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«Apport du Médecin Vasculaire dans la prise en charge des Ulcères des membres inférieurs»
Dr Sophia Ben SedrineMédecin VasculaireSix-fours-les-plages
17 Mars 2018Dr. Corcilius
À Saint-Cyr-sur-Mer
Les Journées d’Actualités Pratiques
en Endo-Cardiovasculaire (JAPEC 2018)
Proposées par l’Association Corcicoeur
LIENS D’INTERETS
Le contenu et/ou les opinions exprimées lors de cette présentation, notamment celui ou celle(s)
relatifs à la stratégie thérapeutique ont été réalisés en toute indépendance.
Origine artérielle Origine veineuse
Origine neurologique
65%5% 20%
Microcirculatoire
Mixte
Angiodermite nécrotique
Diabète
90%
La majorité des Ulcères est d’origine vasculaire
Bilan initial
• D’abord clinique
• Réalisé à 3 niveaux:
– La plaie
– Le membre
– Le patient
• Donne une valeur pronostique
• Oriente la prise en charge adaptée
Arguments en faveur d’une origine veineuse
• Patient à risque :
ATCD personnel ou familial de varices
ATCD personnel ou familial de TVP, TVS, EP
ATCD de traumatisme des MI ou de chirurgie des MI
ATCD d’ulcère
➢ Œdème➢Télangiectasies, ➢veines réticulaires, ➢couronne phlébectasique de la cheville➢ Varices➢ Eczéma➢ Dermite ocre➢ Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse)➢ Atrophie Blanche
LIPODERMATOSCLÉROSEpeut être précédée parfois d’un œdème inflammatoire diffus qui peut être douloureux appelé HYPODERMITE➢ Elle est doit être différenciée de la Lymphangite ou un érysipèle sur des cliniques différents et sur les signes généraux
EXAMEN CLINIQUE
• Ulcère superficiel et exsudatif
• Péri malléolaire interne et du tiers inférieur du mollet
• Signes d’IVS, stade 6 de la classification CEAP
• Cependant : la spécificité et la sensibilité ne permettent pas l’étiologie
• Donc : faire DOPPLER et prise des Pressions
Arguments en faveur d’une AOMI associée
• FDR cardio vasculaires :
- Localisations athéromateuses
Examen clinique (pouls), symptômes
Arguments en faveur d’une AOMI associée (suite)
• IPS :
- entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur
- entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte
- limites :lamédialcalose;
l’Angiodermite nécrotique
• Intérêt :
la participation artéritique aggrave l’ulcère et peut faire modifier la compression
• Contexte clinique typique• Bilan vasculaire normal • Absence d’artériopathie oblitérante sur les grosses et moyennes
artères• Absence d’insuffisance veineuse profonde ou superficielle• Confirmation de l’hypothèse diagnostique clinique de l’infarctus
capillaire
Angiodermite nécrosante
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Echodoppler veineux : recommandé et
à compléter par
• Echodoppler artériel (avec mesure de l’IPS)
• Intérêt :
confirmer l’origine veineuse, une obstruction ou un reflux, veines profondes ou superficielles ou perforantes
cartographie pré thérapeutique
en suivi post-procédure thérapeutique.
Examens complémentaires (suite)
SI AOMI
Modifier la prise en charge avec opportunité de revascularisation
S’assurer de la tolérance à la compression
Ne pas risquer une décompensation ischémique
L’artériopathie est souvent silencieuse chez le sujet âgé
du fait d’une mobilité réduite: d’où la nécessité de mesurer l’IPS
IPS = PAS Cheville
PAS Humérale
Normale 0.90 < IPS < 1.20
Bilan vasculaire normal = ulcère non vasculaire (sauf AN)
• Essentiel pour l’orientation diagnostique ultérieure
• Evoquer les autres probabilités cliniques
• En fonction de l’aspect de la plaie, du terrain du patient, – Pyoderma gangrenosum,
– Infection BK, mycose, parasitose…
– Carcinome épidermoïde ou tumeur ulcérée
– Syndrome myeloprolifératif
– drépanocytose
– Iatrogénie (Hydréa° ++)
– pathomimie
Roles du médecin vasculaire face à une plaie =
• Diagnostic clinique • Exploration vasculaire• Stratégie thérapeutique• Réalisation de certaines thérapeutiques
– Insuffisance veineuse. – Traitement de la maladie athéromateuse– Lymphologie
• Education thérapeutique• Coordination
– centres de cicatrisation, consultation de cicatrisation
TRAITEMENT
• Compression :Contre-indiquée si Pression < 70 mmHg ou Index < 0,6
Recommandation= quand IPS entre 0,8 et 1,3
Choisir un haut niveau de pression > 30 mmHg à la cheville
Classe Pression à la cheville en mm de Hg
Normes françaises Normes européennes
1 10 à 15 15 à 21
2 15 à 20 21 à 32
3 20 à 36 33 à 46
4 > 36 > 47
TRAITEMENT (suite)
- Contention = bandes inélastiques, pression à la marche donc supportables la nuit
- Compression = bandes élastiques, pression permanente NUIT
Bas de compression Bandes multicouches
plus forte que monocouche
EFFICACES DE FACON IDENTIQUE
SANS CONTENTION
PAS DE GUERISON(si ulcère veineux!)
la contention agit en tant que potentialisateur du Muscle lors
du retour veineux
FACE A UN ULCERE VEINEUX REBELLE
LA REPONSE THERAPEUTIQUE EST DABORD :
L’OPTIMISATION DU DISPOSITIF DE LA CONTENTION-
COMPRESSION
TRAITEMENT (suite)
• Ulcères mixtes :
- Traitement de l’AOMI= REVASCULARISER +++
- Adapter la compression
- Diminuer la pression (parfois bandes inélastiques)
- Surveiller, ôter si DOULEUR (le patient doit pouvoir le faire lui-même)
Causes de chronicité de la plaie
➢ Non observance stricte de la décharge
➢ Existence d’une ostéite passée inaperçue
➢ Ischémie mal évaluée, ou échec de
revascularisation avec récidive précoce
Les standards de qualité pour la prise en
charge d’un pied diabétique aujourd’hui
GESTION DE
L’INFECTION
REVASCULARISATION
ARTERIELLE OPTIMALE
DEBRIDEMENT
GESTION DE
L’HYPERKERATOSE
DECHARGE
OPTIMISEE
SOINS LOCAUX ADAPTES VALIDES
TRAITEMENT (suite)
• Mesures associées : • LE PATIENT !
- Attention aux Comorbidités et Etiologies associées les diagnostiquer et les traiter
HTA, Diabète, Neuropathie, poids, arthrose, dénutrition, carences protéiniques , état bucco-dentaire, anémie, insuffisance cardiaque
TRAITEMENT (suite)
• Mesures associées :
• LE PATIENT ! Suite …
- Contexte social et gériatrique
- Kinésithérapie: marche, drainage, respiratoire
- BILAN PODOLOGIQUE, SEMELLES
- Biopsie : carcinome ?
- VAT, tétanos
TRAITEMENT (suite)
• Douleur :
- A évaluer
- A traiter
- Rechercher l’étiologie : AOMI ? Infection ? Détersion mécanique ? Œdème ? Eczéma ? Irritation ? Hypodermite ? Compression ?
TRAITEMENT (suite)
• Infections :
Recommandations =
- Prélèvement bactériologique : NON
- ATB local : NON
- ATB per os : OUI si présence de signe(s) clinique(s) en faveur d’une infection
TRAITEMENT (suite)
• Prévention des récidives
- Traitement de l’IVS (grade A)
- Compression
- Drainages de posture, repos
- Pompe musculaire du mollet
- Correction statique plantaire
- Bilan Nutritionnel
Echo-sclérose à la mousse
• Méthode= Préparation de la mousse
• Ponction de la veine à traiter
• Sous contrôle de la vue
Et Sous échographie
• Injection de la mousse
Le choix des pansements
Principe de base de la cicatrisation :
maintenir la plaie dans un milieu humide
et contrôlé
A chaque stade clinique de la plaie un objectif thérapeutique
une famille de pansement
Difficultés : diversité de l’offre proposée ,
évolution permanente
Nécrose sècheHYHYDRDRATER ET RAMOLLIR
ExsudatsDETERGER POUR PERMETTRE UNBOURGEONNEMENT PLUS RAPIDE
MAITRISER LES EXSUDATS=>BERGES
BourgeonnementMAINTENIR LA PLAIE DANS
UN MILIEU HUMIDE => FAVORISERLE BOURGEONNEMENT.
MAITRISER LES EXSUDATS
Epidermisation MAINTENIR LA PLAIE DANSUN MILIEU HUMIDE- PROTEGER
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
NOIR
Choix du pansement : 2 critères majeurs
• Stade de la plaie: couleur dominante
• Noir/jaune = nécrose détersion
• Rouge/rose = bourgeonnement
(Vert : infection associée)
• Importance des exsudats
H.colloïdes H.cellulaires Alginates
Hydrofibres
Hydrogel Charbon Tulles
interfaces
film PU
Nécrose
Détersion
Bourgeonnement
Epidermisation
Exsudats + à ++ ++ +++ 0 Odeurs 0
Choix du pansement = logique !
• Lésion noire = nécrose
objectif : détersion
• Les moyens : hydrater
pour ramollir, puis
detersion mécanique
douce
Plaie exsudative : absorption
• Si ça coule
beaucoup….absorber!
• Avec quoi?
• Des pansements très
absorbants : hydrofibres
(Aquacel°) ou alginates
(Algosteril, Urgosorb°…)
HYDROCELLULAIRES
➢ Plaies exsudatives, superficielles ou profondes, à tous les stades
➢ Utilisation possible si plaies à berges irritées
➢ Très confortables
➢ Aucune douleur lors du changement de pansements
➢ Douche possible avec les formes adhésives
➢ Avantages/ hydrocolloïdes: pas de gel pus-like, plus absorbants, mieux tolerés…mais pas plus efficaces
▪ Plaies sèches, peu secretantes
▪ Ne pas associer à eau oxygenée, Dakin
Ulcère veineux typique
Prédominance fibrineuse
Propre
Peau périphérique saine, pas signe intolérance
Soins locaux: eau, hydrogel ou hydrocellulaire selon exsudats
Au stade de fibrine, on déterge
Petits trucs pratiques…
• Sur une plaie douloureuse penser à l’EMLA 30 minutes avant les soins
• Lavage des plaies à l’eau, ou sérum physiologique
• Pas d’antiseptiques ni antibiotiques locaux
• Se méfier des « topiques toxiques », inutiles et responsables de la plupart des réactions d’intolérance
• Ne pas faire « sa cuisine personnelle », mais essayer de se référer aux études rigoureuses et validées
• En cas d’échec du traitement, ne pas accuser le pansement, mais revenir à la source: « qu’est-ce-que j’ai oublié? »
Le meilleur des pansements ne vaut rien sans traitement étiologique efficace
Donc devant une plaie, je dois….
1. Analyser la situation = bilan vasculaire et traitement étiologique
2. Une couleur = un stade = un objectif = une classe de pansements
3. Simplifier les soins = eau + savon, pas antiseptiques ni topiques toxiques
4. Contrôler la douleur, vérifier VAT, nutrition ++ ?
5. Ordonnance très détaillée et fiche de liaison IDE
6. Travailler en équipe, en réseaux de soins
7. Prévenir le patient de la durée de la cicatrisation, toujours plus longue que ce qu’on imagine
Les fonctions du MV face à un patient porteur d’une plaie
• Bilan = évaluation diagnostique hémodynamique A+V
• Thérapeutique proposer ET réaliser
• Education thérapeutique
• Coordinateur de l’équipe
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