Ventilation contrôlée : mélange O2/N2O 50/50– Isoflurane 0,75%– Curarisation :rocuronium– Après clampage du cordon:

• Sufentanil• Syntocinon• Antibiothérapie

Extension exagérée de l’anesthésielocorégionale

• Conséquence de l’injection volume important AL dans leLCR.– Hypotension artérielle (collapsus cardio-vasculaire par

bloc sympathique étendu).– Apnée ( paralysie muscles respiratoires, puis atteinte

directe centre respi bulbaire)– Perte de conscience– Atteinte des nerfs craniens (mydriase)

• Rare si rachianesthésie• Plus fréquent si péridurale

– Réinjection pour césarienne urgente

Rachianesthésie étendue/totale

• Épidémiologie– Problème de terminologie

• 1/15000-27000• 1/3000 si CS

• Diagnostic clinique– Installation rapide ou lente– Diagnostic évident ou moins facile– Bolus, perfusion continue, PCEA

– Collapsus cardio-vasculaire : vasoplégie, hypotension,bradycardie, arrêt

– Défaillance respiratoire• Muscles respiratoires : apnée

• Collapsus cardio-vasculaire :• vasoplégie, hypotension, bradycardie, arrêt

• Défaillance respiratoire• Muscles respiratoires : hypoventilation alvéolaire• Centre respiratoire : apnée

• Troubles neurologiques• Trouble de la conscience• Atteinte nerfs craniens

• Extension bloc sensivo-moteur– Apparition anesthésie, paresthésie mb supérieur

• Signal alarme– DD bloc sous-dural : atteine nerfs sacrés

Prise en charge d’une rachianesthésie totale

• Diagnostic• Arrêt de toute injection dans cathé péridural• Monitoring RCF -> CS

• Traitement collapsus– Compression aorto-cave– Remplissage vasculaire (intérêt limité, vasoplégie)– Atropine si bradycardie– Épinephrine est le traitement de choix

• Traitement défaillance respiratoire– Oxygénothérapie– Intubation / Ventilation– Considérer comme estomac plein– Durée : 30 ….. 360 min !

Prévention de la rachianesthésie totale

• Tester le cathéter péridural– Test aspiration– Dose test– Doses fractionnées

• Identification des situations à risques– Brèche dure-mère– CSE– Rachianesthésie après échec péridurale– Blood-patch précoce– césarienne

Bloc sous-dural

• Espace potentiel entre dure-mère et arachnoïde

• Épidémiologie– 0.1 % à 1 %

• Diagnostic clinique– Très variable– Anesthèsie en mosaïque– Installation lente– Bloc sensitif étendu vers le haut sans atteinte sacrée– Bloc moteur incomplet et modéré ( rachi totale)– Peut de modification hémodynamique

ProfondeIntermédiaireModéréeHypotension

ProfondMinimeMinimeBloc moteur

CompletAsymétrique, mosaïqueSegmentaireNature du bloc

ExagéréeExagéréeNormaleExtension du niveau

RapideIntermédiaireLenteDélai d’installation

Rachianesthésieétendue

Bloc sous duralBloc péridural

Prise en charge simultanée de deuxpatients.

Sécurité maternelle:

Bonne connaissance des modificationsphysiologiques induites par la

grossesse.Bonne connaissance des techniques

et drogues

Sécurité fœtale:

Eviter drogues modificationphysiologique du foetus

Eviter asphyxie intra-utérine.