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Université Victor Segalen-Bordeaux 2 Laboratoire d’Anatomie Faculté Paul Broca
Mémoire en vue de l'obtention du
Diplôme Inter-Universitaire de Médecine Manuelle Orthopédique-Ostéopathie.
Directeur : Dr B.Lavignolle
Apport de la médecine manuelle orthopédique-ostéopathie dans le traitement des cicatrices actives
Thomas Rulleau
Jean Baptiste Figué Promotion 2010
Remerciements Nous tenons à remercier toute l’équipe éducative du diplôme inter-universitaire de
médecine manuelle orthopédique – ostéopathie.
Le Docteur Lavignolle pour sa pédagogie dans la transmission de ses connaissances et
pour avoir accepté de transmettre ce savoir à des publics variés, en espérant avoir été dignes
de ses attentes.
Les moniteurs du DIU, du GETM et de l’ASETHEMA pour leur diversité, leur grande
disponibilité et leurs compétences respectives et complémentaires nous permettant une
progression rapide et nous offrant une formation de qualité.
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Sommaire:
Introduction
1.Descriptiondelapeau
2.Lapeau:les4unitésdecompétence
I.Partiemédicale
1. Lapeau:témoindelasouffrance2. Mésothérapie
II.Masso‐kinésithérapie
1. Examendelapeauetdescicatrices2. Techniquesdetraitement
III.Posturologie
1. Physiopathologieposturaledelacicatrice2. Examencliniqueenposturologie
IV.Médecinemanuelle‐ostéopathie
1. Examenclinique2. Techniquesdetraitement
Bibliographie
ANNEXES
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Introduction
Lapeaufaitpartiedel'appareiltégumentaireetreprésente5à6%dupoidsducorps.Elleestaussilourdequel’ensembledusquelette.
Lapeaucontientdixfoisplusdesangquecequiestnécessaireàsonpropreentretien.
Lederme/hypodermefaitenviron1,25cmd’épaisseurauniveaudubrasetprésenteenvironsixcouchesdecirculation.
Lesnerfscutanéssontsensitifsetmoteurs,maisleursfibresmotricessonttoutesautonomes.
Uneestimationdonneunelongueurde72kmsdenerfsdanslecorpshumain.
SelonBerthoz,lesrécepteurscutanésparticipentau"sensdumouvement".Ilspermettentuneanticipationdecelui‐ciparlaproductiond’unedérivéedelapressionoudelavitesse.
Ilexisteunerépartitioninégaledesrécepteurssurl’ensembledelapeau,maisaussiauniveaudelareprésentationcorticale.Onobserveenoutreuneplasticitécérébralesuiteàuneamputation.Ilestdoncraisonnabledepenserqu’unecicatricemodifielareprésentationcorticale,d’oùl’intérêtd’untravailmanueldeneuromodulation.
1.Descriptiondelapeau
Lapeauatroistuniques(épiderme,dermeethypoderme).Elleestépaisseauniveaudelapaumedesmains,laplantedespiedsetauniveaududos.Lapeauestplusfineauniveaudel'épidermedanslesautresrégions.
L'épidermeestavasculaireetcomporteenmajoritédescellulesépithélialesdetypekératinocytes.
Ledermeestuntissuconjonctifrichementvascularisé,de2à3mmd'épaisseuretrichementinnervéavecdesannexes(glandessébacées,corpusculesdeMeissnerdelasensibilitétactile).
L'hypodermeconjonctivo‐adipeuxestlacouchederéserveavecdescellulesadipeuses,desfibresconjonctivesorganiséesencônesfibreux,lesglandessudoripares,lecorpusculedePacini(sensibleauxvibrations).Ellepermetlamobilitédelapeausurlesorganessous‐jacents(muscles,os...).C'estlacouchederéserveénergétique.
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2.Lapeau:lesquatreunitésdecompétence
Lapeauestlesiège,surquelquesmillimètresd’épaisseur,desprincipauxsystèmesfonctionnelsdel’organisme,regroupésenunitésdecompétences[18,19]:
‐ unitédecompétencecirculatoire,aveclescapillairesveineuxetartériels,lesveinulesetlesartérioles,lesveinesetlesartèresdepetitcalibre,leréseaulymphatique;
‐ unitédecompétencenerveuse,avecdetrèsnombreuxrécepteurssensitifs(terminaisonslibresdeladouleur,tactépicritique,tactgrossier,sensibilitéthermique,sensibilitéàlapression,sensibilitéàl’étirement,sensibilitéproprioceptive)dispersésdanslescouchessuperficiellesdelapeau;
‐ unitédecompétenceimmunitaire,avecàlafoisl’immunitécellulaireethumorale;
‐ unitédecompétencefondamentale,aveclasubstancefondamentaleoumatriceextracellulaire,quibaignel’ensembledesélémentsdesunitésdecompétenceetassurelatransmissiond’informations,d’élémentsnutritifsethumoraux.
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IPARTIEMEDICALE
1. Lapeau,témoindelasouffrance
Lasouffranced’untissu,d’unorgane,provoqueuneréactiondelapeauappeléecellulopathieoudermoneurodystrophie.Cetermes’appliqueàtoutemodificationdelapeau.
Lesmodificationsdelapeaupeuventêtre:
‐ unmanquedesouplesse,unerétractionsurlesplansprofonds,unetension;
‐ unépaississementavecaspectgaufré,cartonné,ouunamincissementavecaspectterne,transparent;
‐ unefroideuravecpâleur,voirecyanose,ouunechaleuravecrougeur,augmentationdelavascularisationlocale;
‐ unehyperalgieouanesthésie,ouanesthésiedouloureuseaufrottement,àlapression,auxchangementsdetempérature.
Unorganeensouffrance(tension,inflammation,infection,traumatisme)s’exprimeparuneouplusieurszonescellulopathiquesetdespointsdouloureuxplusprofonds.Ilestdecefaitletémoindecettesouffrance,repérableparl’examenclinique.
Evolution cicatricielle normale et pathologique
La cicatrisation s'initie au niveau du derme qui est une zone vascularisée contrairement à l'épiderme. Le derme se compose de deux sous-couches :
- le derme papillaire, constitué de papilles qui assurent l'engrainement du derme avec l'épiderme.
- et le derme réticulaire, formé d'un enchevêtrement de fibres collagènes et élastiques.
Lorsqu'on incise la peau parallèlement aux lignes de tension (cartographie de "lignes de fente de peau"), la cicatrisation est plus harmonieuse. Lorsqu'on incise perpendiculairement aux lignes de tension, le rapprochement des berges de la plaie est plus difficile, au cours de la cicatrisation. C'est un des facteurs mécaniques qui favorise la cicatrisation pathologique.
Sur le plan macroscopique, la cicatrisation évolue comme suit : la cicatrisation normale débute par la période ingrate (du 0 au 60ème jour). Durant cette période, la cicatrice est rouge, douloureuse et indurée. A partir de J60, on observe une involution cicatricielle avec un retour à un aspect esthétique entre le 8ème et le 12ème mois d'évolution. Chez l'enfant, l'évolution est plus longue (15 à 18 mois).
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La cicatrisation hypertrophique est superposable à une cicatrisation normale, mais avec une amplification de la période ingrate. Le retour à une cicatrice blanche linéaire et indolore se fait spontanément au bout de 24 à 36 mois.
La constitution d'une cicatrice chéloide débute comme la cicatrisation hypertrophique mais elle ne régresse pas spontanément. Elle a deux voies d'évolution : soit elle reste stable dans un processus hypertrophique, soit elle évolue pour son propre compte vers un processus tumoral autonome (= tumeur chéloidienne).
Sur le plan microscopique, la cicatrisation évolue en quatre phases : la réaction inflammatoire immédiate, la phase de détersion, la phase de bourgeonnement et la phase d'épithélialisation.
Dès la phase de bourgeonnement, le processus de cicatrisation physiologique peut dévier vers un processus pathologique. Durant cette phase, qui débute au 4ème jour après l'incision cutanée, on assiste à la synthèse du collagène et à la multiplication des capillaires sanguins. La cicatrisation pathologique se caractérise par la constitution d'une fibrose, c'est à dire une synthèse anarchique de collagène et une raréfaction des capillaires sanguins.
Chez des patients ayant un risque de cicatrice pathologique, on pourra instaurer un traitement préventif par médecine manuelle, mésothérapie....
Facteursfavorisantlagénèsed'unecicatricepathologique
Parmilesfacteursquifavorisentlacicatrisationpathologique,ilya:despatientsàrisque(ceuxavecuneanomaliedesynthèseducollagèneetceuxquiontundéficitauniveaudelanéo‐vascularisation),deszonescutanéesàrisque(lobedel'oreille,menton,thoraxantérieur....)etl'apparitiond'anomaliesimprévisiblesàl'intérieurmêmedelacicatrice(constitutiond'unnévrome,sécrétiondemédiateursdel'inflammation,apparitiond'uneréponseréflexeavecdouleursoudysfonctionnementss'exprimantàdistancedelacicatrice).
Leretentissementd'unecicatricepathologiqueseravariableenfonctiondelaprofondeurdelafibrosecicatricielle.Suivantquelafibroseselimiteàl'épidermeouqu'elleatteigneledermevoirel'hypoderme,unnombreplusoumoinsimportantd'extérocepteursseralésé.Lafonctiondesextérocepteursestégalementdifférenteenfonctiondescouchesconcernées.
Ainsi,lescicatricespathologiquesvontentrainerdesvariationslocalesetàdistancedanslanociception,lesmécanismeshumoro‐hormonaux,laproprioceptionetl'adhérencedesdifférentsplansdeglissementsmusculo‐aponévrotiques.
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Traitementdescicatricespathologiques
Plusieurstechniquessontutiliséesdansletraitementcuratifdescicatricespathologiques.Lesbutssontdedissocierlafibrose,permettrelarepénétrationdelacicatriceparlesnéo‐vaisseaux,libérerlesextérocepteursetfairedisparaitrelasécrétiondesmédiateursalgogènes[3].
‐lesmassages,pétrissages,étirements,glaçages,réalisésparlepatientlui‐mêmeoubeaucoupmieux(observancemeilleure)parlekinésithérapeuteoul'ostéopathe.
‐lelaser(infrarougesurtout).
‐lesinfiltrationsdecorticoides,quipeuventinduiredesnécroses.
‐lacompressiontraitel'aspectinesthétiquedescicatriceshypertrophiquesoucheloides,maisnetraitepaslesconséquencesfonctionnelles.
‐lamésothérapieestunebonnetechnique.
‐letraitementparaiguillesurlescicatricesactivesestaussiproposéenremplacementdeceluieninfiltrationdécritcommen’étantpasplusefficace[21].
2. Mésothérapie
Lamésothérapieestunetechniquemédicalevisantàinjecterdanslapeau(épiderme,derme,hypoderme)unmélange,unequantitéetsurunendroitchoisi,desmédicamentsinjectablesdansunbutthérapeutique.
Lamésothérapiepeutêtreutiliséecommetestthérapeutiquededébrouillagepourtenterdesimplifierdescascliniquescomplexes.Unemêmezonedesouffrancecutanéepeutavoirplusieursorigines.
Parlesdifférentsrôlesdesunitésdecompétence,lesinfirmationsdonnéesàlapeauparletraitementmésothérapiquesonttrèsrapidementdiffuséeslocalementetlocorégionalement,àl'endroitoùsesituentlestroubles,avecdesdosesinjectéesrelativementfaibles.Lamésothérapiepeutagirsurplusieursparamètresdelacicatrisation:l'aspectinesthétiqued'unecicatrice,maiségalementl'aspectdouloureuxet/oudysfonctionnel.
Descicatricesd'aspectesthétiquepeuvent,eneffet,avoirdesconséquencespathologiquesdouloureuses(localementouàdistance),etdesconséquencesposturales(basculedubassin,attitudescoliotique,etc...),liéesàl'actiondelafibrosesurlesrécepteursdel'innervationcutanée(extérocepteurs).Cesconséquencespourrontêtretraitéesenmésothérapie.
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II.Masso‐kinésithérapie
1. Examendelapeauetdescicatrices:
Enplusd’unexamensurlesmodificationsdelapeau,lemasseur‐kinésithérapeutedoitrechercher[1](ANNEXE1):
1. L’interrogatoireprécisantd’éventuelsantécédentspersonnelsoufamiliaux.2. L’examendelalésion:aspect,consistance,coloration,expansion.3. Lesdimensionsdelalésion.4. Lestestsd’étirementetdeplissement‐décollementcutané.5. Letestàlavitropression.6. L’échelledeVancouver.7. Laphotographie.8. Lebilanarticulaire.9. Lebilandeprurit.10. L’avisdupatientexprimantsonvécudelalésion.
2. Techniquesdetraitement:
LestechniquesdécritesicisontproposéesparMarchi‐LipskietDuviau[2]
1. Drainagelymphatiquemanuel
Ilauneactionessentiellementcirculatoireaccélérantlacicatrisation.
2. Massagemanuel
a. Vibration‐Action: .viséesédativeetcirculatoire;
‐Modalités: .successiondepressionsrelâchementsaveclamaintoujoursen
contactaveclestéguments; .enpointée(pulpaire)ouplane(palmaire); .ellespeuventêtreeffectuéesdemanièremécanique(rapide,régulière);
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b. Pression‐Action: .défibrosante‐Modalités: .d’intensitévariablemaistoujoursprogressiveetlégère; .aveclapulpeoulaphalange; .onpeutajouterdesfrictionsauniveaudesadhérencestissulaires;
c. Etirementorthodermique«RenéMorices»‐Action: .luttecontrelarétractiondesfibresdecollagènes‐Modalités: .onposelapulpedesdoigts,enfaisantunepressionsoutenuepuisonfaitunétirementdestéguments
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d. Pétrissagesfrictions
‐Action: .assouplir,modifierl’épaisseurdestissus,améliorerlafibroseetsupprimerlesadhérences; .antalgiqueendécomprimantlesterminaisonsnerveusesdescalsvicieux;‐Modalités: .premiertemps:lespulpesdesdoigtsseplacentsurtoutelapartietraitéeetlepouceécarté; .secondtemps:elleseffectuentunelégèrepressionverslepouceopposant; .troisièmetemps:lepraticienconserveleplietfaitbougerlespulpesverslepouceopposant.
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e. MassageplastiquedeJacquetLeroy‐Action: .défibrosanteetassouplissementetdécollement;‐Modalités: .pincer,pétrir,malaxerlestégumentsavecuneaugmentationprogressivedeladuréeetdelaforcedutravail; .ilexisteunevariante,le«pincer‐tourner»derythmerapideavecuneactionsurledermeetl’épiderme.
f. lepalper‐rouler
‐Action: .luttecontrelesadhérencesetlesfibroses;‐Modalités: .lepraticiencréeunplidepeauavecunroulementprogressifduplansuperficielsurleplanprofond.
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3. Techniquesassociées
a. Massageinstrumental‐Action: .diminutiondel’œdème,stimulationdel’angiogénèseetstimulationdestissusdegranulationpouraccélérerlacicatrisation.‐Modalité: .ilconsisteenl’utilisationindolored’unepressionnégative(vacuothérapie).
b. Douchefiliforme‐Action: .assouplitlestissus‐Modalité: .utilisationd’eauchaudeàhautepression(8à18bars) .techniquedouloureuse
c. Pressothérapie‐Action: .anti‐œdémateuxetanti‐inflammatoire‐Modalité: .vêtementsoubandagescompressifs,gelsiliconecompressifenplaque.
Ilexistedoncdesdifférencesmajeuresentreletravaildel’ostéopatheetceluidumasseur‐kinésithérapeute(MK)surlescicatrices.CeluiduMKestessentiellementprécoce,prescritetsouventlemotifdeconsultationestlacicatriceenelle‐même.
Lemasseur‐kinésithérapeutes’intéresseauxcicatricespourlimiterlescontraintes,contrôlerlesphénomènesinflammatoiresethypertrophiques,favoriserlacicatrisationetassouplirlacicatrice.
Cettepriseenchargeviseàéviterlesretards,lesdésunionscicatriciellesainsiquelesépaississements,lesrétractionsetlesadhérencescutanées.
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III.Posturologie
Laposturologieestuneméthoded’examenpluridisciplinaired’étudedesentréessensorielles[15].Cettesciencepermetd’obtenirunexamencommundupatientparles
diverspraticiensintervenantsdanslecadredestroublesfonctionnelsdel’appareillocomoteur.Elleprenddonctoutesaplacedansl’examendupraticienostéopathe.Silepiedetl’œildominentcesentréessensorielles,lapeaureprésentecependantunfacteurnonnégligeabledesperturbationsdelaposturedanslecasprécisdescicatrices.
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1. Physiopathologieposturaledelacicatriceactive:
SelonBricot[3],lescicatricespeuventdéréglerl’organismededifférentesfaçons(posturale,énergétique,métabolique,ouencoreparactionsurlescorrectionsposturales).Letravaildel’ostéopatheétantuniquementmécanique,nousneverronsquel’actionsurlaposture.
Unecicatricehypertrophique,rétractéepourraalerterdesextérocepteurscutanésetprovoquerdesinformationsaberrantesauniveaudesentréespolysynaptiquesdelabouclegamma,entrainantunvéritableemballementdecettedernièreainsiqu’unajustementerronédumusclecorrespondant.
2. Examencliniqueenposturologie
Laméthodeclassiqued’examenposturologiqueconsisteàfaireunexamentest,manipulerl’entréesensorielleconcernéeetrefaireletestensuitepourévalueruneéventuellemodificationdelaréponse[15].Onpourrautiliserpourneutraliserlacicatricele
froid(glaçonoucryoflurane)oulechaud(lazer)[3];lefroidtoujours(gazfroidetsec)[4],lamésothérapieoul’infiltrationd’analgésiquefaisantaussiofficedetraitementenl’absencederécidive[5].
Ilexistedenombreuxexamenspourtesterletonuspostural,ilseraprésentéiciunteststatiqueetuntestdynamique,fiables,facilesàmettreenœuvreetrapidesàproduireetanalyser.
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1. VerticaledeBARRE:
Chantepieetal[6]préconisentunexamendelaverticaledeBarré.C’estunexamenstatiquedutonuspostural,présentantenplusunintérêtdanslaprisedephotographiepermettantdetenterd’objectiveretdemontrerlesprogrèsaupatient.Lepatientestdeboutdosaupraticien,lespiedsouvertsà30°.Lepraticienestpostérieur,observelepatientavecunfilàplombpassantentrelestalonsdupatient.
Dansuncadrenormal,touslesrepèressontalignés(vertex–C7–D7–L3–pliinter‐fessieretlemilieudespiedsécartésà30°).Onpeutobserverdanslecadred’unecicatriceabdominaleuneverticaleaveclesrepèresalignés.MaiscetalignementestassociéàuneattitudescoliotiqueéquilibréeTYPED.
Busquet[7]conseilledanslecadredecicatriceabdominalel’observationdunombril.Celui‐ciétantattiréparlescontraintestissulairesdelacicatrice,ilprendrauneformenousorientantverslarétractiontissulaire.Cetteremarques’étendàtouslesrepèrescutanés.
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2. Examenposturo‐dynamique:
C’estunexamendynamiquedutonusdelamusculaturedel’axecorporel.Ilconsisteenunemanœuvredelatéroflexiondurachisenpositionneutreregroupéeavecunemanœuvredetranslationdubassin[15].
Lepatientseplacedebout,ledosfaceauthérapeute.Lepraticienposelesmainspourpalperlesréactionssuccessivesderotationsassociéesàlalatéroflexionauxniveauxcervical(unedoubleprisesymétriqueoccipitale),dorsal(unemainsurchaquescapula),lombaire(mainssurlescrêtesiliaquesetpoucessurlesépinesiliaquespostéro‐supérieures).Pourlequadrilatèrepelvipédieuxlepraticienadoptelamêmepositiondemainquepourleslombairesmaisimprimeunmouvementdetranslationdubassin.
Dansuncadrenormal,dufaitdelaphysiologievertébrale,lalatéroflexionetlatranslationengendrentunerotationcontrolatérale,saufauniveaucervicaloùilexisteunecompensationdeparlecadransousoccipital.Dansuncadrepathologique,onreferaletestaprèsmanipulationdesentréessensoriellespourdéterminercelle(s)quiengendre(nt)laréponseinadéquate.(Avecunecouchedemoussepourunproblèmepodal,lesyeuxferméspourunproblèmeoculaire,etdonceninactivantlacicatriceavecunglaçonouaulaserparexemple)
CetestestdécritparGageyetWeber[4]etWeberetAl[8]commeleseul
testvalidépourrechercherd’éventuellesinterférencesd’entréesposturales.Ilpermetenoutredeproduireunexamenreproductiblemettantenjeulesinfluencesdutroncetdesmembresinférieurs.Lescicatricesdesmembressupérieursn’ayantpasoupeud’influenceposturale,ilfaudrautiliserd’autrestests(commeletestdumyofascialreleaseen10points).
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IV.Médecinemanuelleostéopathie
1.Examenclinique:
Contrairementauxconsultationsmédicalesoumasso‐kinésithérapiques,laconsultationenostéopathieserararementamenéeparuneplaintedirectedûeàunecicatrice.
Pourtant,cettecicatricepeutamenerdesrétractionsmyo‐faciales,desrépercussionsneurologiquesdetypeexacerbationdelaboucleGamma,ouencoredesdouleursréféréesouprojetées,etdoncdesrépercussionsd’ordreposturaldirectesouindirectes.
Ilseradoncnécessaireauthérapeutedemettreenévidencel’aspectnéfastedecettecicatricedanssonexamenclinique.
1. Recherchedesdouleurs:Ladouleurn’étantpastoujourslocale,laprojectionàdistanceest
généralementdanslemêmemétamère.Lacicatriceestdouloureusesionlafrotteentrepouceetindexouaveclapulpedel’index[5].Maigneconseilleuntesteneffectuantuneinfiltrationantalgiquepourdifférencierlescicatricesétantresponsablesounondedouleursspontanéespourlepatient.Cetestestpositifsiunsoulagementseproduit,etuntraitementsicesoulagementpersiste.Lewitconseillel’utilisationsimpled’uneaiguille.
2. Letestmyo‐fascialen10points:
LeMFRestuneapprochemanipulativesurlefonctionnementetle
dysfonctionnementtridimensionneldesélémentsactivo‐passifsdusystèmemusculo‐squelettique.Actifdansleneuroréflexegammadusystèmeneuromusculaire,passifdeparlavisco‐élasticitémécaniquedutissuconjonctif. EvaluationcomparativeBILATERALE:
Oncomparel’étatd’équilibretissulaireàlarecherchedezonesenrégulationspathologiques.Cetterechercheseferad’abordparuneapproched’écoutetissulairesimple,puiseninduisantunmouvementetencomparantlaréponsetissulaireàcetteinduction.
(AnnexeII)
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2.Traitement:
1. Fibrolysediacutanée:Cettetechniqueesthistoriquementinitiéeparunphysiothérapeutesuédois,
KurtEkman(collaborateurduDocteurCyriaxenAngleterre),puisapportéesurlecontinentparDuby(kinésithérapeute‐ostéopathebelge).Ilmitaupointunetechniqueavecdescrochetsaugmentantlaprécisiondel’actionparrapportàlapulpedesdoigts.Cescrochets,dedifférentescourbures,permettentdes‘adapteraureliefanatomique.Ilspossèdentauboutdelacourbureunesurfaceplane[9‐20].
Letravaildelacicatriceparlecrochetagesefaittoujourstardivementquandlacicatriceablanchi.L’indicationmajeureestledéfautdemobilité,iln’estpasdécritd’actionsurleschéloïdes.Ilestparcontredécrituneffetréflexeetcirculatoire(augmentationdelacirculationsanguine,lymphatiqueetréactionhistaminique).Lescontre‐indicationssontlesproblèmesvasculairesetlesdéfautsdesensibilité.
Modalités:‐letravailesttoujoursdisto‐proximalvis‐à‐visdel’adhérencemaximale,‐lecrochetageesttoujoursnondouloureux.Ilexistedeuxtechniquesdecrochetagedelacicatrice:‐soituneactionsurlesdeuxbordsaveclecrochetretournévisantàlisser
doucementlesberges,
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‐soituneactionaveclasurfaceplanedanslesensdirect,visantàsouleverdoucementlesberges.Danscecas,unemainmobilisatricetientlecrochetcommeuncrayon,etunemainpalpatriceplacéedemanièreàcequelapulpedudoigtmobilisateurdecettemainsoitàlafoissurlasurfaceplaneducrochetetsurlasurfaceàtraiter.Lemouvementrythmique,liéàlaventilationdupatient,viendrad’uneinclinaisonradialeavecunpivotsurlepisiformedelamainpalpatrice.
2. Mobilisationneuraleetdermo‐neuro‐modulation:Bricot[3]metenévidencedespossiblesactionsdirectessurles
extérocepteursetHoppenhofeld[10]surlesnerfspériphériquessouscutanés.Ildevientdoncévidentqu’untravaildesnerfspériphériquesdevraêtreeffectué.Letraitements’adresseauxdysfonctionnementsdestissusmous(tensionsdansletissuet/ousensibilitésanormales).
Laneurodynamiquenousapprendplusieurspointsessentielspourcomprendreladermoneuromodulation[11].
Lesystèmenerveuxestuncontinuum,touteslesfonctionssontinterdépendantes.
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Saconnexitéélectrique,mécaniqueetchimiqueestunique;touslesparamètressontaffectésparlamodificationd’unseuldesautres.Leseffetsd’unemodification,mêmeminime,destructureoufonctiondusystèmepeuvent‐êtreconsidérablesàdistance.
Lesystèmenerveuxestconstruitpourbougeretlesneuronesdemandentunfluxsanguinimportant(pourlanutritionetpourl’éliminationdesdéchetstoxiques).Lavascularisationdesstructuresneuraleselle‐mêmetireprofitdesmouvements.
Lesystèmenerveuxinclutlecerveau,quiabesoindestimulioriginaux.
a. letravaildedésenzitisation:
Aprèsladégénérescencewallérienneduboutdistal,larégénérationdesfibresnerveusessetrouvebloquéeparlacicatricelésionnelle,entraînantlaformationd'unnévromeintranerveux.Lapercussiondusitelésionneldonnedesparesthésiesdansleterritoiresous‐jacent,maisiln'yapasprogressionverslapartiedistale[12].Suiteàunerepousseinachevéedunerfaprèsla
rupturecutanée,ilpeutseformerunnévrome.IlfaudrautiliserunetechniquedetapotagesurlepointdeTinel.
b. Ladermoneuromodulation:LetraitementenDNMconsisteendesstretchslentsaveclapaumedelamain,danslesensdirectdelarestrictiondemobilitétissulaireàdistancedelacicatrice,etcecidansleszonesréféréesouprojetéesdesymptômesprovoquésparlacicatrice.L’actiondécriteparJacobs[11]estunemodulationdelaperception
sensorielledansleszonescérébralesdédiéesetuneactionréflexesurlacicatriceellemême.Lesnerfscutanéssontfacilementaccessibles,sensibles,etimmédiatementréactifsàlamanipulation.Ilsenvoientimmédiatementparl'intermédiairedesfibresmyéliniséesrapides,desinformationsàlarégionreprésentativeS1ducortex;ainsilepatientpeutnousaideretnousguiderenfonctiondecequ’ilressent.LesinformationsatteignentégalementlespartiesnonconscientesduSystèmeNerveuxCentraloùlesréponsessemettentenplaceégalementimmédiatement.
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c. Letravailneural: Untravaildemobilisationdesnerfspériphériquesestdécritdanslalittérature[13].
Danslecadrespécifiquedescicatrices,lamobilisationseferasurlesnerfssouscutanésenrapportdirect(afférentouefférent)aveclacicatrice.[14;9]
Ilconsisteraàpalperavecdouceurlenerf,lemobiliserdanslesenslibredelarestrictiondemobilitétissulaire,parinduction,puisparétirementdistal.Dufaitdelaviscoélasticité,onvarelâchergraduellementlacompressionpouravoiruneffetsurlesélémentsintraneuraux.IlestselonBarral[13]utilede
stimulerpréalablementlesbranchesnerveusesdistalespouroptimiserl’effetsurlesmécanorécepteursdesnerfs(nervinervorum).
3. Lemyo‐fascialrelease:
1. Modalités:Letraitementestsoitdirectparétirementetpompageendirectiondelarestrictiontissulaire,soitindirectoudirectpardémêlagetissulaire.
L'approchemanipulativepeutsebasersurdifférentestechniques:
‐unétirementdirectlelongdesplanscurvilignesdetensionmyofasciale(interventiond'unecomposantedetorsion)
‐destechniquesdepompage,associant:unengagementrelâchéendirectiondelabarrièreetunpompagelégerducôtérestreintavecuneforcedecompressionrythmiquelente.
‐destechniquesdedémêlage(accompagnementdumouvementtissulairespontané)aprèsuneapprochedirecte(endirectiondelarestrictiontissulaire)ouuneapprocheindirecte.Cedémêlageestsuivijusqu'àunpointderepos.
2. Réévaluationdefindetraitement:Onévaluelenouvelétatd’équilibrefonctionnelaprèslamodificationinduiteparlethérapeute,localementetàdistance,avecuneaméliorationattenduedelasymétrietridimensionnelleetunedisparitiondetriggerpoints.
21
Bibliographie:
[1]PierreRuelle,Bilan‐évaluationd’unecicatriceenkinésithérapie.Kinésithérapie,larevueVol4,N°32‐33‐septembre2004pp.37‐42
[2]Marchi‐LipskietDuviau.Possibilitédelakinésithérapiedanslescicatrices.EncyclMéd
Chir(Elsevier,Paris),Kinésithérapie‐Médecinephysique‐Réadaptation,26‐275‐A‐10,1998,6p.
[3]Bricot.Lareprogrammationposturaleglobale.p51-54, p186‐189.Saurampsmédical.
2000.
[4]GageyetWeber.Posturologie,régulationetdérèglementsdelastationdebout.Masson.3èmeéd.2004.
[5]Maigne.Douleursd’originevertébraleettraitementparmanipulation.p172.Elsevier‐
Masson.2006
[6]Chantepie,PérotetToussirot.Conceptostéopathiquedelaposture.Maloine.2èmeéd.2006.
[7]SéminairesetpolycopiésdeformationChainesmusculaires,méthodeBusquet.2005
[8]Weber,VilleneuveetVilleneuve‐ParpayinContrôlepostural,pathologiesettraitements,innovationetrééducation,p21‐27,MichelLacouréd,solaléditeur,Marseille2002
[9]Séminairesetsyllabusdeformationàlafibrolysediacutanée‐crochetageEkman,
méthodeDuby.2005
[10]Hoppenfeld,Examencliniquedurachisetdesmembres.Masson.2èmeéd.2009
[11]Jacobs,Dermoneuromodulation,manueldetraitement(versionfrançaise).Siteinternet
somasimple.com.2007
[12]DurandeauetFabre,Lésionstraumatiquesdesnerfspériphériques.EncyclMédChir(Elsevier,Paris),Appareillocomoteur,15‐003‐A‐10,2000,12p.
[13]BarraletCroibier,Manipulationdesnerfscrâniens.Elsevier.2006.
[14]SéminairesetpolycopiésdeformationChainesneuroméningés,JanDeLaere,2005
[15]SéminairesduDIUdePosturologieclinique2007‐2008
[16]George F : Les cicatrices pathologiques : physiopathologie et propositions de traitement par mésothérapie. La revue de Mésothérapie. N°128, 2007;
22
[17]Pradier P : Proposition pour une étude physio pathogénique du rôle pathogène des cicatrices sur le plan postural, avec approche des conséquences biomécaniques, et sur le plan nociceptif. Thèse de Médecine, Marseille. 1987.
[18]GuidepratiquedemésothérapieChristianBonnet,DenisLaurens,Jean‐JacquesPerrin.
EditionsMasson.Aout2008.
[19]PolycopiésdescoursduDiplômeInterUniversitairedeMésothérapie.UniversitéVictor
Segalen‐BORDEAUX2.Laboratoired'Anatomie,FacultéPaulBroca.2007‐2008.Directeur:DrBenoitLavignolle.
[20]Aiguadéetal,Techniquesdecrochetageinstrumentalemyofasciale.KinésithérapieLa
Revue2008;(75):17‐21.
[21]LewitK.etOlsanskaS.,Clinicalimportanceofactivescars:abnormalscarsasacauseofmyofacialpain.JManipulativePhysiolTher,July/August2004,399‐402.
23
ANNEXES
Annexe1
Fiche Bilan Cicatrice
Mme/ Mr
Historique/ATCD Cicatrice
Né(e) le Examinateur
1: lnf .à2mm
:lnf .à5mm
3:Supà5mm
2 : Peau souple mais début
3: Peau solide, peu extensible
mobile. resiste à la tension
4 : Bride avec blanchiement de
la peau à l'étirement de la
5 : Rétraction perriianente !t
VECU/AVIS DU PATIENT
esthétique EVA 0 â10
24
ANNEXE2:LeMyo‐Fascial‐Release
1.TestdetractiondesMI 6.Pronationdel’avantbras
2.Testd’inversiondelacheville 7.Tractionabductiondel’épaule
3.Basculedupelvis 8.Basculeduthorax
4.Translationthoracique 9.Compressioncervicalelatérale
5.Compressionthoracique 10.Tractionoccipitale
el)'
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