BASES ANATOMIQUES en chirurgie oraledesco.ovh/wp-content/uploads/2018/07/UE1A-Bases...•Face...

BASES ANATOMIQUES en chirurgie orale

Dr M.SAVIGNAT DESCO

Bases anatomiques en chirurgie orale

1. Pièces osseuses

2. ATM

3. Muscles

4. Innervation

5. Vascularisation

1. Pièces osseuses

• Os pair, les 2 maxillaires sont unis sur la ligne médiane,

• Constitue la majeure partie du massif facial supérieur,

• Entre dans la constitution: du plancher de l’orbite,

du palais dur,

de la paroi latérale des fosses nasales,

• Forme de pyramide triangulaire dont la base est médiale et le sommet latéral est tronqué,

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Sommet du maxillaire

(face latérale):

Processus zygomatique,

Délimite 3 faces:

Orbitaire ou supérieure,

Jugale ou faciale ou antérieure,

Infra-temporale ou postérieure.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Face orbitaire: Très fine, lisse,

Marquée en arrière par le sillon infra-orbitaire, qui devient plus en avant canal infra-orbitaire.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Face jugale: Orientée en avant et en dehors,

Orifice du canal infra-orbitaire

= foramen infra-orbitaire,

Insertions des muscles:

abaisseur du septum nasal (myrtiforme),

releveur de l’angle de la bouche (canin),

buccinateur,

Fosse canine, où la paroi osseuse est fine (accès au sinus).

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Face infra-temporale:

Partie antérieure concave, en

rapport avec le corps adipeux de la joue,

Partie postérieure convexe = tubérosité maxillaire,

Foramens alvéolaires (PVN alvéolaire supéro-postérieur),

Partie supérieure du bord postérieur = limite antérieure de la fosse ptérygo-maxillaire.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Face médiale = base:

Divisée en 2 par le processus

palatin (2/3 antérieurs du palais dur): une partie nasale, et une partie orale,

Le processus palatin montre en avant le canal incisif.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Partie orale: Rugueuse (PVN grand palatin).

• Partie nasale:

Crêtes éthmoïdale et conchale sur le processus frontal,

Sillon lacrymal en avant,

Surfaces articulaires pour le palatin en arrière et formation du canal grand palatin,

Hiatus maxillaire au centre.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

SINUS MAXILLAIRE

• Le plus grand des sinus,

• Taille variable, sinus moyen

= même taille que la cavité orbitaire,

• Se prolonge souvent dans l’os zygomatique,

• Pyramide couchée dont sommet est latéral,

• Toit = plancher de l’orbite,

• Plancher = processus alvéolaire, rapport avec les dents «antrales» qui forment des saillies dans le sinus,

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Paroi postérieure en rapport avec fosse ptérygo-maxillaire,

• Base en rapport avec les fosses nasales: ouverture dans le méat moyen.

1. 1. OSTEOLOGIE DU MAXILLAIRE

• Os impair et médian,

• Seul os mobile de la face,

• Un corps et 2 branches montantes ou ramus,

• Traversée de la région de l’épine de Spix au foramen mentonnier par le canal mandibulaire,

• Nombreuses insertions musculaires.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

• Vue latérale: Condyle, incisure mandibulaire, processus coronoïde,

Insertions du masséter (tubérosité massétérique) et du temporal (processus coronoïde),

Insertions du buccinateur, de l’abaisseur de la lèvre inférieure et de l’abaisseur de l’angle de la bouche,

Echancrure de l’artère faciale, en avant de la tubérosité massétérique.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

• Vue antérieure:

Foramens mentonniers

à l’aplomb des apex des PM,

Protubérance mentonnière,

Insertion du muscle mentonnier,

Petites perforations inconstantes par des rameaux de l’artère sub-mentale.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

• Vue médiale: Épine de Spix, au bord antérieur du foramen mandibulaire,

entrée du canal mandibulaire (PVN alvéolaire inférieur),

Sillon pour le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre antérieur du digastrique,

Loge de la glande sub-mandibulaire.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

• Insertions musculaires:

Ptérygoïdiens médial et latéral,

Temporal,

Mylo-hyoïdien (plancher et limite inférieure de la résorption osseuse) sur la ligne oblique interne.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

• Vue postérieure:

Epines mentonnières dans la région symphysaire pour insertions des génio-glosses et génio-hyoïdiens,

Insertion du ventre antérieur du digastrique,

Loge de la glande sub-linguale,

Petites perforations inconstantes de rameaux de l’artère sub-linguale.

1. 2. OSTEOLOGIE DE LA MANDIBULE

2. Articulation temporo-mandibulaire

• Diarthrose bicondylienne,

• Disque interposé,

• Fonctionnent en synergie droite/gauche,

• 1 articulation inf. = complexe condylo-discal,

• 1 articulation sup. = fosse mandibulaire + tubercule articulaire et face sup. du disque.

2. 1. GÉNÉRALITÉS

• Condyle:

Cylindrique,

Déjeté en dedans par rapport à son col,

Convexe dans sens antéro-postérieur et médio-latéral,

Recouvert de fibrocartilage sur partie antérieure.

• Fosse mandibulaire:

Concave dans tous les sens,

Pas de fibrocartilage,

Divisée en 2 par scissure tympano-squameuse,

zone articulaire = en avant de la scissure.

• Tubercule articulaire:

Convexe dans le sens antéro-postérieur,

Concave de dehors en dedans,

Recouvert de fibrocartilage, surtout sur la partie postérieure.

2. 2. ÉLÉMENTS OSSEUX

Fibrocartilage avasculaire, seule sa limite postérieure est vascularisée et innervée,

Lentille rectangulaire, blanc nacrée, rigide,

Plus épais dans partie médiale que latérale,

Attaches fibreuses permettent le retour en arrière du disque,

Le disque se déplace grâce aux muscles pour les mouvements vers l’avant.

2. 3. DISQUE ARTICULAIRE

3 parties:

I = bande antérieure ou pied du disque,

se continue par la lame pré-discale

insertions musculaires,

II = zone intermédiaire,

+ fine et + fragile,

III = bande postérieure,

+ large,

à l’aplomb du sommet du condyle bouche fermée,

se continue par la zone bilaminaire.

2. 3. DISQUE ARTICULAIRE

• Muscles masticateurs,

• Attaches fibreuses Latérales

Antérieures

Postérieures

Capsule

Ligaments extrinsèques.

2. 4. ÉLÉMENTS DE FIXATION

• Attaches fibreuses latérales: Attaches fibreuses de collagène des bords latéraux du disque

jusqu’aux tubercules médial et latéral du condyle,

Ligament latéral depuis l’arcade zygomatique jusqu’au tubercule latéral au pied du condyle

Attache médiale plus discrète car les fibres du PL dominent à cet endroit.

• Attaches fibreuses antérieures: Lame tendineuse pré-discale, indissociable du pied du disque,

Insertions fibro-tendineuses du PL, masséter profond et temporal postérieur.

2. 4. ÉLÉMENTS DE FIXATION

• Attaches fibreuses postérieures : Zone bilaminaire (2 feuillets) débute en arrière du bourrelet

postérieur

Feuillet supérieur contient des fibres élastiques pour le retour du disque après sa translation antérieure

Feuillet inférieur plus fin, dépourvu de fibres élastiques

Entre les 2 feuillets = tissu lâche fibro-vasculaire et nerveux = rôle d’amortisseur hydraulique lors des mouvements de fermeture = se remplit en ouverture, se vide en fermeture.

2. 4. ÉLÉMENTS DE FIXATION

• Capsule :

Fibres naissent à la périphérie de la zone dense du disque

Délimitation des deux compartiments articulaires : disco-temporal et condylo-discal

Imbrication avec toutes les fibres précédemment décrites.

2. 4. ÉLÉMENTS DE FIXATION

• Ligaments extrinsèques: À distance de l’articulation,

Se situent côté médial de l’articulation,

Raphé ptérygo-mandibulaire: de l’hamulus ptérygoïdien à la région rétro-molaire,

Ligt sphéno-mandibulaire:

Faisceau ant.: de l’épine du sphénoïde à l’épine de Spix,

Faisceau post.= tympano-mandibulaire: plus en arrière, entre les 2 fx passe le nerf du mylo-hyoïdien et du ventre ant. du digastrique,

Ligt stylo-mandibulaire: du processus styloïde à l’angle mandibulaire.

2. 4. ÉLÉMENTS DE FIXATION

3. Muscles

TEMPORAL

• En éventail, rayonné,

• Le + étendu des masticateurs,

• Insertion haute: Paroi latérale du crâne (ligne

temporale inf.) + partie profonde du fascia,

• Insertion basse: Apophyse coronoïde, surtout en avant

et en dedans,

• Insertion sur disque articulaire.

3.1. MASTICATEURS PRINCIPAUX

MASSETER

• Quadrangulaire,

• Très puissant,

• De l’angle de la mandibule à l’arcade zygomatique,

• 2 faisceaux: Principal ou superficiel: de l’angle mandibulaire (tourmenté) à la partie

inf. de l’arcade zygomatique,

Profond: trajet + vertical + insertion sur disque articulaire.

• Fascia se dédouble pour le conduit parotidien.

3.1. MASTICATEURS PRINCIPAUX

PTERYGOIDIEN MEDIAL

• Quadrangulaire, symétrique du masséter,

• Insertion basse: face médiale de l’angle mandibulaire,

• Insertions hautes:

fosse ptérygoïdienne

+ processus pyramidal

+ tubérosité maxillaire

(en-dessous de l’insertion du PL).

3.1. MASTICATEURS PRINCIPAUX

PTERYGOIDIEN LATERAL

• Allongé dans sens antéro-postérieur,

• Du col du condyle (fovéa, pour les 2 faisceaux)

et du disque articulaire

aux apophyses ptérygoïdes,

• 2 faisceaux: Sphénoïdal: 1/3 sup de l’aile latérale,

plan sous-temporal de grande aile,

face antéro-médiale du disque,

Ptérygoïdien: 2/3 inf de l’aile latérale,

processus pyramidal,

tubérosité maxillaire (pas palpable).

3.1. MASTICATEURS PRINCIPAUX

• Abaissent la mandibule,

• Plan superficiel: digastrique, stylo-hyoïdien,

• Plan moyen: mylo-hyoïdien,

• Plan profond: génio-hyoïdien.

3.2. MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

DIGASTRIQUE • 2 chefs, ventres,

• Chef post = le + large, depuis l’incisure mastoïdienne jusqu’au tendon intermédiaire (grande et petite cornes os hyoïde),

• Chef ant = jusque fossette digastrique, face interne de la mandibule, à proximité de la symphyse.

3.2. MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

STYLO-HYOIDIEN

• Grêle et fusiforme,

• Insertion postérieure: 1/3 sup du processus styloïde,

• Insertion antérieure: base de la grande corne + corps de l’os hyoïde (se dédouble pour entourer

la poulie de réflexion du

digastrique).

3.2. MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

MYLO-HYOIDIEN

• Forme de hamac,

• Barrière entre bouche et région cervicale,

• Raphé tendineux depuis le bord ant. de l’os hyoïde jusque sous les apophyses génies inf.,

• Insertion sur les lignes mylo-hyoïdiennes, face interne du corps mandibulaire.

3.2. MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

GENIO-HYOIDIEN

• Depuis la symphyse mandibulaire (apophyse génie inférieure) ,

• Jusqu’ à l’os hyoïde (bord antérieur du corps) au-dessus de l’insertion du mylo-hyoïdien.

3.2. MUSCLES SUPRA-HYOÏDIENS

4. Innervation

• Trijumeau (V) donne le nerf maxillaire (V2),

• Sort de la base du crâne par le foramen rond,

• Passe dans la fosse ptérygo-maxillaire, puis par le canal infra-orbitaire,

• Une seule branche terminale = nerf infra-orbitaire, qui sort par le foramen infra-orbitaire et se divisera en rameaux palpébral <, nasal et labial >.

4.1 INNERVATION AU MAXILLAIRE

Collatérales principales du nerf maxillaire:

• Nerfs ptérygo-maxillaires qui se ramifient en:

Nerf naso-palatin: descend le long du septum nasal puis passe par le canal incisif

(papille bunoïde), innerve le ¼ antérieur de la muqueuse palatine,

Nerf grand palatin: Dans le canal grand palatin accompagné par l’A palatine

descendante, Sort par le foramen grand palatin (1cm % collet M2 max), Innerve muqueuse 2/3 postérieurs du palais + VdP, Envoie un rameau qui s’anastomose avec le naso-palatin.

4.1 INNERVATION AU MAXILLAIRE

• Nerfs alvéolaires que sont les:

NA supéro-postérieurs: Émis avant que le nerf ne pénètre dans gouttière, Cheminent le long du bord post. du maxillaire, Pénètrent dans les canaux alvéolaires postérieurs, Innervent M, PM2, os + partie post muqueuse sinus.

NA sup. et moyens:

Issus du nerf infra-orbitaire alors qu’il est dans son canal, S’anastomosent avec NA précédents, Innervent PM + sinus.

NA supéro-antérieurs:

S’anastomosent avec NA précédents, Innervent I/C + sinus.

4.1 INNERVATION AU MAXILLAIRE

• Trijumeau donne le nerf mandibulaire (V3),

• Sort du crâne par le foramen ovale,

• 5 mm en-dessous du foramen, il se divise en ses 2 terminales:

Le nerf alvéolaire inférieur,

Le nerf lingual.

4.2 INNERVATION A LA MANDIBULE

• Le nerf alvéolaire inférieur: Innervation sensitive des dents mandibulaires + gencive +

menton + lèvre inférieure par le nerf mentonnier,

Variation de distribution +++, en lingual % apex M2/M3 et en vestibulaire % PM

2/3 cas: unique et donne 1 nerf mentonnier (qui sort par le trou mentonnier) et 1 nerf incisif (qui chemine dans le canal incisif),

1/3 cas: 2 troncs qui cheminent parallèlement = nerf dental (exclusivement pour les dents + gencive) et nerf mentonnier,

Le PVN incisif prolonge le PVN alvéolaire inférieur jusqu’à la région symphysaire.

4.2 INNERVATION A LA MANDIBULE

• Le nerf lingual

Innervation sensitive des 2/3 ant. de la langue + info.

sensorielle et sécrétoire,

Se détache en avant du NAI, Décrit une courbe à concavité antéro-supérieure, Plaqué contre branche horizontale par PM,

À proximité de M3, parcourt le sillon pelvi-lingual, se

dirige en médial ensuite et s’épanouit dans la langue,

Rapport avec conduit sub-mandibulaire : ils se croisent 2 fois en «se donnant le bras».

4.2 INNERVATION A LA MANDIBULE

Nerf temporal

profond postérieur

(T Massétérique)

Nerf temporal

profond antérieur

(T Buccal)

Nerf temporal

profond moyen

Nerfs pour:

Tenseur du

Tympan

Tenseur du

voile du palais

Ptérygoïdien

médial

Nerf buccal Innervation sensitive

gencive région

molaire

5. Vascularisation

• Par l’artère maxillaire, terminale de l’artère carotide externe,

• Elle passe en dedans de la région du col du condyle puis arrive dans la fosse ptérygo-maxillaire,

• Elle se termine en artère sphéno-palatine, qui donnera l’artère naso-palatine (dans le canal incisif et vascularise la partie antérieure du palais dur).

5.1 VASCULARISATION AU MAXILLAIRE

• Elle donne de nombreuses collatérales dont:

L’artère palatine descendante, qui descend dans le canal grand palatin et vascularise le palais dur et la gencive,

5.1 VASCULARISATION AU MAXILLAIRE

L’artère alvéolaire supéro-postérieure, qui se divise en rameaux qui empruntent les canaux alvéolaires postérieurs et vascularisent les racines des molaires et prémolaires, la gencive et le sinus maxillaire,

L’artère infra-orbitaire, qui vascularise les racines des incisives et canine, la gencive et le sinus maxillaire,

Anastomose entre les deux précédentes : l’artère alvéolo-antrale.

5.1 VASCULARISATION AU MAXILLAIRE

Ilgüy et al., 2013

• Par l’artère alvéolaire inférieure, branche de l’artère maxillaire, va donner des branches incisives et mentonnières,

• Par des branches de l’artère faciale telles que l’artère sub-mentale (face antérieure de la région

incisivo-canine), ou l’artère mylo-hyoïdienne,

5.2 VASCULARISATION A LA MANDIBULE

Miller et al., 2011

• Par des branches de l’artère sub-linguale (face postérieure de la région incisivo-canine) qui provient de l’artère linguale.

5.2 VASCULARISATION A LA MANDIBULE

Miller et al., 2011