ANTIHYPERTENSEURS Christelle Lemarignier-Nueffer Pharmacien IFSI Colmar 5 décembre 2008

ANTIHYPERTENSEURANTIHYPERTENSEURSS

Christelle Lemarignier-NuefferPharmacien

IFSI Colmar 5 décembre 2008

PLANPLAN

GENERALITES - RAPPELS

MEDICAMENTS UTILISES

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

GENERALITES (1)GENERALITES (1) CONTEXTE - DEFINITIONCONTEXTE - DEFINITION

HTA = la + fréquente des maladies cardiovasculaires

HTA = PAS>140mmHg et/ou PAD>90mmHg

2 types : HTA essentielle pas de cause identifiée90% des cas HTA secondaireTumeur surrénale sécrétante : catécholamines (pheochromocytome),

cortisol (syndrome de Cushing), aldostérone (syndrome de Conn)dysfonctionnement thyroïdiengrossesseiatrogène,...

GENERALITES (2)GENERALITES (2) PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

PA dépend de 2 facteurs : débit cardiaque (DC) (dépend de la fréquence cardiaque (FC)

et du volume sanguin)

résistance périphérique totale (R)

PA augmente si DC et/ou R augmente(nt)

PA est régulée par : système nerveux autonome (agit sur DC) système rénine-angiotensine facteurs humoraux

GENERALITES (3)GENERALITES (3)

Baisse de la PA

RENINEAngiotensinogène Angiotensine I

Angiotensine IIALDOSTERONE

Vasoconstriction

Augmentation de la PA

Enzyme de conversion

Bradykinine

kinine

GENERALITES (4)GENERALITES (4) CONSEQUENCESCONSEQUENCES

HTA = facteur de risque d ’autres pb CV vieillissement des artères : accélère l’athérosclérose

des coronaires et des artères cérébrales : artérite insuffisance coronaire AVC

augm° RP : hypertrophie muscle cardiaque insuffisance cardiaque trouble du rythme

mais également hémorragie rétinienne insuffisance rénale infarctus cérébraux, céphalée, epistaxis,….

MEDICAMENTS UTILISESMEDICAMENTS UTILISES

DIURETIQUES (voir cours spécifique)

BETA-BLOQUANTS INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE CONVERSION ANTAGONISTES DES RECEPTEURS DE

L ’ANGIOTENSINE II INHIBITEURS CALCIQUES

AUTRES alpha-bloquants antiHTA d ’action centrale vasodilatateurs

BETA-BLOQUANTS (1)BETA-BLOQUANTS (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES

les nombreuses molécules diffèrent par les propriétés suivantes : cardioselectivité (β1 > β2) action sympatomimétique intrinsèque (ASI) voie d ’élimination : rénale ou hépatique lipo ou hydro-soluble

nom des molécules ß-bloquantes sont caractérisés par sufixe « -lol » :

acetobutolol (Sectral®) metoprolol (Lopressor®) atenolol (Tenormine®) propranolol

(Avlocardyl®),... Bisoprolol (Soprol®, Detensiel®)

MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION

agissent sur récepteurs du cœur, vaisseaux, des bronches chronotrope négatif : bradycardisant = diminution de la FC inotrope négatif = diminution de la force de contraction du

cœur dromotrope négatif = ralentissement de la conduction

diminution du DC donc diminution de la PA

diminution de la sécrétion de rénine

BETA-BLOQUANTS (2)BETA-BLOQUANTS (2)

cardiaques bradycardie sévère, chute tensionnelle Bloc AuriculoVentriculaire (BAV) insuffisance cardiaque (IC)

(décompensation)

pulmonaires crise d ’asthme

centraux asthénie transitoire insomnie, cauchemars

BETA-BLOQUANTS (3)BETA-BLOQUANTS (3)

glycémie Hypoglycémie (masque les signes)

autres Tbles digestifs : gastralgie, nausée,

vomissements, diarrhée

syndrome de Raynaud, paresthésie des extrémités

éruptions cutanées modification des lipides

sanguins Impuissance Thrombocytopénie

EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES

SURDOSAGESURDOSAGE bradycardie sévère, chute tensionnelle,

insuffisance cardiaque, bronchospasme atropine + glucagon + adrénaline +/- entraînement

electrosytolique

CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

asthme, BPCO IC, BAV, bradycardie importante Raynaud

BETA-BLOQUANTS (4)BETA-BLOQUANTS (4)

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

CI absolues: sotalol (Sotalex®) + amiodarone (Cordarone®): risque

torsade de pointe (TP) floctafénine (Idarac®) : augm° risque r° anaphylactique sultopride : risque majoré de troubles du rythme

AD : autres antiarythmiques inhibiteurs calciques : vérapamil, diltiazem : augm° tble de la

conduction insuline, sulfamides hypoglycémiant AINS : baisse effet antiHTA

BETA-BLOQUANTS (5)BETA-BLOQUANTS (5)

PRECAUTIONSPRECAUTIONS Ne jamais interrompre brutalement le Tt : effet rebond Sujet âgé : surveiller apparition signe IC Diabétique : risque hypoglycémie => surveillance étroite

de la glycémie Insuffisance hépatique/rénale : diminuer poso et/ou

choisir en f° type d élimination Intervention chirurgicale : prévenir anesthésiste (% 24h-

48h avt) Grossesse : surveiller NN pdt 3-5 jours : risque hypoglycémie :

Glucagon Terrain allergique : aggrave r° + résistance à adrénaline Administration : au cours du repas, plutôt la matin (avant

16h), toujours même heure

BETA-BLOQUANTS (6)BETA-BLOQUANTS (6)

SURVEILLANCESURVEILLANCE

FC si anomalie (malaise, tachy, bradycardie excessive)

PA couché, debout : vérifier efficacité Tt + hypoT° orthostatique

mauvaise tolérance bronchique : râles sibilants

BETA-BLOQUANTS (7)BETA-BLOQUANTS (7)

AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS

Cardiologie: angor IC (certaines molécules seulement : carvédilol,

bisoprolol, metoprolol cf cours IC) prévention secondaired IDM

Autres: tremblements essentielles migraines, algies faciales trac prévention des hémorragies digestives par rupture de

varices oesophagienne ...

BETA-BLOQUANTS (8)BETA-BLOQUANTS (8)

INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE INHIBITEURS DE L ’ENZYME DE

CONVERSIONCONVERSION (IEC) (1) (IEC) (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES

2 catégories de molécules action directe pro-drogue

nom des molécules IEC sont caractérisés par sufixe

« -pril » : captopril (Lopril®) périndopril (Coversyl®) énalapril (Rénitec®) ramipril (Triatec®) quinalapril (Acuitel®) bénazépril (Cibacène®) ...

MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION

IEC (2)IEC (2)

Bloque l ’enzyme de conversion AGI en AGII

diminut° product° AGII

diminut° vasoconstriction

diminut° PA

RENINE

Angiotensinogène Angiotensine I

Angiotensine IIALDOSTERONE

Vasoconstriction

Augmentation de la PA

Enzyme de conversion

IECIEC

EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES Hypotension artérielle importante lors 1ères prises Insuffisance rénale Toux à long terme (liée à augmentation bradykinine) (14%) :

% Tt Hyperkaliémie (car dim° ALD) Œdème de Quincke, éruption cutanée Dysgueusie, céphalée (transitoires)

SURDOSAGESURDOSAGE Hypotension sévère, Insuffisance rénale, bradycardie,

stupeur, tbles hydro-electrolytiques CAT : % + remplissage vasculaire

IEC (3)IEC (3)

Si déplétion hydrosodée (diurétiques)

CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

Grossesse allergie connue, atcd œdème de Quincke sténose artère rénale, rein unique hyperkaliémie

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Potassium Diurétiques hyperkaliémiants Sartans Lithium : augm° lithémie

IEC (4)IEC (4)

SURVEILLANCESURVEILLANCE Prise régulière, 1ères prises : position assise, ne pas se lever trop

brusquement évaluation régulière de la fonction rénale surveiller la kaliémie

AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS IC

IEC (5)IEC (5)

ANTAGONISTES DE ANTAGONISTES DE

L ’ANGIOTENSINE IIL ’ANGIOTENSINE II (SARTANS) (SARTANS)

MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES noms des molécules sont caractérisés par sufixe

« -sartan » : losartan (Cozaar®) irbésartan (Aprovel®) candésartan (Atacand®, Kenzen®) valsartan (Tareg®, Nisis®) temisartan (Pritor®) eprosartan (Teveten®) ...

SARTANS (2)SARTANS (2)

RENINE

Angiotensinogène Angiotensine I

Angiotensine IIALDOSTERONE

Vasoconstriction

Augmentation de la PA

Enzyme de conversion

Sartan

Empèche AGII de se fixer sur ses récepteurs

MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION

empêche AGII se se fixer sur ses récepteurs

mêmes effets que IEC

SARTANS (3)SARTANS (3)

EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES

idem IEC pas de toux (car pas action sur bradykinine)

SURDOSAGESURDOSAGE

Hypotension sévère,tachy puis bradycardie CAT : % + remplissage vasculaire

SARTANS (4)SARTANS (4) CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

Grossesse Insuffisance Hépatique et/ou rénale sévère sténose artère rénale

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Potassium, Diurétiques hyperkaliémiants IEC Lithium : augm° lithémie

PRECAUTIONS & SURVEILLANCEPRECAUTIONS & SURVEILLANCE IDEM IEC

INHIBITEURS CALCIQUES (1)INHIBITEURS CALCIQUES (1) MOLECULES UTILISEESMOLECULES UTILISEES

3 catégories de molécules :

Dihydropyridines :

Amlodipine (Amlor®)Nicardipine (Loxen®)Nifédipine (Adalate®, Chronadalate®)Nitrendipine (Baypress®, Nidrel®)Lercanidipine (Lercan®, Zanidip®)Félodipine (Flodil®, Logimax®)Isradipine (Icaz®)Lacidipine (Caldine®)

« -dipine »

Phenylalkylamines

chef de file : vérapamil (Isoptine®)

Benthiazépines

chef de file : diltiazem (Tildiem®, Bi-Tildiem®, Diacor®, Mono-Tildiem®)

Autres

bépridil (Unicordium®)perhexiline (Pexid®)

INHIBITEURS CALCIQUES (2)INHIBITEURS CALCIQUES (2)

Pas utilisé dans HTA

INHIBITEURS CALCIQUES (3)INHIBITEURS CALCIQUES (3) MECANISME D ’ACTIONMECANISME D ’ACTION

IC : bloquent les canaux qui permettent l ’entrée du Calcium dans la cellule

Calcium : contraction myocarde + vaisseaux conduction

Inhibiteur calcique : vasodilatation des artères + coronaires inotrope négatif : diminut° force contraction du cœur bradycardie

diminution de la RP donc diminution de la PA

Différentes molécules se distinguent par leur site d ’action : au niveau des artères périphériques au niveau du cœur

Cœur : Vérapamil> Diltiazem>> Dihydropyridines

Artères périphériques : Dihydropyridines >> Diltiazem > Vérapamil

INHIBITEURS CALCIQUES (4)INHIBITEURS CALCIQUES (4)

Conditionne les effets indésirables

INHIBITEURS CALCIQUES (5)INHIBITEURS CALCIQUES (5) EFFETS INDESIRABLESEFFETS INDESIRABLES

Dihydropyridines nombreux, liés à vasodilatation des vaisseaux

périphériques céphalées, migraines bouffées de chaleur, rougeurs faciales hypotension orthostatique œdèmes de membres inférieurs

Vérapamil et Diltiazem : tble de la conduction

Vérapamil : constipation, gastralgie

Diltiazem : œdèmes de membres inférieurs

SURDOSAGESURDOSAGE

Dihydropyridines : hypotension importante : USIC

Vérapamil : hypotension importante, tbles grave de la conduction, choc

cardiogénic : isoprénaline +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium +/- glucagon

Diltiazem : bradycardie, hypotension importante : lavage gastrique +

monitoring cardiaque +/- atropine +/- entrainement electrosystolique +/- sel de calcium

INHIBITEURS CALCIQUES (6)INHIBITEURS CALCIQUES (6)

INHIBITEURS CALCIQUES (7)INHIBITEURS CALCIQUES (7)

CONTRE INDICATIONSCONTRE INDICATIONS

Dihydropyridines : Grossesse, allaitement (CI relative)

Vérapamil et Diltiazem : BAV, IC, bradycardie sévère

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSESINTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Dantrolène IV Amiodarone et autres antiarythmiques

INHIBITEURS CALCIQUES (8)INHIBITEURS CALCIQUES (8) SURVEILLANCESURVEILLANCE

Au cours repas vérifier PA avant tout changement de poso si œdème périphérique : rechercher signes d ’IC

(asthénie, essoufflement,…) Adaptation de la poso en fonction de l ’état de la

fonction hépatique et/ou rénale

AUTRES INDICATIONSAUTRES INDICATIONS

Angor Arythmie (verapamil) Syndrome Raynaud (DHP)

QUIZZ (1)QUIZZ (1)

« -lol »

« -pril »

« -sartan »

« -dipine »

Inhibiteur calcique

beta-bloquant

IEC

antagoniste AGII

Toux

œdème des membres inf

broncho -constriction

hyperkaliémie

« -lol » : betabloquant, bronchoconstriction

« -pril » : IEC, toux, hyperkaliémie

« -sartan » : antago AGII, hyperkaliémie

« -dipine »: inhibiteur calcique, oedeme des membres inf.

QUIZZ (2)QUIZZ (2)

CLASSE MOLECULE MECA ACTION EI CI IAM

BETA BLOQUANT

« -LOL »

Récepteur β cœur,vaisseaux, bronches => dim° débit cardiaque

Cardiaques : hypotension, bradycardie, ICPulmonaire: crise d’asthme Métabolisme : masque signes hypoglycémie Autres : Sd Raynaud, insomnie

Bradycardie, ICAsthme, BPCOSd Raynaud

Antiarythmique => risque torsades de pointeHypoglycémiantsAllergisants

Surveillance :

IEC

Les médicaments utilisés dans le traitement de l ’HTA agissent sur :

débit cardiaque résistances vasculaires

RAPPELRAPPEL

AUTRES (1)AUTRES (1)

ALPHA-BLOQUANTSALPHA-BLOQUANTS

ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALEANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE

VASODILATATEURSVASODILATATEURS

ALPHA-BLOQUANTSALPHA-BLOQUANTS

molécules : molécules : prazosine (Alpress®, Minipress®), urapidil (Eupressyl®, Médiatensyl®)

action/effets : action/effets : vasodilatation : baisse des RP

EIEIhypotension orthostatique: prazosine+++ => lipothymie,

perte connaissance (30 à 90 min après prise)rétention hydrosodée => dim° effet => diurétique

AUTRES (2)AUTRES (2)

AUTRES (3)AUTRES (3) ANTI-HTA D ’ACTION CENTRALEANTI-HTA D ’ACTION CENTRALE

molécules :molécules : clonidine (Catapressan®), rilménidine (Hypérium®), methyldopa (Aldomet®), moxonidine (Physiotens®)

action/effets :action/effets : inhibition du système sympathique au niveau central : dim° RP

EIEIhypotensionbradycardiesécheresse buccale, constipationhypertension rebond à l% brutal

Cas methyldopa % Tt si:

syndrome depressif rétention hydrosodée malgré diurétiques fièvre test Cooms direct + tbles hépatiques, ictère

AUTRES (4)AUTRES (4) VASODILATATEURSVASODILATATEURS

molécules :molécules : dihydralazine (Nepressol®), minoxidil (Lonoten®), diazoxide (Hyperstat®), nitroprussiate de sodium (Nitriate®)

action/effets :action/effets : diminution du tonus musculaire des vaisseaux (artères, artérioles, veines)

EI :EI : liés à vasodilatation : céphalées, hypotention, palpitationsrisque rétention hydrosodée : risque d ’aggraver IC => diurétiquesnitroprussiate : risque intox° au cyanures => vit B12minoxidil : hirsutisme (utilisé dans Tt de la calvitie)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)(1)

PREALABLEPREALABLE Affirmer la permanence de l ’HTA Déterminer sa sévérité Apprécier les facteurs de risques associés

(tabac, >60 ans, dylipidémie, diabète, atcd familiaux, homme, ménopause,…)

Evaluer les retentissements au niveau neurologique (AVC, AIT),organique (rénal, cardiaque, vascualire, ophtalmo,…)

Déterminer la cause de l ’HTA

STRATEGIESTRATEGIE

La stratégie thérapeutique dépend : des valeurs de la PA (PAS et PAD) de la présence de facteurs de risque de la présence de retentissement organique

La stratégie thérapeutique comprend : mesures hygiéno-diététiques Tt médicamenteux

Tt médicamenteux : monothérapie en 1ère intention (choix en fonction

patho associée, ex: IC : diurétique, IEC, Raynaud : inhibiteurs calcique, Diabète : IEC, ...)

en cas échec : cf arbre décisionnel

STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2)(2)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)(3)

Mesures hygiénodiététiques

ECHEC

Associer à

Tt médicamenteux 1ère intention :

monothérapieEx : HTA non compliquée : diurétique ou B-bloquant

ECHEC

intolérance inefficacité

Changer de classe thérapeutique Augmenter dose

Bithérapie

REGLES HYGIENODIETETIQUESREGLES HYGIENODIETETIQUES réduction pondérale en cas d ’obésité arrêt du tabac limiter consommation en sodium (max 6g NaCl/j) limiter consommation d ’alcool (30ml ethanol /j) limiter consommation en lipides saturés et cholestérol pratique régulière d ’un exercice physique alimentation riche en potassium, calcium et en magnésium

Attention aux consommations excessives de réglisse, café Certains médicaments peuvent être responsable d ’HTA ou

le rendre réfractaire au Tt : vasoconstricteurs nasaux, EPO, contraception oestroprogestative,...

STRATEGIE THERAPEUTIQUE STRATEGIE THERAPEUTIQUE (4)(4)

CAS PARTICULIERS (1)CAS PARTICULIERS (1)

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUESPOUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES

HTA RESISTANTEHTA RESISTANTE

FEMME ENCEINTEFEMME ENCEINTE

CAS PARTICULIERS (2)CAS PARTICULIERS (2)

POUSSEES HYPERTENSIVES AIGUESPOUSSEES HYPERTENSIVES AIGUES Qd? : retentissement viscéral (cœur, rein, cerveau)

Où? : USIC

Comment? retentissement viscéral forme injectable : IV continue surveillance stricte prise PA toutes les 3-4heures 1ere intention : Nifédipine (Adalate®) ou Urapidil

(Eupressyl®) 2ème intention : Catapressan®, Hyperstat®,

Nepressol®, Trandate®

HTA RESISTANTEHTA RESISTANTE

Qd? : > 140/90mmHg malgré 3 médicaments dont 1 diurétique

Comment? Automesures Historique Evaluation de l ’observance Chercher source d ’échec thérapeutique

CAS PARTICULIERS (3)CAS PARTICULIERS (3)

FEMME ENCEINTEFEMME ENCEINTE Qd? : > 140 et/ou > 90mmHg

Comment? 1ère intention : Trandate® (labétolol) si bétabloquant CI (ex asthme) : Catapressan® Inhibiteurs calciques utilisables sur courte durée (risque

pour NN) IEC, Sartans, Diurétiques : CI

CAS PARTICULIERS (4)CAS PARTICULIERS (4)

Savoir identifier les signes de détérioration:céphalées, irritabilité, malaise général, flush,…

Informer sur la thérapeutique et son administration réexpliquer le but => normaliser les valeur de la PA réexpliquer l ’intérêt => réduction des autres risques

cardiovasculaires inciter le patient à respecter les règles hygiénodiététiques inciter à l ’observance du Tt et de la surveillance biologique respecter les impératifs des moments de prise s ’ils existent

(si monothérapie : le matin)

CONSEILS AU PATIENTCONSEILS AU PATIENT

HTA = facteur majeur de morbidité et mortalité cardiovasculaire

Qualité de la mesure de la PA = primordiale pour s ’assurer de la réalité de l ’HTA + son degré de sévérité

autres facteurs de risque : ex : diabète, dyslipidémie, tabagisme, > 60ans,…

recherche conséquences organique (sur rein, rétine, cœur,…)

respect des règles hygiénodiététique : important!!! Surveillance de l ’efficacité du Tt Surveillance des EI : bilan biologique Observance : très importante!!!!

A RETENIRA RETENIR