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25/03/2016
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Atteintes rénales au cours du syndrome deGougerot Sjogren
A.Delarche – 18/3/2016
Yi-Ming Chen; jbspin.2014.04.006.
Bilatéral Néphrocalcinosis, distal rénal tubular acidosis and intersitital nephritis...
Femme 23 ansParalysies flasques: hypoK 1.3mg/dLpH 7,235; Bicar 12,8mmol/lpH urines 7
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Owen N. N Engl J Med 2016;374:74-81.
Homme de 54 ansDyspnéeAsthénie; arthralgiesGNRPConsommation C3 C4
GENERALITES
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Epidemiologie
� Maladie systémique auto-immune
� Primitive
� Secondaire
� associé à une une autre maladie systémique: PR,LES,...
� Associé à une autre pathologie AI spécifique d’organe (CBP, thyroidite,...)
� Fréquence:
� 0.1 à 0.4 % de la population
� Deuxième maladie AI derrière la PR
� 9 femmes pour un homme
� Pic : 50 ans
Clinique
� 3 plaintes fonctionnelles principales +++
� Sécheresse
� Buccale (carie, déchaussement, mycose)
� Oculaire (Kérato-conjonctivite sèche)
� Vaginale (dyspareunies)
� Cutanée
� Bronchique (toux sèche, hyperréactivité bronchique « pseudo asthmatiforme)
� Asthénie
� Myalgies, Poly arthralgies non destructrices
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Clinique
� Pulmonaire : Infiltration lymphocytaire pulmonaire– fibrose
� Neurologique
� Périphérique: Névralgie du trijumeau, Neuropathie sensitive / sensitivo motrice; ganglionopathie
� Centrales (exceptionnelles)
� Cardiaques (Myocardites, péricardites, HTAP) exceptionnelles
� Digestives (Pancréatites, gastrites, atteintes intestinales) rares
� Syndrome dépressif fréquent (réactionnel?)
� Lymphomes (MALT+++)
� Rénales...
Biologie
� Cytopénies (lymphopénies surtout, thrombopénie et neutropénie) 20 a 30 %
� Hypergammaglobulinemie polyclonale parfois importante
� Troubles hydro-électrolytiques
� Ig monoclonale (10 a 15 %)
� Cryoglobulinémie mixte de type II ou III (5 a 15 %)
� Auto-anticorps
� FR (50-80%)
� AAN : 50 – 80%
� SSA/Ro (50-80%) – SSB/La (30-50%)
� Ac anti – fodrine (protéine du cytosquelette) : Sp 96 % - Se 63 %
� Ac anti récepteurs muscariniques M3
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Définition
� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN
1. Symptômes oculaires (1/3 min)� sensation quotidienne, persistante et gênante d'yeux
secs depuis plus de 3 mois
� sensation fréquente de "sable dans les yeux »
� utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour
2. Symptômes buccaux (1/3 min)� sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus
de 3 mois a l'age adulte
� épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien
� consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs
Définition
� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN
3. Signes objectifs d’atteinte oculaire (1/2min)
� test de Schirmer < 5 mm/5 minutes
� Score de Van Bijsterveld > 4 (apre s examen au vert de Lissamine)
4. Signes objectifs d’atteinte salivaire (1/3 min)
� scintigraphie salivaire
� scintigraphie parotidienne
� flux salivaire sans stimulation < 1.5 ml/15 minutes (0,1 ml/mn)
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Définition
� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN
5. Signes histologiques: Sialade nite avec focus score > 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires(focus score = nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer etant defini par l’agglomerat d’au moins 50 cellules mononucleees)
6. Signes biologiques: présence d’auto anticorps type SSA ou SSB
Diagnostic
� Syndrome de Sjogren primitif (SSp) : présence de 4 items sur 6
� présences obligatoire de l’item 5 (histologie) ou de l’item 6 (sérologie)
� ou la présence de 3 des 4 items objectifs (items 3 a 6).
� Syndrome de Sjogren secondaire � l’item 1 ou 2 + 2 des items 3, 4, 5
� Critères d’exclusion:
� Antécédents d’irradiation cervicale
� Infection par le VHC ou le VIH
� Lymphome préexistant
� Sarcoïdose
� Réaction du greffon contre l’hote
� Utilisation de médicaments anticholinergiques (après une période dépassant de 4 fois la demi-vie).
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ATTEINTE RENALE DU SJOGREN
François H, Mariette X. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93.
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Epidémiologie
� Difficile à établir
� Variabilité des critères diagnostiques sur les 20 dernières années
� SS primitif et secondaire
� Atteintes tubulaire prédominantes, infra-clinique
� Probablement sous-évalué, notamment dans les grandes cohortes rétrospectives
� Non rare :
- 5% d’anomalies biologiques spontanées
- Atteinte histologique 25 %
- 30 à 40 % après test de sensibilisation
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Présentation clinique
� Troubles hydro-electrolytiques� Acidose tubulaire distale (hypercalciurie/hypocitraturie)
� Diabète insipide
� Syndrome de Fanconi
� Syndrome de Bartter
� Syndrome de Gitelman
� Néphropathie lithiasiques
� Néphrocalcinose
� Néphrite tubulo-intersitielle (TIN) aigue
� TIN chronique
� Néphropathie glomérulaire� GNMP
� GEM
Score de gravité:Score ESSDAI
• EULAR Sjogren Syndrom DiseaseActivity Index
• 12 domaines:• Glandulaire• Cutané• Respiratoire• Renal• Articulaire• Système nerveux
péiphérique• Système nerveux central• Hématologique• Adénopathie• Biologique
Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren’ssyndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open 2015
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ATTEINTES TUBULAIRES
Néphropathie tubulointerstitielle� Jusqu’à 25 % des SGS
� >2/3 des patients biopsiés
� Atteinte insidieuse� Troubles hydro-électrolytiques
� DFG peu modifié
� Protéinurie de bas grade (non detecté par B.U)
� HTA au stade très tardif
� Sous diagnostiquée (faible prévalence dans grandes cohortes retrospectives) ((de 2 à 67% ATD)
� Facteurs pronostiques mal identifiés (hypergamma, SSA, SSB ?)
� Intérêt d’un dépistage systématique +++++++++
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Dépistage TIN
� Tous les 6 mois
� Créatininémie et calcul DFG
� Protéinurie/créatinurie
� Ionogramme sanguin incluant bicarbonates
et phosphorémie
� pH urinaire (urines matinales)
� Osmolarité urinaire
Manifestation TIN
� Latente
� Acidose tubulaire distale ++ (type 1)
� Défaut d’adressage de la H+-ATPase vacuolaire a la surface des cellules intercalaires du canal collecteur. -> Déficit d’acidification urinaire.
� Hypocitraturie
� Acidose métabolique hyperchlorémique
� Hypokaliémie
� Hypercalciurie, néphrocalcinose, lithiases (carbapatite ou phosphate de calcium
� Formes incomplètes
E. Lazaro et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 745–747
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Manifestation TIN� Acidose tubulaire proximale + (type 2)
� Baisse initiale de la réabsorption des HCO3-, Atteinte de l’échangeur Na+/H+. Acidose métabolique hyper-chlorémique; Epreuve de charge en bicarbonates (seuil réduit de réabsorption.
� pH urinaire bas : Acidose proximale pure (si élevé : apports HCO3-, fuite K+, acidose distale associée)
� +/- Syndrome de Fanconi
� Clairance U acide urique et phosphates élevée,
� hypophosphorémie,
� Hypo-uricémie;
� Glycosurie normo-glycémique;
� Aminoacidurie élevée sans hyperaminoacidémie;
� Elévation PAL, douleurs osseuses, ostéomalacie;...
� Trouble de concentration des urines – diabète insipide néphrogénique (40-60 %)
� Insuffisance rénale modérée le plus souvent (Cl < 50 ml/min 30 %)
Histologie
� Néphrite tubulo-interstitielle chronique
� Infiltrat lympho-plasmocytaire « pseudo lymphome »
� Atrophie tubulaire / Fibrose interstitielle
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Thérapeutique TIN
� Symptomatique (correction THE)
� Spécifique:
� Progression lente et pauci-symptomatique, avec possibilité d’IRC
� Corticothérapie >0,5 mg/kg jour : traitement précoce avant le stade de fibrose; stabilisation protéinurie et DFG
� Place des immunosuppresseurs ?
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Thérapeutique TIN
SSp et NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES
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Néphropathies glomérulaires
� Atteinte primitive rare, 1-5 %
� Premier cause de cryoglobulinémie non induite par le VHC
� Complication tardive (10 ans)
� Association à d’autres complications systémiques, lymphome
� Formes histologiques usuelles
� GNMP
� GEM
� Néphropathie IgA
� HSF
� LGM
Maladie systémique associée au SS ?
Physiopathologie
� SSp: 1ere MAI pourvoyeuse de cryo non VHC
� Dépôts complexes immuns (IgG, IgM, IgA, κ et x polyclonales, liant le C1q et C3)
� Rares cas de GNMP sans cryo décrits
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GNMP et SSp
� Clinique
� Impact sur la survie du patient
� Survie rénale meilleure que TIN (formes décelées plus précocement)
� PU/SN, HU, HTA/GNRP
� Vascularite cryoglobulinémique avec atteinte d’organes autres
� Traitement:
� Corticoïdes
� Immunosuppresseurs
� MMF / CPC
� EP / RTX
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Lymphome rénal
� LNH 10% patients avec SSp
� Uniquement Cases reports SSp et Lymphome rénal
� Lymphome MALT
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Take Home messages
� Surveillance minutieuse
� Une fois par an
� Deux si à risque (Hypergamma, cryo, titre SSA,...)
� Atteinte TIN prédominante
� PBR peut guider le choix thérapeutique
� Débat sur la place des IS dans TIN
� SS primitif ou secondaire
Merci...
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