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DFGSM3 – ED4 – 2012/2013. UE Biopathologie Tissulaire. PATHOLOGIE VASCULAIRE. ATHEROME VASCULARITES. Pr Laurence LAMANT [email protected]. Dossier n°1. MR K. 75 ans est atteint d’une claudication intermittente des membres inférieurs. - PowerPoint PPT Presentation
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ATHEROMEVASCULARITES
PATHOLOGIE VASCULAIRE
DFGSM3 – ED4 – 2012/2013
UE Biopathologie Tissulaire
Pr Laurence [email protected]
Dossier n°1
• MR K. 75 ans est atteint d’une claudication intermittente des membres inférieurs.
• Il a aussi présenté plusieurs épisodes d’angine de poitrine.
• Vous évoquez une pathologie athéromateuse.
Dossier n°1
• Quelles sont les lésions vasculaires induites par l’athérome ?
• Décrivez les macroscopiquement et microscopiquement.
Polycopié CUPF
Stries lipidiques
Polycopié CUPF
Stries lipidiques
Polycopié CUPF
Plaques athéromateuses
Polycopié CUPF
Polycopié CUPF
Dossier n°1
• Comment expliquer la symptomatologie clinique de ce patient ?
• Complications évolutives?
Polycopié CUPF
Ischémie chronique
Polycopié CUPF
(Claudication, angor, hypotrophie de l’organe, fibrose….)
Sténose
1/ Quelle est l’évolution classique des plaques athéromateuses ?
Emboles athéromateux (réalisant parfois un syndrome des emboles cholestéroliques)
Polycopié CUPF
2/ Quelle est l’évolution classique des plaques athéromateuses ?
- Thrombose sur plaque
* Thrombose oblitérante
* Thrombose murale
- Thrombose sur plaque* Thrombose oblitérante
Ischémie aiguë et nécrose(infarctus)
- Thrombose sur plaque* thrombose oblitérante
* thrombose murale
Ischémie chronique (angor d’effort, claudication, hypotrophie de l’organe, fibrose, …)
- Thrombose sur plaque
Thrombose
Embol fibrinocruorique
Ischémie aigue
- Anévrisme +/- rupture
Polycopié CUPF
• Est-il vrai que l’athérome débute toujours après 40 ans ?
• Quels sont les principaux facteurs de risque pour la maladie athéromateuse ?
Polycopié CUPF
Physiopathologie
Dossier n°2
• Mr B. 88 ans consulte pour des céphalées bilatérales et des douleurs articulaires siégeant aux racines des membres
• Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire avec augmentation de la VS et de la CRP
Quel(s) diagnostic(s)
proposez vous ?
Dossier n°2
• Quel examen allez vous demander pour confirmer le diagnostic le plus probable ?
• En cas de réponse positive à votre question, quelles lésions microscopiques spécifiques allez vous observer ?
Polycopié CUPF
Biopsie de l’artère temporale
Dossier n°2
• Un résultat négatif à cet examen suffit-il à écarter le diagnostic présumé ? Pourquoi ?
• Citez une autre affection susceptible de donner des lésions microscopiquement similaires ?
Maladie de Takayashu
Polycopié CUPF
Dossier n°2
• Votre patient vous demande s’il existe une étiologie à cette affection ?
• Quels sont les risques évolutifs ?
En résumé…. La maladie de HORTON
- Panartérite inflammatoire, subaigue, giganto-cellulaire, segmentaire et plurifocale
- Peut toucher l’ensemble du système artériel de l’organisme, mais prédilection pour les branches de la carotide externe et ophtalmiques, de la carotide interne.- Sujet de >50ans, céphalées, fièvre nue, AEG, asthénie, pseudo-polyarthrite rhizomélique (50%), important syndrome inflammatoire…
- Risque évolutif majeur: cécité donc urgence diagnostique
- Confirmation diag: BAT (mais sensibilité de 60%!)
Chez le sujet sain: cellules dendritiques immatures non activées dans l’adventice
Quand ces cellules présentent l’Ag aux lymphocytes T, les T sont inhibés (tolérance immunitaire)
Physiopathologie
Fragmentation de la LEIHyperplasie de l’intima
Dossier n°3
• Mme A. 32 ans présente des douleurs musculaires depuis plusieurs semaines avec une altération de l’état général et de la fièvre
• La peau des membres inférieurs présente des formations maculeuses, rouges violacées indurées et inflammatoires
Dossier n°3
• Mme A. 32 ans présente des douleurs musculaires depuis plusieurs semaines avec une altération de l’état général et de la fièvre
• La peau des membres inférieurs présente des formations maculeuses, rouges violacées indurées et inflammatoires
• Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire important mais non spécifique
• Une biopsie neuromusculaire est réalisée
Polycopié CUPF
Dossier n°3
• Qu’aurait-on pu faire de plus simple pour arriver à la même conclusion ?
• En cas de négativité de la biopsie, peut-on écarter le diagnostic présumé?
Dossier n°3
• Y a-t-il d’autres marqueurs utiles pour étayer ce diagnostic ?
• Organe(s) dont l’atteinte grève le pronostic de cette affection? Par quel processus?
Dossier n°3
• Citez deux autres affections vasculaires touchant aussi les vaisseaux de moyen calibre ?
Physiopathologie de la PANProbables complexes immuns circulants; RI; dommage vasculaire
Association à l’infection HVB (PAN dans les mois suivant l’infection) (10%)
Autres infections? (HIV, Parvovirus B19…)
- Vascularite nécrosante des artères de moyen et de petit calibre, sans glomérulonéphrite ni vascularite des artérioles, capillaires et veinules
-Survenue à tous les âges, syndrome inflammatoire et possible infection par le virus de l’hépatite B
- Les lésions portent sur les trois tuniques :. nécrose fibrinoïde de la média. infiltrat inflammatoire panpariétal. éventuelle thrombose de la lumière
En résumé…. La Péri-Artérite Noueuse (PAN)
CLASSIFICATION DES VASCULARITES
Polycopié CUPF
CLASSIFICATION DES VASCULARITES
Vascularites touchant les petits vaisseaux
1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Churg et Strauss = GPA et éosinophilie
Polyangéite microscopique
Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Churg et Strauss = GPA et éosinophilie
Polyangéite microscopique
Atteinte ORLAtteinte pulmonaireAtteinte rénale
c-ANCA
AsthmeHyper-éosinophilie
p-ANCA
Atteinte pulmonaireAtteinte rénale
p-ANCA
1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
Vascularites touchant les petits vaisseaux
Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Churg et Strauss = GPA et éosinophilie
Polyangéite microscopique
Atteinte ORLAtteinte pulmonaireAtteinte rénale
c-ANCA (Pr 3)Vascularite nécrosante + granulomes
AsthmeHyper-éosinophilie
p-ANCA (MPO)
Vascularite nécrosante + granulomes + PNE Atteinte pulmonaire
Atteinte rénale
p-ANCA (MPO)Vascularite nécrosante sans granulome
1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
Vascularites touchant les petits vaisseaux
Wegener = Granulomatose avec polyangéite (GPA)
Polycopié CUPF
Polyangéite microscopique
Polycopié CUPF
Neutrophile: point cardinal de ces vascularites associées aux ANCA
Cellule Effectrice du dommage endothélial
Cellule Cible de l’auto-immunité
Ac dirigés contre 2 auto-Ag principaux des PNN:
proteinase 3 (WG) et myéloperoxidase
(S&S,MAP)
Institut Cochin
CLASSIFICATION DES VASCULARITES
1/ Vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA)
2/ Vascularites associées à des dépôts de CIC
- Angéites d’hypersensibilité (médicts, inf°…)- Cryoglobulinémie- Purpura rhumatoïde
PAS HE
Vascularites touchant les petits vaisseaux
Dossier n°1
Dans le Horton: les cellules dendritiques présentes dans l’adventice sont activées par l’Ag (toxine, agent infectieux, drogue, autoAg…)
Ces cellules dendritiques activées relarguent des chemokines attirant dans la paroi,
depuis les vasa vasorum, des macrophages et lymphocytes T (CD4)
IL18 sécrétée par les cellules dendritiques entraîne la sécrétion IFNγ par les T activés (polarisés en
TH1), qui promeut à son tour l’inflammation la formation du granulome et l’activation des
macrophages.
Ces macrophages activés produisent des médiateurs qui
accentuent l’inflammation vasculaire, provoquent des
dommages endothéliaux, une rupture de la LEI et une
hyperplasie intimale (PDGF).
Enfin, ses macrophages activés produisent de IL1 et IL6 qui contribuent aux caractéristiques systémiques de la maladie (fièvre)
Maladie de Horton• Importance des cellules
dendritiques localisées à la jonction intima-média dans le déclenchement de la vascularite.
• Recrutement et activation des LyT et macrophages.
• Production de cytokines, de protéinases, d'intermédiaires
oxygénés réactifs et de PDGF.
• Fragmentation de la LEI
• Hyperplasie de l’intima
• Néoangiogénèse(1) Weyand CM et al. NEJM 2003;349:160.
Rôle des LT et Macrophages