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Anesthésie et épilepsie

Cours DESAR 2012Dr T.Riahi

Epilepsie

• Rappel• Médicaments antiépileptiques• Agents anesthésiques et TAE• Chirurgie de l’épilepsie• Stratégie anesthésique

Généralités Pathologie neurologique la plus fréquente. Touche tous les âges.

Incidence maladie épileptique population totale : 0,5 à 2 %

- 400 000 cas en France- 50 M cas dans le monde

- 1.5 Homme/Femme- 61% partielle et 39% généralisée

25 à 30 % cas : > 1 crise / mois

Epilepsie« c’est la manifestation clinique d’une activité excessive et

hypersynchrone de neurones situés dans une zone localisée du cerveau »Manifestations épileptiques :

- perte d’une ou de plusieurs fonctions cérébrales- manifestations générales :

dépendent du site d’originedépendent des structures II aires activées

positives : motrice, sensoriellenégatives : perte de la conscience ou du tonus musculaireSouvent se combinent

Tracé EEG

Epileptogénèse

• Rupture d’équilibre à plusieurs niveaux :

Membranaire : dysfonctionnement des canaux ioniques voltage-dépendants (à l’origine des mouvements ioniques trans-membranaires et des potentiels électriques)

Synaptique : déséquilibre entre systèmes inhibiteurs et

excitateurs

- système GABA (inhibiteur) : état d’hyperexcitabilité par désinhibition => agonistes GABA (barbituriques, BZD) = anticonvulsivants

- système glutaminergique (excitateur) : excès d’excitabilité

- système de neuromodulation (ACh, monoamines, neuropeptides, AA excit)…)

Epileptogénèse

Environnemental : péri-neuronal vasculaire (BHE), glial (astrocyte, microglie) et LCR => interactions glio-neuronales

Classification• Ancienne classification : (ILAE)

– crises partielles :- simples (motrices, sensitives)- complexes (partielles+tble conscience)- avec généralisation secondaire

– généralisées :- inhibitrices (absences type petit mal)- excitatrices (grand mal)

– pseudo-crises

– inclassables

Classification• Classification moderne :

– l’aspect de la crise :

- partielle

- généralisée

– la notion d’étiologie :

- idiopathique : non occasionnée par ou liée à une maladie

neurologique

- symptomatique

- cryptogénique : présumé être symptomatique mais dont

l’étiologie reste inconnue

Classification

Crises focales partielles

Crises ou syndromes généralisés

Formes non classables en crise

partielle ou généralisée

Syndromes spéciaux

IdiopathiqueEpilepsie bénigne de

l’enfanceIdiopathique

Absences juvénilesMixte

Convulsions du n-né Convulsions fébriles

SymptomatiqueSyndrome de Kojewnikow

SymptomatiqueEncéphalopathie

myoclonique précoce

Non déterminéeTroubles métaboliques

Cryptogénique CryptogéniqueSyndrome de Lennox-

GastautEvénement toxique

Médicaments antiépileptiques

• 3 grandes catégories :

- drogues potentialisant l’action du GABA : effet sédatif

- barbituriques

- benzodiazépines (Rivotril-Urbanyl)

- valproate de sodium (Depakine), -- gabapentine (Neurontin)

- drogues diminuant la neurotransmission du glutamate :

- - lamotrigine (Lamictal)

- drogues mixtes : - topiramate (Topimax)

Médicaments antiépileptiques

• Autres catégories :

- Bloqueurs des canaux sodiques : carbamazépine, phénytoine, oxcarbazépine (Tegretol-Trileptal)

Médicaments antiépileptiques

• Autres catégories :

- Bloqueurs des canaux calciques : ethosuximide (Zarontin )

Médicaments antiépileptiques

Les plus prescrits:

Epilepsie généralisée: Valproate de sodium, Lamotrigine, Lévétiracitam

Epilepsie partielle: Gabapentine, Oxcarbazépine, Carbamazépine

Effets secondaires des antiépileptiques

Inducteur enzymatique

Morphinique: Majoration des doses

Curare: Délai d’action inchangé Majoration des doses Durée d’action courte

Effets pro- ou anticonvulsivants ?• Agents anesthésiques par inhalation :

- Effet dose dépendant : accélération à faible dose avec désynchronisation puis ralentissement

- Enflurane : pro et antiépileptique. Déconseillé chez le patient épileptique

- Isoflurane : aucun effet pro-épileptique- Desflurane : aucun effet pro-épileptique - Sévoflurane : anti et pro-épileptique

(concentration > 2MAC )- Protoxyde d’azote : potentiel épileptique faible

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

Isoflurane: 1 MAC activité rapide de faible amplitude suivie

d’une activité de fréquence plus faible et plus ample > 1.5 MAC périodes de silence électrique, > 2 MAC

tracé plat puissant anticonvulsivant

Desflurane: EEG // isoflurane, pas activité E même à [ ] élevées

sous hypocapnie

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

Protoxyde d’azote : potentiel épileptique faible Sevoflurane:

Expérimentalement aussi bien pro- que anti-convulsivant

Incidence 5-100% Statut épileptique Mode d’administration

Prémédication BZD

Crises E décrites surviennent à [> 2 MAC]

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

• Agents anesthésiques intraveineux hypnotiques :

- Barbituriques : anti-épileptiques puissants- Midazolam : anti-épileptique de référence

( aggravation si Syndrome de Lennox-Gastaut )- Propofol : effet excitateur à faible dose, anti-

épileptique à forte dose - Attention : mouvements anormaux (seizure

like) épilepsie

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

- Agents anesthésiques intraveineux hypnotiques

- Kétamine : potentiel épileptogène : déconseillé

- Etomidate : épileptogène à faible dose, anti-convulsivant à forte dose ( myoclonies d’origine spinale )

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

• Agents anesthésiques intraveineux morphiniques :

- Pro-épileptogènes dans la plupart des études :

- Démontré chez le patient épileptique- Alfentanil et Morphine = déconseillé- Rémifentanil: pas de donnée- Fentanyl et Sufentanil: à privilégier

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

• Agents curarisants :

- Atracurium épileptogène à forte dose ( dose > thérapeutique )

- Laudanosine = métabolite épileptogène

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

Anesthésiques locaux:

Anti-convulsivant à faibles doses Pro-convulsivant à doses toxiques.

• Conclusion :- Grande marge de sécurité des agents utilisés

- Benzodiazépines le risque pro-épileptogéne

- Facteurs pro-convulsivants :- Hypo et hyperthermie- Hypoglycémie- Troubles électrolytiques- Hypocapnie

Effets pro- ou anticonvulsivants ?

Pour l’anesthésiste-réanimateur

Anesthésie pour de la chirurgie non spécifique

Anesthésie du traitement de l ’épilepsie

EME

Chirurgie de l’épilepsie• Début au XIX ème siècle

• Explosion dans les années 80- de la morbidité et mortalité ( chirurgie

fonctionnelle )- Stagnation de l’efficacité des TAE- Progrès de l’imagerie :

- Vidéo-EEG- IRM- PET-scan

Chirurgie de l’épilepsie• 17 centres en France

• 400 patients / an en France, 120 enfants.

• Épilepsie : 2000 patients en France- Contrainte budgétaire- Lourdeur du bilan préchirurgical- Zone épileptogène non définissable avec les

techniques actuelles- Lésions inopérables ( régions cérébrales

fonctionnelles )

Chirurgie de l’épilepsie• Candidats :

- Epilepsie focale ( généralisation secondaire )- Epilepsie grave ( fréquence élevée des crises ou sévérité )- Epilepsie pharmaco-résistante 22.5% ( crise malgré 2 TAE)- Retentissement social, familial, professionnel ..

• Contre indications :- Epilepsie généralisée ou multifocale- Antécédents psychiatriques

• Résultats :- 80 % de guérison dans l’épilepsie temporale- 65 % de guérison dans l’épilepsie extra-temporale

Chirurgie de l’épilepsie

Chirurgie de l’épilepsie• Chirurgies curatives :

- Suppression des crises par exérèse de la zone épileptogène- (dysplasie, tumeur, lésion cicatricielle, sclérose

hippocampique) - Zones à distance d’une région très fonctionnelle

• Chirurgies palliatives : (callosotomie, stimulation vagale)- Diminution de la fréquence des crises- Suppression de certains symptômes (lésion épileptogène

étendue )- Ex : chutes, généralisation

• Interventions diagnostiques

Chirurgie de l’épilepsie

• Interventions diagnostiques : (localisation de la zone épileptogène)

• Explorations non invasives: IRM fonctionnelle- Vidéo EEG au scalp

• Explorations invasives :- Stéréostaxique électroencéphalographie ( SEEG )

- Électrodes intracérébrales ( AG, angiographie, neuronavigation )

SEEG

Chirurgie de l’épilepsie

• Chirurgies palliatives :

- callosotomie :- Section des 2/3 antérieurs du corps calleux (

déconnexion des hémisphères )- Limite la bilatéralisation des crises

- Hémisphérectomie fonctionnelle :- Déconnexion chirurgicale sans résection ( effet

espace mort )- Uniquement si lésions anatomiques et

fonctionnelles majeures

Chirurgie de l’épilepsie

- Chirurgies palliatives :

- Transsection sous-piales :- Incisions parallèles du cortex sur sa hauteur- Déconnexion adjacente : suppression de la

synchronisation- Respect des afférences et des éfferences

Chirurgie de l’épilepsie• Chirurgies curatives :

- Cortectomies :- Résection du cortex épileptogène

- Lésionectomie :- Résection d’une tumeur de bas grade, d’une dysplasie ..

- Amygdalo-hippocampectomie :- Résection limitée aux structures temporales internes- Noyau amygdalien, gyrus hippocampique

Cortectomie

Chirurgie de l’épilepsie

Chirurgie de l’épilepsie

Chirurgie de l’épilepsie• Consultation d’anesthésie

- Terrain psychologique particulier :

- Dépendance

- Marginalisation pour certains patients (crainte de la crise

- Polymédicamenteux

Chirurgie de l’épilepsie

- Bilan préopératoire :

- Classique- Bilan hépatique- ECG - Coagulation

Chirurgie de l’épilepsie

- Prémédication :

- Poursuite des TAE en fonction de la chirurgie

- Attention aux benzodiazépines

Chirurgie de l’épilepsie

Induction:

Monitorage classique

Double AIVOC: Propofol/Rémifentanil

Curare: Cisatracurium

Chirurgie de l’épilepsie- Postopératoire :

- TAE repris rapidement, couverture 10 jrs par clonazépam

- Réveil rapide ( 2,5 % de complications hémorragiques )

- Crises postopératoires échec de la chirurgie - 25 % après chirurgie temporale - 6% lésion supra-tentorielle

Chirurgie du patient épileptique

Message simple:

Maintien TAE le plus proche possible de la chirurgie.

Conclusion

Pathologie neurologique fréquente

Peu de problème périopératoire

Stratégie anesthésique bien définie

Patient équilibré