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Atteintes rénales au cours du syndrome deGougerot Sjogren

A.Delarche – 18/3/2016

Yi-Ming Chen; jbspin.2014.04.006.

Bilatéral Néphrocalcinosis, distal rénal tubular acidosis and intersitital nephritis...

Femme 23 ansParalysies flasques: hypoK 1.3mg/dLpH 7,235; Bicar 12,8mmol/lpH urines 7

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Owen N. N Engl J Med 2016;374:74-81.

Homme de 54 ansDyspnéeAsthénie; arthralgiesGNRPConsommation C3 C4

GENERALITES

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Epidemiologie

� Maladie systémique auto-immune

� Primitive

� Secondaire

� associé à une une autre maladie systémique: PR,LES,...

� Associé à une autre pathologie AI spécifique d’organe (CBP, thyroidite,...)

� Fréquence:

� 0.1 à 0.4 % de la population

� Deuxième maladie AI derrière la PR

� 9 femmes pour un homme

� Pic : 50 ans

Clinique

� 3 plaintes fonctionnelles principales +++

� Sécheresse

� Buccale (carie, déchaussement, mycose)

� Oculaire (Kérato-conjonctivite sèche)

� Vaginale (dyspareunies)

� Cutanée

� Bronchique (toux sèche, hyperréactivité bronchique « pseudo asthmatiforme)

� Asthénie

� Myalgies, Poly arthralgies non destructrices

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Clinique

� Pulmonaire : Infiltration lymphocytaire pulmonaire– fibrose

� Neurologique

� Périphérique: Névralgie du trijumeau, Neuropathie sensitive / sensitivo motrice; ganglionopathie

� Centrales (exceptionnelles)

� Cardiaques (Myocardites, péricardites, HTAP) exceptionnelles

� Digestives (Pancréatites, gastrites, atteintes intestinales) rares

� Syndrome dépressif fréquent (réactionnel?)

� Lymphomes (MALT+++)

� Rénales...

Biologie

� Cytopénies (lymphopénies surtout, thrombopénie et neutropénie) 20 a 30 %

� Hypergammaglobulinemie polyclonale parfois importante

� Troubles hydro-électrolytiques

� Ig monoclonale (10 a 15 %)

� Cryoglobulinémie mixte de type II ou III (5 a 15 %)

� Auto-anticorps

� FR (50-80%)

� AAN : 50 – 80%

� SSA/Ro (50-80%) – SSB/La (30-50%)

� Ac anti – fodrine (protéine du cytosquelette) : Sp 96 % - Se 63 %

� Ac anti récepteurs muscariniques M3

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Définition

� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN

1. Symptômes oculaires (1/3 min)� sensation quotidienne, persistante et gênante d'yeux

secs depuis plus de 3 mois

� sensation fréquente de "sable dans les yeux »

� utilisation de larmes artificielles plus de 3 fois par jour

2. Symptômes buccaux (1/3 min)� sensation quotidienne de bouche sèche depuis plus

de 3 mois a l'age adulte

� épisodes récidivants ou permanents de gonflement parotidien

� consommation fréquente de liquides pour avaler les aliments secs

Définition

� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN

3. Signes objectifs d’atteinte oculaire (1/2min)

� test de Schirmer < 5 mm/5 minutes

� Score de Van Bijsterveld > 4 (apre s examen au vert de Lissamine)

4. Signes objectifs d’atteinte salivaire (1/3 min)

� scintigraphie salivaire

� scintigraphie parotidienne

� flux salivaire sans stimulation < 1.5 ml/15 minutes (0,1 ml/mn)

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Définition

� CRITERES CONSENSUELS EUROPEANO-AMERICAINS DU SYNDROME DE SJOGREN

5. Signes histologiques: Sialade nite avec focus score > 1 sur la biopsie de glandes salivaires accessoires(focus score = nombre de foyers par 4 mm2 de tissu glandulaire, un foyer etant defini par l’agglomerat d’au moins 50 cellules mononucleees)

6. Signes biologiques: présence d’auto anticorps type SSA ou SSB

Diagnostic

� Syndrome de Sjogren primitif (SSp) : présence de 4 items sur 6

� présences obligatoire de l’item 5 (histologie) ou de l’item 6 (sérologie)

� ou la présence de 3 des 4 items objectifs (items 3 a 6).

� Syndrome de Sjogren secondaire � l’item 1 ou 2 + 2 des items 3, 4, 5

� Critères d’exclusion:

� Antécédents d’irradiation cervicale

� Infection par le VHC ou le VIH

� Lymphome préexistant

� Sarcoïdose

� Réaction du greffon contre l’hote

� Utilisation de médicaments anticholinergiques (après une période dépassant de 4 fois la demi-vie).

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ATTEINTE RENALE DU SJOGREN

François H, Mariette X. Nat Rev Nephrol. 2016 Feb;12(2):82-93.

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Epidémiologie

� Difficile à établir

� Variabilité des critères diagnostiques sur les 20 dernières années

� SS primitif et secondaire

� Atteintes tubulaire prédominantes, infra-clinique

� Probablement sous-évalué, notamment dans les grandes cohortes rétrospectives

� Non rare :

- 5% d’anomalies biologiques spontanées

- Atteinte histologique 25 %

- 30 à 40 % après test de sensibilisation

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Présentation clinique

� Troubles hydro-electrolytiques� Acidose tubulaire distale (hypercalciurie/hypocitraturie)

� Diabète insipide

� Syndrome de Fanconi

� Syndrome de Bartter

� Syndrome de Gitelman

� Néphropathie lithiasiques

� Néphrocalcinose

� Néphrite tubulo-intersitielle (TIN) aigue

� TIN chronique

� Néphropathie glomérulaire� GNMP

� GEM

Score de gravité:Score ESSDAI

• EULAR Sjogren Syndrom DiseaseActivity Index

• 12 domaines:• Glandulaire• Cutané• Respiratoire• Renal• Articulaire• Système nerveux

péiphérique• Système nerveux central• Hématologique• Adénopathie• Biologique

Seror R, Bowman SJ, Brito-Zeron P, et al. EULAR Sjögren’ssyndrome disease activity index (ESSDAI): a user guide. RMD Open 2015

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ATTEINTES TUBULAIRES

Néphropathie tubulointerstitielle� Jusqu’à 25 % des SGS

� >2/3 des patients biopsiés

� Atteinte insidieuse� Troubles hydro-électrolytiques

� DFG peu modifié

� Protéinurie de bas grade (non detecté par B.U)

� HTA au stade très tardif

� Sous diagnostiquée (faible prévalence dans grandes cohortes retrospectives) ((de 2 à 67% ATD)

� Facteurs pronostiques mal identifiés (hypergamma, SSA, SSB ?)

� Intérêt d’un dépistage systématique +++++++++

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Dépistage TIN

� Tous les 6 mois

� Créatininémie et calcul DFG

� Protéinurie/créatinurie

� Ionogramme sanguin incluant bicarbonates

et phosphorémie

� pH urinaire (urines matinales)

� Osmolarité urinaire

Manifestation TIN

� Latente

� Acidose tubulaire distale ++ (type 1)

� Défaut d’adressage de la H+-ATPase vacuolaire a la surface des cellules intercalaires du canal collecteur. -> Déficit d’acidification urinaire.

� Hypocitraturie

� Acidose métabolique hyperchlorémique

� Hypokaliémie

� Hypercalciurie, néphrocalcinose, lithiases (carbapatite ou phosphate de calcium

� Formes incomplètes

E. Lazaro et al. / La revue de médecine interne 24 (2003) 745–747

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Manifestation TIN� Acidose tubulaire proximale + (type 2)

� Baisse initiale de la réabsorption des HCO3-, Atteinte de l’échangeur Na+/H+. Acidose métabolique hyper-chlorémique; Epreuve de charge en bicarbonates (seuil réduit de réabsorption.

� pH urinaire bas : Acidose proximale pure (si élevé : apports HCO3-, fuite K+, acidose distale associée)

� +/- Syndrome de Fanconi

� Clairance U acide urique et phosphates élevée,

� hypophosphorémie,

� Hypo-uricémie;

� Glycosurie normo-glycémique;

� Aminoacidurie élevée sans hyperaminoacidémie;

� Elévation PAL, douleurs osseuses, ostéomalacie;...

� Trouble de concentration des urines – diabète insipide néphrogénique (40-60 %)

� Insuffisance rénale modérée le plus souvent (Cl < 50 ml/min 30 %)

Histologie

� Néphrite tubulo-interstitielle chronique

� Infiltrat lympho-plasmocytaire « pseudo lymphome »

� Atrophie tubulaire / Fibrose interstitielle

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Thérapeutique TIN

� Symptomatique (correction THE)

� Spécifique:

� Progression lente et pauci-symptomatique, avec possibilité d’IRC

� Corticothérapie >0,5 mg/kg jour : traitement précoce avant le stade de fibrose; stabilisation protéinurie et DFG

� Place des immunosuppresseurs ?

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Thérapeutique TIN

SSp et NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES

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Néphropathies glomérulaires

� Atteinte primitive rare, 1-5 %

� Premier cause de cryoglobulinémie non induite par le VHC

� Complication tardive (10 ans)

� Association à d’autres complications systémiques, lymphome

� Formes histologiques usuelles

� GNMP

� GEM

� Néphropathie IgA

� HSF

� LGM

Maladie systémique associée au SS ?

Physiopathologie

� SSp: 1ere MAI pourvoyeuse de cryo non VHC

� Dépôts complexes immuns (IgG, IgM, IgA, κ et x polyclonales, liant le C1q et C3)

� Rares cas de GNMP sans cryo décrits

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GNMP et SSp

� Clinique

� Impact sur la survie du patient

� Survie rénale meilleure que TIN (formes décelées plus précocement)

� PU/SN, HU, HTA/GNRP

� Vascularite cryoglobulinémique avec atteinte d’organes autres

� Traitement:

� Corticoïdes

� Immunosuppresseurs

� MMF / CPC

� EP / RTX

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Lymphome rénal

� LNH 10% patients avec SSp

� Uniquement Cases reports SSp et Lymphome rénal

� Lymphome MALT

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Take Home messages

� Surveillance minutieuse

� Une fois par an

� Deux si à risque (Hypergamma, cryo, titre SSA,...)

� Atteinte TIN prédominante

� PBR peut guider le choix thérapeutique

� Débat sur la place des IS dans TIN

� SS primitif ou secondaire

Merci...