ATHEROME VASCULARITES

ATHEROMEVASCULARITES

PATHOLOGIE VASCULAIRE

DFGSM3 – ED4 – 2012/2013

UE Biopathologie Tissulaire

Pr Laurence LAMANTLamant.l@chu-toulouse.fr

Dossier n°1

• MR K. 75 ans est atteint d’une claudication intermittente des membres inférieurs.

• Il a aussi présenté plusieurs épisodes d’angine de poitrine.

• Vous évoquez une pathologie athéromateuse.

Dossier n°1

• Quelles sont les lésions vasculaires induites par l’athérome ?

• Décrivez les macroscopiquement et microscopiquement.

Polycopié CUPF

Stries lipidiques

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Stries lipidiques

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Plaques athéromateuses

Polycopié CUPF

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Dossier n°1

• Comment expliquer la symptomatologie clinique de ce patient ?

• Complications évolutives?

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Ischémie chronique

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(Claudication, angor, hypotrophie de l’organe, fibrose….)

Sténose

1/ Quelle est l’évolution classique des plaques athéromateuses ?

Emboles athéromateux (réalisant parfois un syndrome des emboles cholestéroliques)

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2/ Quelle est l’évolution classique des plaques athéromateuses ?

- Thrombose sur plaque

* Thrombose oblitérante

* Thrombose murale

- Thrombose sur plaque* Thrombose oblitérante

Ischémie aiguë et nécrose(infarctus)

- Thrombose sur plaque* thrombose oblitérante

* thrombose murale

Ischémie chronique (angor d’effort, claudication, hypotrophie de l’organe, fibrose, …)

- Thrombose sur plaque

Thrombose

Embol fibrinocruorique

Ischémie aigue

- Anévrisme +/- rupture

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• Est-il vrai que l’athérome débute toujours après 40 ans ?

• Quels sont les principaux facteurs de risque pour la maladie athéromateuse ?

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Physiopathologie

Dossier n°2

• Mr B. 88 ans consulte pour des céphalées bilatérales et des douleurs articulaires siégeant aux racines des membres

• Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire avec augmentation de la VS et de la CRP

Quel(s) diagnostic(s)

proposez vous ?

Dossier n°2

• Quel examen allez vous demander pour confirmer le diagnostic le plus probable ?

• En cas de réponse positive à votre question, quelles lésions microscopiques spécifiques allez vous observer ?

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Biopsie de l’artère temporale

Dossier n°2

• Un résultat négatif à cet examen suffit-il à écarter le diagnostic présumé ? Pourquoi ?

• Citez une autre affection susceptible de donner des lésions microscopiquement similaires ?

Maladie de Takayashu

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Dossier n°2

• Votre patient vous demande s’il existe une étiologie à cette affection ?

• Quels sont les risques évolutifs ?

En résumé…. La maladie de HORTON

- Panartérite inflammatoire, subaigue, giganto-cellulaire, segmentaire et plurifocale

- Peut toucher l’ensemble du système artériel de l’organisme, mais prédilection pour les branches de la carotide externe et ophtalmiques, de la carotide interne.- Sujet de >50ans, céphalées, fièvre nue, AEG, asthénie, pseudo-polyarthrite rhizomélique (50%), important syndrome inflammatoire…

- Risque évolutif majeur: cécité donc urgence diagnostique

- Confirmation diag: BAT (mais sensibilité de 60%!)

Chez le sujet sain: cellules dendritiques immatures non activées dans l’adventice

Quand ces cellules présentent l’Ag aux lymphocytes T, les T sont inhibés (tolérance immunitaire)

Physiopathologie

Fragmentation de la LEIHyperplasie de l’intima

Dossier n°3

• Mme A. 32 ans présente des douleurs musculaires depuis plusieurs semaines avec une altération de l’état général et de la fièvre

• La peau des membres inférieurs présente des formations maculeuses, rouges violacées indurées et inflammatoires

Dossier n°3

• Mme A. 32 ans présente des douleurs musculaires depuis plusieurs semaines avec une altération de l’état général et de la fièvre

• La peau des membres inférieurs présente des formations maculeuses, rouges violacées indurées et inflammatoires

• Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire important mais non spécifique

• Une biopsie neuromusculaire est réalisée

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Dossier n°3

• Qu’aurait-on pu faire de plus simple pour arriver à la même conclusion ?

• En cas de négativité de la biopsie, peut-on écarter le diagnostic présumé?

Dossier n°3

• Y a-t-il d’autres marqueurs utiles pour étayer ce diagnostic ?

• Organe(s) dont l’atteinte grève le pronostic de cette affection? Par quel processus?

Dossier n°3

• Citez deux autres affections vasculaires touchant aussi les vaisseaux de moyen calibre ?

Physiopathologie de la PANProbables complexes immuns circulants; RI; dommage vasculaire

Association à l’infection HVB (PAN dans les mois suivant l’infection) (10%)

Autres infections? (HIV, Parvovirus B19…)

- Vascularite nécrosante des artères de moyen et de petit calibre, sans glomérulonéphrite ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules

-Survenue à tous les âges, syndrome inflammatoire et possible infection par le virus de l’hépatite B

- Les lésions portent sur les trois tuniques :. nécrose fibrinoïde de la média. infiltrat inflammatoire panpariétal. éventuelle thrombose de la lumière

En résumé…. La Péri-Artérite Noueuse (PAN)

CLASSIFICATION DES VASCULARITES

Polycopié CUPF

CLASSIFICATION DES VASCULARITES

Vascularites touchant les petits vaisseaux

1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)

Churg et Strauss = GPA et éosinophilie

Polyangéite microscopique

Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)

Churg et Strauss = GPA et éosinophilie

Polyangéite microscopique

Atteinte ORLAtteinte pulmonaireAtteinte rénale

c-ANCA

AsthmeHyper-éosinophilie

p-ANCA

Atteinte pulmonaireAtteinte rénale

p-ANCA

1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

Vascularites touchant les petits vaisseaux

Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)

Churg et Strauss = GPA et éosinophilie

Polyangéite microscopique

Atteinte ORLAtteinte pulmonaireAtteinte rénale

c-ANCA (Pr 3)Vascularite nécrosante + granulomes

AsthmeHyper-éosinophilie

p-ANCA (MPO)

Vascularite nécrosante + granulomes + PNE Atteinte pulmonaire

Atteinte rénale

p-ANCA (MPO)Vascularite nécrosante sans granulome

1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

Vascularites touchant les petits vaisseaux

Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)

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Polyangéite microscopique

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Neutrophile: point cardinal de ces vascularites associées aux ANCA

Cellule Effectrice du dommage endothélial

Cellule Cible de l’auto-immunité

Ac dirigés contre 2 auto-Ag principaux des PNN:

proteinase 3 (WG) et myéloperoxidase

(S&S,MAP)

Institut Cochin

CLASSIFICATION DES VASCULARITES

1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)

2/ Vascularites associées à des dépôts de CIC

- Angéites d’hypersensibilité (médicts, inf°…)- Cryoglobulinémie- Purpura rhumatoïde

PAS HE

Vascularites touchant les petits vaisseaux

Dossier n°1

Dans le Horton: les cellules dendritiques présentes dans l’adventice sont activées par l’Ag (toxine, agent infectieux, drogue, autoAg…)

Ces cellules dendritiques activées relarguent des chemokines attirant dans la paroi,

depuis les vasa vasorum, des macrophages et lymphocytes T (CD4)

IL18 sécrétée par les cellules dendritiques entraîne la sécrétion IFNγ par les T activés (polarisés en

TH1), qui promeut à son tour l’inflammation la formation du granulome et l’activation des

macrophages.

Ces macrophages activés produisent des médiateurs qui

accentuent l’inflammation vasculaire, provoquent des

dommages endothéliaux, une rupture de la LEI et une

hyperplasie intimale (PDGF).

Enfin, ses macrophages activés produisent de IL1 et IL6 qui contribuent aux caractéristiques systémiques de la maladie (fièvre)

Maladie de Horton• Importance des cellules

dendritiques localisées à la jonction intima-média dans le déclenchement de la vascularite.

• Recrutement et activation des LyT et macrophages.

• Production de cytokines, de protéinases, d'intermédiaires

oxygénés réactifs et de PDGF.

• Fragmentation de la LEI

• Hyperplasie de l’intima

• Néoangiogénèse(1) Weyand CM et al. NEJM 2003;349:160.

Rôle des LT et Macrophages