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Anesthésie
en chirurgie orthopédique
Chrystelle SOLA
Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER
DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2017-2018
• Localisations MULTIPLES- Membres
- Ceintures
- Rachis…
Du plus simple … au plus complexe
• Pathogénies MULTIPLES
- Traumatiques
- Congénitales
- Tumorales
- Infectieuses…
• Anesthésie MULTIPLES
- AG
- ALR centrale, ALR périph
- AG + ALR…
• Installation MULTIPLES- DD, DV, DL, 3/4
- Table ortho, traction
- Plusieurs pour une même chir …
• Ages et terrains MULTIPLES…
- du NN à l’ado
- IMC, polyhandicapés
- Maladies génétiques
(muscle, os, collagène, métaboliques…)
URGENCE !!! Vacuité gastrique ????
• Positionnement Protection des points d’appui+++
Accès VAS et abords vasculaires
Place des Billots!!!
• Garrot
– Pa CO2, lactates, K+, T°…
– Measurement of the Limb Occlusion Pressures
(LOPs) of individual patients
– Max 75 mn !– CI relatives: Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite
Généralités …
Le garrot en pédiatrie : Baisser la pression … sans augmenter celle du chirurgien !
• Bilan pré opératoire : Non systématique
- Constatation : Hb de référence + Coagulation
Augmenter la masse sanguine
- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)
EPO (600 UI/kg/sem pdt 2 à 3 sem)
- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL
Gestion des pertes sanguines …
Sécurité : éviter anémie + hypotension
• Per- op :
• Monitorage: VVP,VVC, KtA, DTO…
• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)
• Ac Tranéxamique posologie??(5 à 15 mg/kg puis 1 à 5 mg/kg/h)
• Stratégie Transfusionnelle
Starter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 mois
Fct° du terrain et des co-morbidités
CGR / PFC / CPA / Fg
• Indications :– Scoliose, ostéotomie de bassin, …
– Chirurgie carcinologique (sans récupération)
Réchauffement
Gestion des pertes sanguines …
Antibioprophylaxie …Un protocole validé par les instances de l’établissement ( CLIN)
Peu ou pas de consensus en pédiatrie
Cf Présentation séminaire 1
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER OPERATOIRE POST
OPERATOIRE
•Arthroscopie
•Ténotomies
•AMO
•Mise en place de matériel
•Greffe osseuse
•Chirurgie
osseuse/articulaire
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
•Prothèses articulaires
•Rachis sans fixation
sacrée
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24h
•Rachis avec fixation
sacrée
(Luque Galveston)
Céfamandole
+
Métronidazole
25 mg/kg
10 mg/kg
12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
10mg/kg/8h
Durée: 24 h
Antibioprophylaxie …
Peu ou pas de consensus en pédiatrie
Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge
< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
≥ 3ans Clindamycine
+
Gentamycine
15 mg/kg
5 mg/kg
± 10 mg/kg/6h
Durée: 24 h
± 5 mg/kg/j
Durée: 24 h
•BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6h
Durée: 24 h
•SARM +
•Reprise chirurgicale
précoce sur matériel
Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour
Durée: 24 h
Adaptation posologique en période néonatale
Cf Présentation séminaire 1
Antibioprophylaxie …
TRAUMATO
INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE
INITIALE
PER
OPERATOIRE
POST
OPERATOIRE
•Fracture fermée avec
ostéosynthèse
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h
si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »
•Fracture ouverte
Grade 1
Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h
Durée: 24 h
si allergie β-lactamines
≥ 3ans
Clindamycine 15 mg/kg ± 10 mg/kg/6h
Durée: 24 h
•Fracture ouverte
Grade 2 et 3
(Amoxicilline +
Ac. Clavulanique)
+
Gentamycine
50 mg/kg
5 mg/kg/j
monodose
25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h
Durée : 48 h
Cf Présentation séminaire 1
Polyhandicapes…
• Indication :
spasticité, rétraction, déformation os, luxation …
Douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation…
Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)
Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse…
• Évaluation préop +++– Communication/compréhension/déficit sensitivo-moteur…
– Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique,
– RGO+++, Trble déglutition
– État nutritionnel, escarres
– Epilepsie
Installation, T°, Saignement, Analgésie
Multidisciplinaire
+++
• QQ pathologies fréquentes:
Pieds bots
Inégalité de longueur des mbres
Luxation congénitale de hanche
Scoliose
• Mais aussi…Marfan, Pectus excavatum
Arthrite chronique juvénile
Ostéogénèse imparfaite
Arthrogrypose
QQ Pathologies…
• Congénital , prédominance masculine (2/1)– Idiopathique
– Sd polymalformatif
– Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie…)
• PEC précoce dès la naissance
Fonctionnel : Kiné, strapping…
Ponseti : plâtres X 6sem Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992
• Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem
• TTT Chirurgical ≃ aquisition marche – Libération postérieure +/- transfert tendineux (Tibialis antérieur)
– DD et/ou DV
– AG + ALR (KT sciatique bilat)
– ATB
– Garrot
Le Pied bot…
! Surveillance +++
Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !
• Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection…)
• Chirurgie si estimée > 2 cm en fin de croissance
– Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide
Inégalité de longueur…
Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens
Geste court, simple et peu douloureux
– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux
Inégalité de longueur…
Orthofix®
Fixateur externe
d’Ilizarov
Taylor Spatial
Frame
(TSF®)
ALR Continue +++
Clou
d’allongement
Albizzia
Luxation congénitale de hanche…
Indication de réduction « sanglante »
Après échec des autres techniques
Découverte tardive après l’âge de la marche
Réalisée vers l’âge de de la marche
Harnais
de Pavlik
Reposition chirurgicale de hancheCapsulorraphie
Ostéotomie du bassin
+/- Ostéotomie du fémur
Plâtre pendant 45 jours
Traction
au zénith
ALR
BLP ou APD
Luxation congénitale de hanche…
Ostéotomie
Capsulorraphie
Ostéotomie
dérotation
fémorale
• Idiopatiques (70 - 75%)
• Scolioses neuro-musculaires
• Congénitales Hémivertèbres, barre vertébrale
• Scolioses génétiques Sd de Marfan, d’Ehlers-Danlos
• Neurofibromatoses
- IMC
- Dégénérescence spino-cérébelleuse
- Amyotrophie spinale infantile
- Dystrophie musculaire
- Syringomyélie
Traitement chirurgical si angle de Cobb
> 35° lombaire
> 45° thoracique
Scoliose …
• Fct° Respiratoire
- Evaluation : EFR
- Optimisation :
Kiné respiratoire
VNI nocturne/diurne
• État nutritionnel : évaluation et optimisation
- Suppléments, gastrotomie, nutrition parentérale
• Évaluation neurologique- Comitialité, état de conscience / capacité à communiquer,
- Tonus et déficits neurologiques sensitivomoteurs PRÉ OP
• Fct° Cardiaque : Myopathie +++ (FEVG, HTAP, épreuve
d’effort ou scinti/dobu) ➜ réserve contractile?
Scoliose …
• Monitorage +++
– Standard + VVC/SvO2 + Kt A (PP médullaire +++) + SU + BIS…
– Hémodynamique: DTO, Vigiléo, SvO2, PICCO ….
– Neurologique : PES/PEM (! Effet des agents anesth.)
• Éviter N2O/halogénés Préférer entretient IV
• Curare à la demande si PES (artefact musculaire)
• Installation ! DV, Billot, protection oculaire, réchauffement…
• Anesthésie : IVSE/AIVOC, gestion volémie…
• Analgésie +++ : Douleur sévère et complexe, accrue chez l’ado.
Place de l’ ALR +++: Morphine intrathécale (5 à 10µg/kg)
APD X 2 (mise en place par le chir)
Scoliose …
Luque -
GalvestonFixation du bassinCotrel Dubousset
Scoliose …• Post opératoire :
– Idéalement en soins continus ou réa si VM
– Optimisation analgésiques : Paracétamol / AINS
PCA Morphine
Kétamine - gabapentine Efficacité non démontrée?
+/- APD X 2 (! Thromboprophylaxie)
– Optimisation respiratoire: Kiné, Spiro incitative,
VNI, Cought assist…
– Optimisation nutritionnelle : iléus post op +++ (IMC
• Pas d’immobilisation stricte
• Levé précoce
• Réhabilitation en centre +++
Maladie de Marfan …
• De 1/5 000 à 1/10 000 naissances
• Autosomique dominant (mutat° gène fibrilline 1)
• 1/3 des cas mutation spontanée
• ! Associée
Anévrisme Aortique
IAO, prolapsus mitral
Ectasie durale lombosacrée
Instabilité atlas/axis
Fragilité pulmonaire = PNTX péri-opératoire
Indications chirurgicales :
– Scoliose
– Thorax en entonnoir, hyperlaxité articulaires
Echo Cœur
Limiter à-coups hypertensifs
ATB Endocardite
TDM rachis
Positionnement!!
Airway
Pectus Excavatum … (Thorax en entonnoir)
• 1 / 1 000 naissances , prédominance masculine
– Idiopathique 50 %
– Héréditaire 40 %
– Marfan 5%
• Peu de retentissement respi (sauf Marfan)
• Technique chirurgicale : Nuss (Mini invasive)
Spécificités anesthésiques :
- EFR, écho cœur, TDM thorax préop
- Exclusion pulmonaire
Sonde double lumière (Ø 6.5 min) ou bloqueur bronchique
- Analgésie +++ Pallier III systématique (PCA morphine)
Idéalement, APD thoracique Futagawa J Anesth. 2006
1
an
Ostéogénèse imparfaite …
« Maladie des os de verre » 1/30 000 naissances
• Défaut du collagène
Ostéoporose, laxité lgmt, cyphoscoliose (IRC), dents fragiles
(dentinogénèse), petit menton, surdité progressive, sclérotiques
bleues…
• ! Associée à thrombopathie, anévrysmes cavités cardiaques,
aortique ou des vx cérébraux. Prolapsus mitral, IAo.
•Indications : Fracture spontanées multiples,
Déformation, pseudarthrose, …
! Garrot et PNI
Installation !
Arthrite chronique juvénile …
« Sorte de PR » du jeune
• Airway très difficile et évolutif avec l’ âge
•Indications :
– Déformations multiples
– Prothèses articulaires, …
• Installation douce : douleur, déformation
• ALR : Parfois « délicate »
! Aspirine au long cour !
! Sub luxation cervicale
Atteinte ATM +/- Trismus !
Arthrogrgypose …• De 1/3 000 à 1/10 000 naissances
• ! Associée à plus de 150 syndromes
+/- atteinte SNC +/- atteinte viscérale
Articulation temporo mandibulaire:
gène à l’ouverture buccale
Chirurgie:
– PBVE (traitement orthopédique inefficace)
– luxation de hanche
– Allongements tendineux, transferts tendineux, arthrolyse
– Ostéotomie (correction axe osseux)
– Scoliose
Intubation difficile
RAIDEUR articulaires
(MS, MI, thorax, rachis, ATM)
rétraction musculaire
déformation
Positionnement difficile
Abord vasculaire difficile
2 cas d’hyperthermie maligneSuccinylcholine ?
! évolutif avec l’âge
… Sd des logesSupra-condylienne, 2 os avt bras: Déplacement +++
Jambe : fracture, ostéotomie de dérotation
Fracture /écrasement de membres
Brulures
Plâtre trop serré
Syndrome des loges …
! Quid de l’ALR ! ! Surveillance +++ !
Diagnostique précoce essentiel
Syndrome des loges …Reg Anesth Pain Med 2015
• Aucune preuve actuelle que L’ALR augmente le risque ou retarde le diagnostic
• Discussion préop complète avec la famille et l'équipe chirurgicale pour informer de
cette complication rare mais grave.
• Pas de recommandation univoque mais RÈGLES DE BONNE PRATIQUE
• Single shot: 0,1% à 0,25% levobupi ou ropi
• Infusion continue: 0,1% levobupi ou ropiv
• l'utilisation d’adjuvant doit être prudent
• Surveillance armée +++++
• Monitorage P° loges musculaires au moindre doute
Striker
• < 1an
• Adolescent 70%Patho « thrombophiliques »
SAPL, déficit AT, mutat° FII, FV Leiden,
Hyperhomocystéinémie, Lp a,
déficit Prot C/S, Drépano, polycythémie…
Patho médicales:
Inflammatoires (Kawasaki, Crohn, sd néphrotique)
Connectivites (Lupus , PR…)
ATCD de TVP, thrombose portale, Purpura Fulminans
Patho intercurrentes
Néoplasie,leucose
Sepsis actif (Meningitis/Varicella/HIV)
Traumatisme ou brulures majeurs
Immobilisation , grossesse, obésité
TIH
Substances actives
TTT contraceptif (STOP 4sem)
Asparaginase
Corticothérapie
Nutrition parentérale totale
Tabagisme
Iatrogènes
Stent, Picc-line, VVC
Dvpt mammaire - cycles menstruelles
Mue de la voix - Pilosité pubienne
Puberté ?????
ALR continue …
Merci de votre attention !
DIU Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique 2017-2018
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