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AUXFRONTIÈRESDUDÉLIRE
Épisode1
Obsessionsetcompulsions
ParIgorTHIRIEZVersion1.1
Miseàjourle01/08/2015
I. MADEMOISELLEB...................................................................................................................2A. Casclinique.........................................................................................................................................2B. QuestionssurMademoiselleB.....................................................................................................3C. RéponsessurMademoiselleB.....................................................................................................4
II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATION.......................................................................6A. Quelquesdéfinitions.......................................................................................................................6B. Quelquesexemples..........................................................................................................................6C. QuelquesfrontiÈres.........................................................................................................................8
III. ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOC....................................................................................9A. QuestionssurleTOC.......................................................................................................................9B. RéponsessurleTOC.....................................................................................................................10C. Thématiquesobsessionnelles-compulsives.........................................................................12
IV. SCZ+TOC=SCHIZOTOC................................................................................................14A. Quelquesidéesreçues.................................................................................................................14B. Quelquesexemples.......................................................................................................................15C. Quelquesoutilsthérapeutiques...............................................................................................17
V. TABLEAUX..............................................................................................................................19A. Obsessions,déliresethallucinations.....................................................................................19B. Tb.obsessionnel-compulsifetschizophrénie.....................................................................20C. Fréquencedesobsessionsetcompulsions...........................................................................20
VI. DÉFINITIONS.....................................................................................................................21VII. RÉFÉRENCES......................................................................................................................24
I. MADEMOISELLEB.A. CASCLINIQUE
MademoiselleB.,25ans,schizophrène,esthospitaliséeenraison
demenacessuicidairesliéesàunerecrudescencehallucinatoire.
À son arrivée, elle se plaint d’être envahie par des pensées
racistes,insultantesetrécurrentesdepuisplusieurssemaines(ex.
"salearabe", "salenoir", "sale juif").Questionnée sur l’originede
cespropos,lapatientelesreconnaîtcommeémanantdesapropre
activitémentale,lesconsidèrecommecontraireàsesvaleursmais
seseffortspour les réprimerrestentvains.Elleavouecraindreà
chaqueinstantdeprononcerparinadvertancecesinsultesouque
les gens puissent les lire dans ses pensées, ceci bien qu’elle ne
reconnaissepasl’existencedelatélépathie.
L’angoisse ainsi générée la pousse à s’isoler et à limiter au
maximum ses contacts sociaux. Accablée par ce phénomène, la
patientefinitrégulièrementparsedemandersielleneseraitpas
uneracistequis’ignore,cespériodesdedouteétantlogiquement
associées à de la tristesse, de la culpabilité et un sentiment de
désespoir.
Nevoyantpasd’autreissueàcettesituation,lapatienteenvisage
depuispeuderecourirausuicidepourneplussouffrir.
B. QUESTIONSSURMADEMOISELLEB.
1.Quelssontlesthèmesdélirantsobservéschezcettepatiente?A. PersécutionB. Influence&télépathieC. Auto-accusationD. Aucundéliren’estobservable
2.Commentdifférencierobsessionethallucination?
A. ParlaconscienceducaractèrepathologiquedusymptômeB. ParlaméfianceoularéticencedupatientC. ParleurcontenuD. Parlecomportementassocié
3.Pendantlerepas,lapatientevousprendàpartpourvousdemandersivousl’avezentendueprononceruneinsulteraciste.Quefaire?
A. Larassurerimmédiatementsurlefaitquevousn’avezrienentendudetelB. LuidemanderdefinirsonrepasetderevenirfairelepointavecvousparlasuiteC. Luirappelerquecen’estpaslameilleuremanièredeserassurerD. Demanderàsesvoisinsdetables’ilsontentenduquelquechose
4.Qu’est-cequeleTOC?
A. UnTICassociéàdescrisesd’angoisseetdesstéréotypiesB. UntroubleanxieuxquisemanifestepardesobsessionsetdescompulsionsC. UnbruitageouunecontrefaçonD. Cequ’onappelaitjadisfoliedudoutepuisnévroseobsessionnelle
5.Chezlespatientsayantundiagnosticdeschizophrénie,leTOCest:
A. Impossiblepuisquec'estunenévroseB. MoinsfréquentquedanslapopulationgénéraleC. AussifréquentquedanslapopulationgénéraleD. Plusfréquentquedanslapopulationgénérale
C. RÉPONSESSURMADEMOISELLEB.
Réponse1:DDoutern’estpasdélirerIdéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve)Réponses2:AetD(A) L’obsessionest associée à une crainte lancinante de provoquer un dommage, unpréjudiceouunmalheursionn’yprendpasgarde.Elleestgénéralementcritiquéeetrejetée. L’hallucination est généralement intégrée dans un système de croyancedysfonctionnel et donc interprétée de façon délirante. L’hallucination mène à laconviction,l’obsessionmèneaudoute.(B)Laréticencepeutaussibiens’expliquerparunsentimentdepersécutionqueparunsentimentdehontetenacefréquemmentassociéauxobsessions.(C) L’hallucination est généralement ressentie comme une perception, l’obsessioncomme une pensée. Si les thèmes diffèrent sensiblement, le contenu à proprementparlern’estpastoujoursdiscriminant.Lesinsultesdontilestquestionpourraienttoutaussi bien constituer des hallucinations acoustico-verbales s’intégrant dans le cadred’undéliredepersécutionoud’auto-accusationdansunemélancoliedélirante.(D) Le comportement est en revanche discriminant puisqu’il visera d’un côté àneutraliserlesymptôme,del’autreàs’accorderaudélire.Réponses3:BetCCettedemandederéassuranceestàconsidérercommeunecompulsion,enl’occurrenceunmoyend’éviterdeseconfronteràsacrainteobsédante.Enaccédantàsademandelesoignant (A) et les patients sollicités (D) risquent d’être intégrés dans un rituel devérification dont l’effet est certes rassurant à court terme mais qui renforce lesobsessionsàpluslongterme(C),etdemandedoncàêtreeffectuédeplusenplus.Ilestdoncpréférabledanslamesuredupossiblequelapatientecontinueàseconfronteràses craintes afin qu’elle puisse vérifier par elle-même si les conséquencescatastrophiquesredoutéesfinissentpararriver(B).
Réponses4:B,CetD(A)Tic:gestesoumouvementsdelamimique,trèsrapides,itératifs,involontaires,trèsdépendants des circonstances, ne se produisant pas pendant le sommeil (ex.haussementsd’épaulesdeSarkozy).GillesdelaTourette:ticsmoteursassociésàdesticsverbaux.1/3présententunTOC.Présentchez7%desTOCs.Stéréotypies: attitudes, tics, gestes sans signification actuelle répétés inlassablement,reproduits avec fixité au point d’entrainer des lésions. Il peut s’agir d’automatismessimples (ex. grattages, balancements), de gestes plus complexes (ex. génuflexions,salutations), d’expressions verbales, d’écholalie, d’échomimie ou d’échopraxie(répétition/imitationdeparoles,delamimiqueetdesgestes).(B)Letroubleobsessionnelcompulsifs’articuleautourd’obsessions,sourcesd’anxiété,que le sujet tente de fuir ou de repousser par des compulsions (rituels) et desévitements.Pluscesobsessionssontfuiesourepoussées,plusellesserenforcent,d’oùuncerclevicieux.Dans ce cas précis, la patiente craint de proférer des insultes racistes aux gens quil’entourent (obsession). Elle s’isole pour limiter le risque de passage à l’acte(évitement)etvérifienepasêtrepasséeà l’actemalgréelle (compulsions), cequi luipermet d’éviter le problème au lieu de s’y confronter. C’est au contraire en seconfrontantaurisquedepassageàl’actequelapatientepourraconstaterquecerisqueestdramatiquementsurévalué.(C)Sanscommentaire.(D)Monomanie(Esquirolen1838), foliedudoute(Falreten1866),déliredutoucher(Legrand de Saulle en 1875), délire émotif (Morel en 1966), Psychasthénie (Janet en1903),névroseobsessionnelle(Freuden1909),TOC(DSMen1980).Réponse5:DLeTOCest10foisplusfréquentchezlesschizophrènes.Jusqu'à¼despatientsschizophrènessonttouchésdanscertainesétudes.
II. OBSESSION,DÉLIREETHALLUCINATIONA. QUELQUESDÉFINITIONS
• Définition1:____________________Convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve).• Définition2:____________________Phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudessensationssansqu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursdecertainesmaladiesousousl'effetdeladrogue.
• Définition3:____________________Pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireetangoissant,quis'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractèreabsurdereconnu.
B. QUELQUESEXEMPLES
• Exemple1:lesidéessuicidaires
MonsieurT.seréveilleaprèsuneintoxicationmédicamenteusevolontaire.Ilneregrettepassongesteetseconsidèredéjàcondamnécarilauraitcommis"deschosestropatroces".Interrogésurcequiluifaitpenserdeschosespareilles,ilrépondquec'estleDiablequilemetenfacedesesresponsabilitésenluirappelantrégulièrementsescrimes.Ilaffirmeentendrerégulièrementles"sentences"tomber,celles-ciconsistantendesreproches,descondamnationsàmortetdesannoncesrégulièresdeconfiscationd'organes.Lepatientseditangoisséparlesproposqu'ilentendmaisenacceptelateneurainsiquelesortquiluiestréservé,ceciaupointd'avoirvouluaccélérer"lâchement"leprocessus.
MadameT.seréveilleaprèsuneintoxicationmédicamenteusevolontaire.Elleneregrettepassongesteetsedit"hantée"parlamortdepuisdesannées.Elleaffirmeêtrerégulièrementenvahiepardesparolesrécurrentes("tuméritesdecreversalope")quiauraientétéprononcéesparcellequ'ellenommesa"génitrice".Àcesmotss'associentgénéralementdesimagesdemortviolentesetangoissantes.Cephénomènesurvientgénéralementdanslesmomentsdesolitude,d'ennuioudecontrariété.Lapatienten'apastrouvéd'autressolutionsquelesommeilpoursedébarrasserdecettesouffrance,cequiimpliquelaprisededosescroissantesd'anxiolytiques.Selonellepersonnenelacomprend,etpersonnenepeutl'aider.
DÉLIRE?OBSESSION?
• Exemple2:lepassageàl'actehétéro-agressif
MadameO.présentedesangoissesenvahissantes.Celles-ciontdébutéenfindesoiréelorsqu'elleallaitvérifierquesonfilsde4ansdormaitbienetqu'elles'estmiseàcraindredel'étoufferavecunoreiller.Depuislors,lapatienteévitedeplusenplusdeseretrouverseuleavecsonfilsparpeurdeluifairedumal.Questionnéesurses"véritables"intentionsàl'égarddesonfils,elleaffirmedansunpremiertempsneluivouloiraucunmal,puisseraviseetaffirmetimidementqu'ellesouhaitepeut-êtreluienfaireaufondd'elle,inconsciemment,puisqu'ellenesaitpas,qu'ellenesaitplus.
MonsieurO.présentedesangoissesenvahissantes.Celles-ciontdébutélematinlorsqu'ilaccompagnaitsonfilsàl'écoleetqu'ils'estmisàcraindrequecederniersoitkidnappé.Ilvitdepuisunmoisreclusaudomicileavecsonfilsetjustifiececomportementparlefaitqueledangeresttropgrand,etqu'ilsnesontd'ailleursmêmeplusensécuritéaudomicile.Interrogésursesintentionsàl'égarddesonfils,ilaffirmedansunpremiertempsneluivouloiraucunmal,puisdansundeuxièmetempsquelafinétantinéluctable,ilestpeut-êtrepréférabled'enfinirpourqu'ilsouffrelemoinspossible.
DÉLIRE?OBSESSION?
• Exemple3:lajalousiepathologique
MonsieurC.consultesurlesconseilsdesapetiteamiequiseditauborddelarupture.Lepatientreconnaîtl'appelerunecinquantainedefoisparjourpours'assurerqu'ellen'estpasinfidèle.Illasoumettrèsrégulièrementàdevéritablesinterrogatoireslorsqu'ellerentredutravailetauraitmêmerécemmentinstalléunmouchardsursontéléphone.Ilaffirmequel'imagedesacompagneentraindeletromperluiesttellementinsupportablequec'estlaseulefaçonqu'ilatrouvépourarrêterdese"fairedesfilmsdanslatête"etdelasuivrependantdesheures.
MadameC.consultesurlesconseilsdesonmariquiseditauborddudivorce.Celle-ciauraitrécemmentagresséunefemmedanslaruesousleprétextequ'elleavaitclignédel'œilenregardantsonmari.Lapatienteestconvaincuequ'ils'agitdel'unedesnombreusesmaitressesdesonmarietquec'estluiquidevraitvenirconsulter.Ellebranditleprocèsverbal(quiprécisequelafemmeenquestionestunetouristechinoisequin'apasséquequelquesheuresàParis)qu'ellequalifiedetissusdemensongesetaffirmequelasexualitédesonmarineconnaîtpasdefrontières.
DÉLIRE?OBSESSION?
C. QUELQUESFRONTIÈRES
Modèlecatégorielàfrontières
et/ouModèledimensionnelàcontinuums
Àchacunsesapproximations
Égodystonie Égosyntonie
Àneutraliser Àconfirmer
Sérotonine Dopamine
CONSCIENCEDESTROUBLES ABSENTEFORTE
OBSESSIONDÉLIRE
HALLUCINATION
MODEDEPENSÉEASSOCIÉ
DOUTE CONVICTION
MÉDICAMENTRECOMMANDÉ
ANTIDÉPRESSEUR NEUROLEPTIQUE
III. ÀLA(RE)DÉCOUVERTEDUTOCA. QUESTIONSSURLETOC
1.QuesignifieTOC?
A. TriadeœdipiennedeCharcotB. Troubleobsessionnel-compulsifC. TicsobsessionnelscarabinésD. Troubleobsédantcaractérisé
2.Quefaut-ilréunirpourvaliderlediagnostic?
A. DesobsessionsB. DescompulsionsC. DesobsessionsetdescompulsionsD. Del'anxiétéetdesévitements
3.Qu'est-cequ'unecompulsion?
A. Unecontrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoinsconsciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.
B. Unetendance,quiéchappeaucontrôledusujet,àexécuterdesactessatisfaisantunbesoinimpérieux,déchargeantunétatdetensionémotionnelle.
C. Uneimpulsionsoudaine,violenteetirrésistiblequipousseunmaladeàcommettreunactegrave
D. Comportementrépétitifquisoulagetemporairementlestressprocuréparuneobsession.
4.Enquoiconsisteunévitement?
A. Ànepasaffronteroucontournerunesituation,unlieuouuneactionconnuspourdéclencherdesobsessionsetdesrituels
B. ÀnepaseffectuerunritueldevérificationouunlavagedemainC. Àdemanderàquelqu'und'effectuerunecompulsionàsaplaceD. Àessayerdepenseràautrechosequ'àsesobsessions
5.Pourquoiluttercontrelescompulsionsetlesévitements?
A. Parcequ'ilsrenforcentlesobsessionsaudelàducourttermeB. Parcequ'ilscontribuentàunvéritablecerclevicieuxC. ParcequelesévitementspeuventfinirparempêcherdevivreD. Parcequelescompulsionspeuventfinirparprendreuntempsfou
B. REPONSESSURLETOCRéponse1:BLeTOCtouche2%delapopulationgénérale.Ilestprésentdanstouteslessociétés.Ils'agitdela4èmemaladielaplusfréquenteIls'agitdela10èmecausedehandicapdanslemondeRéponse2:A,BetC(A)selonDSM-IVetCIM-10(B)selonDSM-IVetCIM-10(C)selonDSM-V(D)présencequasi-systématiquemaisnoninclusdanslescritèresdiagnostiques(troppeuspécifique)+chronophagiedessymptômes:pertedetemps>1heureparjour+détresseoudysfonctionnementsocial,familial,professionnel,occupationneletc.Réponse3:AetD(A)L'acteestvolontaireetl'objectifestderéduireunrisque.(B)Ils'agitdeladéfinitiond'uneimpulsion=incapacitéàdifféreruncomportement.Onen retrouve dans le trouble de la personnalité borderline, antisocial, dans certainstroublesducomportementalimentaireoudansleTDAH.
Danslesdeuxcasl'actionengagéepermettradesoulagerunesurchargeémotionnelle:• Parlarecherchedurisqueavecl'impulsion(menaceminimisée)
Ex.unpatientquisecalmeensetapantlatêtecontrelesmurs• Parl'évitementdudangeraveclacompulsion(menaceexagérée)
Ex.unpatientquisecalmeenselavantlesmains(C)Ils'agitdeladéfinitionduraptusquiestuneformed'impulsion(D)Réponseanxiolytiqueàl'obsessionRéponse4:AetCÀl'instardelacompulsion,l'évitementestefficaceàcourttermepourluttercontrelesobsessionsetlesrituels,etdoncpoursoulagerl'anxiété.Réponse5:A,B,CetD
LETOCESTUNDOUBLECERCLEVICIEUX
Plusonaccomplitlesrituels,plusonfuitlesobsessionsetcequilesprovoque,plusonchercheàsedébarrasserrapidementdesonanxiété,pluslapathologies'accentue.
OBSESSION
COMPULSION ÉVITEMENT
↓Anxiété↓
↑↑Anxiété↑↑
↓Anxiété↓
+++ +++Intoléranceàl'incertitude
Anticipationanxieuse
DouteDoute
C. THEMATIQUESOBSESSIONNELLES-COMPULSIVES
• Crainteobsédante Exemples
SOUILLURE Déchetsetsécrétions Jedoismelaverlesmains!
Microbesetgermes J'aimarchésuruneseringue?
Cancer Jesaisbienquec'estpascontagieux,mais…
Environnement Amiante,ondes,radiations,pollutionetc.
ERREUR
Nepasavoirferméquelquechose Ai-jefermélavoiture?
Avoirmalfaitsontravail Est-cequec'estlebonmédoc?Lebonpatient?
Avoirmalinformé Qu'est-cequej'aioubliédetedire…?
Avoirperduquelquechose Mesclefs!Mesclefs!Ah…
Avoirjetéparerreur Attendsunpeuavantdejeterlapoubelle!
Avoiroubliéoumallu Jedoisrelireceparagraphe,etrajouterunpost-it…
AGRESSIVITÉ Fairedumalvolontairement Jevaislepousserdelafalaise?
Fairedumalparerreur J'aiécraséquelqu'un?
Sefairedumal Jevaissauter?
Etreincorrect,obscène,insulter J'aiditquelquechosede…?
MALHEUR Nombresoucouleurs Silaplaqueestimpaire,jedoisdépasser,sinon…
Espace Ilfautmarcheraumilieudespavés,sinon…
Mauvaisespensées Parlepasdemalheur!
SEXE Désinhibition Etsijel'embrassais?
Déviancesetperversions Etsij'avaisdesattouchementsavecmafille?
RELIGION
Péché Dieupourraitm'envouloir
Blasphème LeChristenérectionsurlacroix!
Malédiction 18=6+6+6
• Compulsions,rituelsetévitements
LAVAGESavonnage,désinfection
Lavagedesmainsritualiséouexcessif
Lavage/soinsducorps
Nettoyaged'objetspersonnels
Nettoyagedel'entourage
Lavagemoraloumagique
VÉRIFICATIONContact,contrôlevisuel,geste,récapitulationVérificationdelavérification
Portes,fenêtres,serrures,cuisinièreet,appareilsménagers,voiture,gaz,électricité,robinets
ORDRE,SYMÉTRIE,RANGEMENTChaquechosedoitêtreàsaplace
Dispositionfixéeetparfoissymétriqued'objets,deportionsalimentaires,decaractéristiquesphysiques(ex.ongles,cheveux),decomportements(ex.habillage)
RÉPÉTITION5à10séquencesNombresouventmagique
Toucher(mainoupied)
Mouvement(ex.assis/debout,monter/descendre)
Actionnement(ex.ouverture/fermeture,baisser/relever,allumer/éteindre)
MENTALISATIONSouventcachéeetméconnuedel'entourage
Arithmomanie
Phrasesconjuratoires
Besoindedireoudefairedire
Répétitionmentaledephrases
Récapitulation
PERFECTIONNISMEComplicationdetâchessimples
Lenteuretméticulositédansl'accomplissementdecertainestâches(ex.écrire,seraser)
ÉVITEMENTSDiscretsouspectaculaires
Quarantaineousasaudomicile
Contactphysiquedansleslieuxpublics(ex.barredanslemétro)
Faireaccomplirauxautres(ex.posterunelettre)
Accumulationd'objets(ex.pournepasrisquerdelesjeterparerreur)
Nepastrops'approcherdesgensoudecertainsobjets(ex.couteauetphobied'impulsion)
IV. SCZ+TOC=SCHIZOTOCA. QUELQUESIDEESREÇUES
• "TOCetschizophrénie?Maisvoyons…C'estimpossible!Onnepeutpasêtreàlafoispsychotiqueetnévrosé!Etsurtoutpasenmêmetemps…"
Lesdeuxconceptsquesontla"névrose"etla"psychose"(etnotammentleurexclusionmutuelle) n'ont plus de pertinence pour caractériser les troublesmentaux au vu desconnaissancesactuelles.Lescaractéristiquesassociéesà la"psychose"sontrarementprésentesenpermanenceetpeuvent trèsbiensurvenirchezunpatientqualifiéde"névrosé"ousanspathologiepsychiatrique(ex.hallucinations,dépersonnalisation,idéefixe/délirante).Les patients schizophrènes manifestent autant voire davantage de symptômesauparavant qualifiés de "névrotiques" que la population générale (ex. attaques depanique,agoraphobie,obsessions,compulsions).Chez les patients schizophrènes, la prévalence du trouble obsessionnel compulsif estévaluéeentre12et25%contre2%danslapopulationgénérale.Lesobsessionsetcompulsionsd'unpatientschizophrèneréagissentde façonsimilaireauxantidépresseursetàlaTCCquecellesd'unpatientnon"psychotique".
• "Desdéfensesobsessionnelleschezunpatientpsychotique?C'estbonsigne!Çaveutdirequ'ilrésisteàlapsychose…"
Lessymptômesobsessionnelsetcompulsifschez lesschizophrènesétaientauparavantconsidéréscommeunmoyendesedéfendrecontrelessymptômespsychotiques.Cerôlespéculé protecteur et réducteur de "psychose" a été confirmé à partir de quelquesétudesdecas.Desétudesultérieuresetempiriquesontréfutécettehypothèsed'unmeilleurpronosticdelaschizophrénie"pseudonévrotique"etnotammentdelaschizophrénieavecTOC.Lessymptômespsychotiquessontengénéralplusprononcésetplussouventrésistants.Les niveaux d'anxiété et de dépression sont plus élevés, le risque suicidaire est plusimportant,toutcommeladésinsertionsocialeetprofessionnelle.
• "Lespsychotiqueslesplusobsessionnelssontfacilementrepérables.Cesontlesplusritualisés,ceuxquinerésistentpasparcequ'ilsnesontpasconscientsdeleurstroubles."
Lesobsessionset compulsions sontplusdifficilesà identifierencasdeschizophrénie.Les obsessions sont souvent difficiles à distinguer du délire et des hallucinations(notammentdel'automatismemental)tandisquelescompulsionspeuventseconfondreavec certains symptômes catatoniques (maniérisme, stéréotypies, verbigérations,échopraxie, écholalie) ou avec des comportements répétitifs dus au délire ou auxhallucinations.
• "C'estlachronicisationquilesrendunpeuobsessionnels,c'estenfindeparcoursqu'ilssontlesplusritualisés.Sic'esttropenvahissant,ilsuffitd'augmenterlesneuroleptiques"
LeTOCpeut (1)précéder laschizophrénieetévoluerde façon indépendante, (2) fairepartie des symptômes du ARMS (prodromes ou signes précoces), (3) survenirparallèlement à la manifestation des symptômes psychotiques, (4) apparaître durantl'évolution ultérieure de la schizophrénie, (5) être aggravé ou survenir suite àl'instaurationd'unneuroleptique(ex.clozapineouolanzapine).
B. QUELQUESEXEMPLES
• Mauvaisemèreetoreillesenchou-fleur
MademoiselleN.esthospitaliséeaprèsavoirconsultéauxurgencespourdesangoissesmassives qualifiées de "psychotiques". Celles-ci surviennent généralement lorsqu’ellecroiseetregardeunepetitefilledontlesoreillesluisemblentbrutalementrétréciretserecroquevillercomme"unchou-fleurquisereferme".Cephénomèneestvécuavecunsentimentd’étrangetéquiprécèdel’apparitiondessymptômesanxieuxetparfoisd’uneagitation psychomotrice. Interrogée sur son interprétation de ce phénomène, elleaffirmeque"c’estbizarre",qu’ellen’est"pasnormale"que"c’estdelafolie",qu’elleest"bonneàenfermer",qu’ellenepourrajamaisavoird’enfantsionneluienlèvepas"ça",ouqu'elleseraunemèremaltraitante.Quelquesheuresaprèsl’admission,lesmembresdel’équipenotentdéjàdemultiplesdemandesderéassuranceausujetdesonéventuellefuture maternité: "et si j’avais une fille?"; "Je ne pourrais pas m’en occuper?"; "Jeseraisunemauvaisemère?";"Vouspensezquejepourraiavoirunenfantunjour?".Lesdifférentes réponses obtenues ne semblent la soulager que quelques minutes si bienqu’elle n’hésitepas à reposer lesmêmesquestions encore et encore.Depuis quelquessemaines,lapatientesortdemoinsenmoinsdechezelleparpeurdeseretrouverfaceàune petite fille mais ça ne l’inquiète pas car selon elle le problème est ailleurs. Elleaffirmeavoirunproblèmeàrésoudreavecsamère,etquesapsychothérapeutel’aaidée
àfairelelienentrele«chou-fleur»etlefaitquesamèreauraitvouluavoirungarçon.Convoquéeenentretien,lamèredelapatientereconnaîteffectivementavoiravouéàsafilleilyaquelquesannéesqu'ellesouhaitaitinitialementungarçonmaisassurequ'ellenepensepasavoirétédéçueaupointdemalaimeroumaléleversafille.Enpleurs,ellefinitparrévélersondésarroifaceauxsollicitationsincessantesdesafillequilaharcèledepuisplusieursmoisavecenmoyenneunevingtained'appelsetunecinquantainedesmspar jour. Ils'agitprincipalementdereprochesetd'interrogationsparrapportà lamaternité.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
• PsychologueetSainteMariemèredeDieu
MonsieurA.estprisenchargedepuis10anspouruneschizophrénierésistante.Depuisenvirondeuxsemaines,ilseprésentequatreàcinqfoisparjourausecrétariatduCMPpourdemanderàparlerà lapsychologuede l'hôpitalde jour.Régulièrement interrogésur lemotifdecessollicitationsrépétitives, lepatientrépondqu'ilnepeutenparleràpersonne d'autre, puis quitte les lieux avec le sourire avant de revenir à la chargequelquesheuresplus tardmais toujours sans agressivité.Undébat commencealors àfaire rage au sein de l'équipe du CMP sur le caractère délirant ou obsessionnel de cecomportement. Au cours d'un entretien médical, il finit par avouer que cettepsychologue est en réalité la réincarnation de la vierge Marie et que Dieu lui donnel'ordred'allerlavoircarc'estlaseulepersonnequipeutencorel'absoudredesespéchésavant la prochaine apocalypse dans deux mois et cinq jours. Il affirme que si cettepsychologuelefuitdepuismaintenant17jours,c'estcarellepensequesescrimessontimpardonnables et qu'il finira donc en enfer. Vis-à-vis de ces trois croyances(psychologue=viergeMarie,apocalypse=dans2mois,et lui=enenfer) laconvictionest totale mais il entend continuer à se présenter au secrétariat tant que Dieu luidemandera de le faire. Interrogé sur ces injonctions, il répond qu'il s'agit de phrasesrépétitives qui "résonnent", qu'elles viennent de sa tête mais que ce ne sont pas sesproprespensées.IlseditfermementconvaincuquesesphrasesoupenséessontcellesdeDieuet,qu'àcetitre,iln'apasbesoindepreuvepourlesavoir,justedesafoi.Ilfinitparcroiser lapsychologueun jourdans lecouloirqui lerenvoiepéniblementverssonpsychiatreréférent,cequelepatientnetardepasàinterprétercommeuneconfirmationde son imminente damnation. Troismois plus tard et après une hospitalisation d'unedizainede jours, ilaurapuconstaterque l'apocalypsen'estpassurvenuemaissedira"en sursis" et devoir faire ses preuves car Dieu ne lui a toujours pas pardonné sescrimes.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
• Épidémie,inondationetinfarctus
Monsieur P. est hospitalisé depuis plusieurs années pour une "psychose d'évolutiondéficitaire". Il ne présente plus de symptômes délirants ni d'hallucinations soustraitementmaisson fonctionnementrestealtéréparunralentissementpsychomoteur,un détachement émotionnel et un apragmatisme marqués. Ce sont cependant denombreuxrituelsplusoumoinschronophagesquisontlesplusinvalidants.Parmiceux-ci,l'équipesignale(1)unegrandedifficultéàquitterlatableetàseséparerdesonbolde café qu'il inspecte une bonne demi-heure après le petit déjeuner avant de (2)téléphoneràsamèrependant10minutes,(3)demultipleslavagesdesmainspendantlequartd'heurequisuit,(4)etenfinlamonopolisationducabinetdetoilettedelasalleàmangerpendantenvironuneheure.Plusieursréunionsd'équipeontpermisd'envisagerl'hypothèse d'un refus plus ou moins conscient de renouer avec la vie en société, etnotamment de se rendre aux activités du CATTP auxquelles il est inscrit le matin.Interrogé plus précisément sur ces fameux rituels, le patient reste initialement assezréticentets'entientàdéclarerqu'ilsaitbienque"toutcelaestbienstupide"maisqu'ilne peut pas s'en empêcher. Après avoir parcouru de la documentation sur le TOC, ilaccepte de se confier davantage sur ses craintes, notamment celle de voir sa mèremourird'unecrisecardiaquesisonboldecafén'estpasentièrementvidé(à lagoutteprès),celledecauseruneinondationdansl'hôpitalsilerobinetducabinetdetoiletteestmal fermé et enfin celle de provoquer une infection "nasocoloniale" si sesmains sontmaldésinfectées.Ilaffirmeêtresuperstitieuxetredoutercegenredechosesdepuisplusde20ans,bienavantd'avoirconnulapsychiatrie,maisquetouts'estemballédepuislechangementdetraitementilyaenviron6mois.Iljustifiesaréticenceàenparlerparlapeurd'êtreprispourunfouincurableetgardéàl'hôpitaltoutesavie.
SCZ?TOC?SCHIZOTOC?
C. QUELQUESOUTILSTHERAPEUTIQUES
• Mesuresmédicamenteuses
Antidépresseurs:ISRS,clomipramineLemeilleurniveaudepreuvemaissourcesd'interactionsetd'effetssecondaires.
Ex.(es)citaloprametQTC
Stabilisateursdel'humeur:valproate,lamotrigineRésultatsprometteursmaisniveaudepreuveplusfaible.
Lalamotrigineestàprivilégierchezlesfemmesenâgedeprocréer.
Neuroleptiques"anti-obsédants":aripiprazole,amisulprideLesplussélectivementantidopaminergiquessontàpréférer,voireàassocier.
L'halopéridolenfaitpartie,maisestàprescrireendeuxièmeintention
• Mesuresnonmédicamenteuses
Informer:surlecerclevicieuxdescompulsionsetdel'évitementIlssoulagentàcourtterme,maisaggraventleproblèmeàpluslongterme.
Ex."nepensezsurtoutpasàunoursblanc"
Ex.plusonlave,plusc'estsalissant
Ex.plusonvérifie,plusondoute
Luttercontrelesrituelsetévitements:nepasrenforcer,nepasparticiperAttitudessouventcontre-intuitivespourlessoignants.
Ex.nepasrassurerplusd'unefois("onenadéjàparlé","vousconnaissezlaréponse")
Ex.nepasforcémentattendrelafind'unrituel
Ex.renforcer(encourager,féliciter)leseffortsdeluttecontrelescompulsions
Expositionavecpréventiondelaréponse:danslecadred'uneTCCInciteràfairefaceàlacrainteobsédantesansrépondreparleritueloul'évitement.
Exercicesdedifficultécroissante,parfoisenimaginationdansunpremiertemps.
Ex.poserlamainsurlesoletnepasselaverlesmainspendant30minutes.
V. TABLEAUXA. OBSESSIONS,DELIRESETHALLUCINATIONS
OBSESSIONS DÉLIRE/HALLUCINATIONS
Nature Pensée,image,doute,crainte,impulsion
Perception,illusion,intuition,interprétation,imagination
Caractèreintrusif&involontaire Oui Oui
Thèmes
SouillureErreur/désordreAgressionMalheur/superstition
PersécutionInfluenceMystiqueDépressif/Mégalomanie
Conscienceducaractèrepathologique/erroné/excessif Moyenneàforte Absente
Attitudevis-à-visdusymptôme EgodystoniqueCritique/rejet/résistance
EgosyntoniqueInterprétation/intégration
Émotionsassociées Anxiété,honte,dégout +/-selonlethème
PenséesassociéesDistorsions/biais
DoutePenséecatastrophiqueRaisonnementémotifFusionpensée/action
ConvictionBiaisdeconfirmationRationalisationmorbide
Comportementassocié Viseàneutraliserledoute Viseàconfirmerlaconviction
Médicamentrecommandé Antidépresseur Neuroleptique
Attituderecommandée
Mettreledouteàl'épreuveExposerauxsituationsredoutéesetluttercontrelesévitementsetlescompulsions
Favoriserl’émergenced’undouteInciteràenvisagerdeshypothèsesalternativesàlaconvictiondélirante
B. TB.OBSESSIONNEL-COMPULSIFETSCHIZOPHRÉNIE
C. FRÉQUENCEDESOBSESSIONSETCOMPULSIONSObsessions Compulsions
Thèmes %patients Thèmes %patientsContamination 50% Vérification 61%
Doutepathologique 42% Lavage 50%
Portantsurlecorps 33% Comptage 36%
Besoindesymétrie 32% Besoindedireoudeconfesser 34%
Agressifs 31% Symétrieouprécision 28%
Sexuels 24% Accumulation 18%
Multiples 72% Multiples 58%
TOC SCZ
Symptômes ObsessionsCompulsions
HallucinationsDélireSymptômesnégatifsTroublescognitifs
Causes Sérotonine?Génétique(25%)
Génétique(10%)Environnement:virusoumalnutritionfœtale
Âgededébut <25ans <25ans
Evolution Chronique Chronique
TraitementAntidépresseursTCC:expositionavecpréventiondelaréponse
NeuroleptiquesTCC:remédiationcognitive,réhabilitationsociale,éducationthérapeutique
Troublesassimilés
DysmorphophobieAccumulationpathologiqueTrichotillomanie
SchizotypieTroubleschizoaffectifDélireschroniques:PHC,paranoïaque,paraphrénie
Troublesassociés
DépressionTroublebipolaireetSCZTroublesanxieuxetphobiesTCA
AbusdesubstancesESPTTOCDépression
VI. DÉFINITIONS
Biaisdeconfirmation:tendanceàprivilégierlesinformationsquiconfirmentsonhypothèseousacroyance.
Penséecatastrophique:constructionetprédictiond'unscénariodésastreuxsurlabased'unsimpleincidentsansgravité.
Compulsion:Contrainteintérieure,accompagnéed'uneangoisseplusoumoinsconsciente,quipoussel'individuàaccomplirunacte.Comportementrépétitifquisoulagetemporairementlestressprocuréparuneobsession.
Dépersonnalisation:sentimentdeneplusêtresoi-même.Sentimentd'étrangetéoud'extériorité,depertetotaleoupartielledel'intégritécorporelleet(ou)psychique.
Déréalisation
PertedessentimentsderéalitéetdefamiliaritéSentimentsdeséparation,d'éloignement,d'étrangetédelaréalitéChosesparaissentartificielles,facticesPersonnesperçuescommebizarres,déformées,étrangesparleurtailleoutoutautrecaractèreModificationdesrapportsdansl'espaceetl'orientation:• Sentimentquelesobjets
perdentleursrapportsréciproques,leurplacerelative
• Sentimentd'êtreperdudansl'espace
• Impressiondeneplusrienreconnaitre
Sentimentd'uneperturbationdanslaperceptionsubjectivedutemps:• Pertedelasensationdu
tempsquis'écoule(letempsestfigé)
• Sentimentdeneplusvivreaurythmedumonde
Sentimentsdedéjà-vu,déjàvécu,déjàentendu,illusionsdefaussesreconnaissancesSentimentden'avoirjamaisvécuunesituationfamilière
Désanimation
Sentimentd'étrangetédesoi• Sentimentdeneplusêtre
soi-même• Sentimentdeperdresa
personnalité,sonidentité,desetransformerenautrequesoi
Sentimentdetransformationdesoi• Sentimentdevideintérieur• Sentimentd'automatisme,de
pertedelavolonté,depertedesapropreliberté,degêne,d'indécisiondansl'action
• Sentimentd'irréalitédessouvenirs,desidées
• Sentimentdetransformationdel'affectivité,dedévalorisation
Sentimentdedédoublement• Sentimentd'êtrespectateur
desoi-même• Proximitésémiologiqueavec
l'héautoscopie(hallucinationdedouble),l'automatismemental
Sentimentdunéant,d'anéantissementpsychique• Impressiond'êtreàlafois
mortetvivant• Sentimentdevide,d'une
baissedel'intensitédelavie,d'unepertedel'énergievitale
Désincarnation
Sentimentd'atteintedel'intégritécorporelle• Sensationd'unepesanteur
majoréedesoncorpspropreouaucontraired'êtreimmatériel,sanspoids
• Sensationdemodificationsdedensité,devolume(corpsdilatéourétréci)oudeformedesoncorps
• Sensationd'uneséparationentrelapersonneetsonenveloppecorporelle("Jeflottedansmoi")
Localisationsprédominantesdel'éprouvé:• Cœur:"Ilnebatsplus,ilest
rétréci"• Cerveau:"ilestchangé,vide,
éclaté"• Intestins:"Ilssontnoués,
bouchés,rétrécis"• Visagesetregard:levisage
n'estplusreconnudanslemiroir
Aminima:sensationdevertige,fatigue,épuisementAdistinguerde:• Hypocondrie,cénestopathie• Déliredenégation
(SyndromedeCotard)• Asomatognosie
Écholalie:Répétitionautomatique,parunsujet,desparolesquevientdeprononcersoninterlocuteur.
Échopraxie:Répétitionautomatique,parunsujet,desgestesquevientd'effectuersoninterlocuteur.
Hallucination:phénomèneparlequelunsujetéprouvedesperceptionsoudessensationssansqu'aucunobjetextérieurlesfassenaîtreetquiapparaîtaucoursdecertainesmaladiesousousl'effetdeladrogue.
Idéedélirante:convictionerronée,baséesurunmauvaistraitementdel’information,etinébranlable,c'estàdiremaintenuemalgrécequelesautrespeuventpenseretmalgrél’évidenceducontraire(preuve).
Illusion:interprétationperceptiveerronéededonnéessensoriellesréellementexistantes,dueauxloismêmesdelaperception.
Imagination:facultéderaisonner,despéculer,d'inventer,d'élaborerdenouveauxconcepts,denouvellesthéories,detrouverdesexpédients.
Interprétation:attributiond'unesignificationàunfaitréel,àunévénement,àuncomportement.
Intuition:actiondedeviner,pressentir,sentir,comprendre,connaîtrequelqu'unouquelquechosed'emblée,sansparcourirlesétapesdel'analyse,duraisonnementoudelaréflexion.
Maniérisme:Caractèreaffectéetprécieux,donnantuneimpressiond'inadéquationetd'inauthenticitédesmimiques,desgestes,desproposetdesécrits.
Obsession:pensée,image,idée,doute,crainte,impulsionàcaractèreinvolontaireetangoissant,quis'imposeàtousmomentsàl'espritdusujet,malgrésoncaractèreabsurdereconnu.
Raisonnementémotif:tirerdesconclusionsouformulerdesjugementssurlabased'uneouplusieursdesesémotions.
Rationalisationmorbide:justificationabstraite,souventabsurde,obscureouincohérented'uneidéeoud'unecroyance.
Stéréotypie:Répétitionfréquente,incontrôléeetparasitaired'attitudes,degestes,deparoles.
Symptômesnégatifs:cortègedesymptômesassociésàunediminutionglobaleetplusoumoinsprononcéedel'activationémotionnelle.Ilspeuventégalementêtresecondairesauxsymptômespositifs,auxneuroleptiquesouseconfondreavecdessymptômesdépressifs.
AboulieAkinésieAmhormieAmimieAnergieAnhédonieApathie
ApragmatismeAtaraxie
AthymhormieAthymie
BradypsychieClinophilieDétachementFadingmental
IncurieInertie
Isolement,retrait,réclusion,claustrationMutisme(semi-mutisme)
NégativismeRalentissementpsychomoteur
Stagnation
Tic:Mouvementconvulsif,involontaireetquiserépèteàintervallesvariables.
Troublescognitifsdelaschizophrénie:altérationdesperformancesdanslesdomaines(1)del'attentionetdelaconcentration,(2)delamémoireet(3)desfonctionsexécutives(évaluation,raisonnement,planification,organisation,initiation,résolutiondeproblèmes,changementdestratégieetc.).Ilsnesontpasuniquementlaconséquencedesautressymptômesoudesmédicaments.Ilssontsouventprésentsavantquelamaladiesedéclareetpourraientêtreàl'originedelaplupartdessymptômesdelaschizophrénie.
BizarrerieDésorganisationDiscordance
HermétismeetimpénétrabilitéIncohérenceetaltérationdusystèmelogique
TroubledesassociationsTroubleducoursdelapensée
Troubledulangage
AbstractionnismeBarrage
Discoursflou,verbigérationIncongruitéverbaleoucomportementale
Néologisme,polysémie,logolatrie,schizophasiePassageducoq-à-l'âne,diffluence
Rationalismemorbide,penséemagique,paralogiqueStéréotypies,maniérisme
Verbigération:déclamationdesériesdemotssanssuite,souventgrossiers,engénéraltoujourslesmêmes.
VII. RÉFÉRENCESSauteraud,A.(2005).LeTroubleobsessionnel-compulsif:lemanuelduthérapeute.Paris:OdileJacob.Tribolet,S.,Shahidi,M.(2005).NouveauPrécisdeSémiologiedestroublespsychiques.Paris:HeuresdeFranceVeale,D.(2007).Cognitive-behavioraltherapyforobsessive-compulsivedisorder.AdvancesinPsychiatricTreatment,13,438-446.Salkovskis,P.M.(2007).PsychologicalTreatmentofobsessive-compulsivedisorder.Psychiatry,6(6),229-233.O'DwyerAM,MarksI.(2000).Obsessive-compulsivedisorderanddelusionsrevisited.BrJPsychiatry,176,281–284.BottasA.,CookeR.G.,RichterM.A.(2005).Comorbidityandpathophysiologyofobsessive-compulsivedisorderinschizophrenia:isthereevidenceforaschizo-obsessivesubtypeofschizophrenia?JournalofPsychiatryandNeuroscience,30(3),187–193.Yaryura-Tobias,J.(2004).Anoverviewondelusions,obsessionsandovervaluedideas.ClinicalNeuropsychiatry,1(1),5-12.OulisP.,KonstantakopoulosG.,LykourasL.,MichalapoulouP.G.(2013)Differentialdiagnosisofobsessive-compulsivesymptomsfromdelusionsinschizophrenia:aphenomenologicalapproach.WorldJournalofPsychiatry,3,50–56.Zink,M.(2014).ComorbidObsessive-CompulsiveSymptomsinSchizophrenia:InsightintoPathomechanismsFacilitatesTreatment.AdvancesinMedicine,2014,317980.Hwang,M.Y.,Yum,S.Y.,Losonczy,M.F.,Mitchell,G.,&Kwon,J.S.(2006).Schizophreniawithobsessivecompulsivefeatures.Psychiatry(Edgmont),3(9),34–41.
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