Mémoire de DES de Médecine Interne

soutenu le 5 octobre 2009

par Emmanuel RIBEIRO

LES VASCULARITES CEREBRALES

SECONDAIRES AUX

MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS(à propos d’une série de 12 patients)

Directeur de mémoire

M. le Docteur Fabrice CAMOU

LES MENINGITES

BACTERIENNES AIGUËS

Germes en cause : • pneumocoque = 50% des cas / 70% des cas après 40 ans

• méningocoque

• Listeria monocytogenes

EPIDEMIOLOGIE :

Mortalité globale = 20% des cas

Séquelles neurologiques = 30%

Meningococcémies

Méningites à pneumocoque

CLINIQUE :

Triade = fièvre + raideur de nuque + troubles de la conscience 21% à 74%

Signes neurologiques focaux

Convulsions

9% à 37%

5% à 31%

MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET BIOLOGIE

Syndrome inflammatoire

biologiquePléiocytose à PNN

Hyperprotéinorachie et

Hypoglycorachie ++

Examen direct (Gram) + 60% à 97% + Culture du LCR

Antigènes solubles et P.C.R.

VALEUR DIAGNOSTIQUE POSITIF DES

LACTATES DU LCR SI > 3,2 mmol/l

Si négatif

MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET IMAGERIE MEDICALE

• Examen de référence en urgence : scanner cérébral avec injection

• Principale indication avant PL : signes neurologiques focaux

Anomalies

radiologiques

• Œdème cérébral : 5% à 29%

• Hydrocéphalie : 3% à 19%

• Encéphalite pré-suppurative : 3 à 10%

• Abcès ou empyème : 1%

• Autres: infarctus cérébral systématisé,

hémorragies, thromboses veineuses

MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET TRAITEMENT

LES POINTS FORTS

Réactualisation des recommandations au cours de la XVIIème

conférence en thérapeutique anti-infectieuse par la SPILF

Urgence thérapeutique absolue :

1ère injection de l’antibiothérapie dans un délai < 3 heures

Choix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction des

germes susceptibles d’être en cause et en fonction de leur

sensibilité à la pénicilline

Choix de l’antibiothérapie secondaire en fonction du germe

en cause et de l’antibiogramme

DEXAMETHASONE : 1ère injection juste avant

l’antibiothérapie : 10 mg X 4/j pendant 4 joursRisque de séquelles

Risque de mortalité

LES VASCULARITES

CEREBRALES

• Pathologie rare, mal connue

• Signes cliniques aspécifiques: céphalées ++

• Etiologies multiples et variées

• Diagnostic de certitude

= examen ANATOMOPATHOLOGIE

• Pas de consensus thérapeutique

= corticothérapie / cyclophosphamide

• Traitement de la maladie causale

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE

Examen historique de référence = ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE

• coexistence de sténoses étagées / dilatations fusiformes interposées

• occlusions distales / irrégularités pariétales

• anévrismes de petite taille

• aspects de vide vasculaire d’aval

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE AVEC ANGIOGRAPHIE (ARM)

Type de lésions radiologiques Description détaillée

Anomalies parenchymateuses Infarctus multiples corticaux ou profonds de taille

variable selon le calibre de l’artère lésée

Hémorragies cérébrales symptomatiques ou non

(microbleeds)

Pachyméningite Prise de contraste corticale ou méningée diffuse

Anomalies de la substance blanche Images en plaques

Lésion unique pseudotumorale

Aspect de leucoencéphalopathie postérieure

Anomalies vasculaires intrinsèques Aspect hyperdense des artères corticales (en

séquence FLAIR)

Sténoses artérielles

a a

VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE

IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM)

Anomalies radiologiques Description

Images indirectes Restriction de perfusion cérébrale

Lésions ischémiques cérébrales d’âge et de

localisation différents

Hémorragies intracérébrales ou subarachnoïdiennes

Sténoses vasculaires non liées à l’athérosclérose

Images directes Epaississement de la paroi vasculaire avec

rehaussement à l’injection de produit de contraste

T2 DIFFUSION T1 T1 INJECTION

ETUDE DESCRIPTIVE D’UNE SERIE DE 12 CAS

DE VASCULARITE CEREBRALE SECONDAIRE

A UNE MENINGITE BACTERIENNE AIGUË

• Sélection de 68 patients (P.M.S.I.) atteints d’une méningite bactérienne

communautaire aiguë pris en charge en réanimation médicale au C.H.U. de Bordeaux

entre novembre 2007 et juin 2009.

• Réalisation d’une IRM cérébrale (Dx-Care®) pour 25 patients

• Diagnostic clinico-radiologique de vascularite cérébrale pour 12 patients

• 18% des cas de méningites bactériennes pris en charge en réanimation médicale

• Sex-Ratio = 1

• Age médian = 65,5 ans

• Trois patients immunodéprimés (25%) = splénectomie, D.I.C.V, myélome multiple

• Quatre patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire (33%)

dont 2 présentant une coronaropathie

METHODOLOGIE

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

TABLEAU CLINIQUE

• Délai de prise en charge médicale

= 2,5 jours

• Fièvre > 38,5°C = 83,3% (10/12)

• Syndrome méningé = 75% (9/12)

• Raideur de nuque = 58% (7/12)

• Céphalées = 25% (3/12)

• Troubles de la conscience = 92% (11/12)

• Score de Glasgow < 10 = 83% (10/12)

• Signes neurologiques focaux = 33% (4/12)

• Pas de convulsions (0/12)

TABLEAU BIOLOGIQUE

Nombre de patients Médiane Minimum Maximum

Leucocytes/ mm

312 16000 2390 35200

Polynucléaires neutrophiles/ mm

311 14000 2070 31300

CRP/ mg/l

12 385 163 682

Procalcitonine/ g/l

10 10,9 2,6 49

Fibrinogène/ g/l

12 9,2 5,03 14

Lactates plasmatiques/ mmol/l

10 3,2 0,78 4,28

Taux de prothrombineen %

12 72 38 81

Plaquettes/ mmol/l

12 172000 76000 359000

Cellularité du LCR/ mmol/l

11 283 15 115000

Polynucléaires neutrophilesdans le LCR en %

9 92 66 100

Protéinorachie/ g/l

9 5,56 0,4 26

Lactates dans le LCR/ mmol/l

5 17,5 13,1 22,2

Evolution vers un choc septique dans 42% des cas (5/12)

Score S.O.F.A = 7/24 + Score IGS II = 47

soit une MORTALITE PREDITE = 39,2%

Germe en cause : Pneumocoque dans 91% cas (10/11) Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la pénicilline dans 3 cas

SIGNES RADIOLOGIQUES A L’IRM

• Réalisation d’une IRM cérébrale à la prise en charge initiale: 33% des cas

(4/12)

• Angio (séquence TOF) + IRM dans 58% des cas (7/12)

• Principale indication à la réalisation d’une IRM = troubles de la conscience

dans 67% des cas (8/12)

• Délai médian du diagnostic de vascularite = 3 jours

• LESIONS ISCHEMIQUES : multifocales / restriction de diffusion = 58% (7/12)

• HYPERSIGNAUX : cortex et substance blanche (caractère inflammatoire) = 50% (6/12)

• LESIONS HEMORRAGIQUES = 42% (5/12)

• OEDEME CEREBRAL = 25% (3/12)

• HYDROCEPHALIE = 33% (4/12)

• PACHYMENINGITE = 50% (6/12)

• VENTRICULITE = 17% (2/12)

• MICROANGIOPATHIE VASCULAIRE = 17% (2/12)

• SEQUENCE T.O.F. ANORMALE = 14% (1/7)

A

A

A

A

A

A A

A

A

A

A

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

• Délai médian du début de l’antibiothérapie = 9 heures

• Prescription d’une double antibiothérapie = 83% des cas (10/12)

• Prescription de la Dexaméthasone = 83% (10/12)

• Respect séquence Dexaméthasone AVANT antibiothérapie = 33% (4/12)

• Recours à une assistance respiratoire par ventilation mécanique = 100% (12/12)

• Prescription de drogues vasopressives = 42% (5/12)

Traitement spécifique de la vascularite cérébrale = 50% (6/12)

• Bolus de méthylprednisolone = 33% (4/12)

• Bolus de méthylprednisolone + Posologie Dexaméthasone X 2 = 17% (2/12)

• Bolus de cyclophosphamide = 1 patient

EVOLUTION CLINIQUE

• Amélioration du tableau neurologique = 58% (7/12)

• Séquelles neurologiques = 67% (8/12)

• Décès = 33% ( 4/12)

• Durée médiane de séjour en réanimation = 17 jours

• Délai médian de survenue des décès = 18 jours

• état neurologique végétatif (4/12)

• épilepsie secondaire (3/12)

• aphasie, hémiplégie, hypoacousie,

troubles mnésiques, neuropathie de

réanimation

(1 cas pour chaque séquelle)

DISCUSSION

Méningites bactériennes aiguës et Vascularites cérébrales

REVUE DE LA LITTERATURE

• Deux études historiques (1971 ; 1984) : diagnostic radiologique par angiographie

• Etude prospective de Pfister et al (1992) : complications cérébro-vasculaires parmi

13/87 patients (angiographie) = sténoses, occlusions, microanévrysmes, thrombophlébite

• Etude de Kastenbauher et al (2003) : diagnostic de vascularite cérébrale parmi

12/87 patients (angiographie ou Angio-IRM) = sténoses, parois vasculaires irrégulières,

dilatations focales, occlusions.

Points communs de ces études :

• évolution défavorable = séquelles ++ / mortalité ++

• prédominance nette des méningites à pneumocoque

Nombreuses études expérimentales sur les mécanismes physiopathologiques des

méningites bactériennes : modèle du Streptococcus pneumoniae

Libération accrue d’agents oxydants + enzymes protéolytiques

Lésions endothéliales = VASCULARITE CEREBRALE

DISCUSSION ET CONCLUSION

Caractéristiques des vascularites cérébrales

issues de notre étude descriptive

Gravité du tableau clinique

Fréquence accrue de troubles de la conscience

Risque d’évolution vers un choc septique

Mise sous assistance respiratoire : 100% des cas

Caractéristiques

microbiologiques

Streptococcus pneumoniae +++

Syndrome inflammatoire +++ et Lactates du LCR

Diagnostic radiologique

Survenue précoce d’une vascularite cérébrale (J3)

Lésions ischémiques (multifocales / récentes)

Hypersignaux multiples ( cortex et substance

blanche) Lésions hémorragiques

Prise en charge

et évolution

Retard de prise en charge médicale et thérapeutique

Non respect des recommandations de prescription de la Dexaméthasone

fréquence des séquelles neurologiques +++ / mortalité ++

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