Fascicule N°10-bat:Fascicule N°7MCEDjim 09/06/10 … · lésions orbitaires, vertige et surdité progressive en cas d’atteinte temporale, hypo ou anosmie en cas d’atteinte de

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

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ISSN : 1639-6685

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Médecine Cliniqueendocrinologiediabète

Un grand retard pubertaireIsis Marchand, Lise Mezzetta,Danielle Rodrigue,Catherine Adamsbaum

Fascicule N°10-bat:Fascicule N°7MCEDjim 09/06/10 15:30 Page1


Zack consulte à 16 ans, en classe de première,pour sa taille (158 cm) qu’il juge beaucouptrop petite. L’adolescent raconte des cépha-lées modérées, apparues cinq ans auparavantqui survenaient initialement tous les soirs etdepuis un an de façon occasionnelle, résolu-tives après la prise de paracétamol.

A l’examen clinique, l’état général est parfait.L’examen neurologique détaillé est normal. Il ya une tache café au lait de 5 mm sur la fessegauche. La palpation de la thyroïde est nor-male.Mais la verge ne mesure que 6 cm et les testi-cules 30x16 mm à droite et 25x14 mm à gauche,avec une pilosité P3A1. Il y a une petite adipo-mastie bilatérale.

Zack n’a pas d’antécédents particuliers.Il est né à terme, avec une taille de 53 cm. Ses parents, originaires du Maroc, mesurent173 cm et 158 cm. Son frère aîné a été suivipour un retard pubertaire banal.

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

3Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 10

Un grand retard pubertaireIsis Marchand1, Lise Mezzetta2, Danielle Rodrigue1, Catherine Adamsbaum2

1. Service d’Endocrinologie pédiatrique2. Service de Radiologie,Hôpital St Vincent de Paul,82, avenue Denfert Rochereau,75014 Paris

n°10


Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 104

Un grand retard pubertaire

Isis Marchand, Lise Mezzetta, Danielle Rodrigue, Catherine Adamsbaum

Choisissez 5 diagnostics dans la liste suivante et classez les dans votre ordrede préférence

1. Un crâniopharyngiome

2. Une hypothyroïdie par thyroïdite d’Hashimoto

3. Une insuffisance somatotrope dans le cadre d’un hypopituitarisme génétique (PROP-1)

4. Un hypogonadisme hypogonadotrope de type Kallman

5. Un hypogonadisme hypogonadotrope non Kallman

6. Une anorexie mentale

7. Une maladie de Crohn

8. Une insuffisance rénale occulte

9. Une maladie osseuse constitutionnelle (dyschondrostéose ou hypochondroplasie modérées)

10. Un adénome à prolactine

11. Un retard pubertaire banal (familial ou non)

12. Une maladie coeliaque occulte ou une malnutrition digestive plus rare

13. Une histiocytose Langerhansienne

14. Une tumeur solide extracrânienne ou une néoplasie sanguine

15. Une tumeur hypothalamique ou hypophysaire

16. Une maladie de système

17. Une maladie de Cushing

18. Un syndrome de Klinefelter

19. Un homme XX

20. Une insuffisance testiculaire primitive

21. Une petite taille idiopathique

Et choisissez aussi 10 examens prioritaires pour l’orientationdiagnostique

1. IRM hypophysaire et cérébrale

2. Fond d’œil

3. IRM des bulbes olfactifs

4. Olfactométrie

5. Test au LHRH (dosages LH et FSH)

6. Testostérone

7. Caryotype (gonosomes)

8. Echographie testiculaire

9. Dosage de Prolactine (PRL)

10. T4

11. TSH

12. Anticorps antithyropéroxydase

13. Echographie thyroïdienne

14. IGF1

15. Mesure de la diurèse des 24h

16. Cortisolémie à 8h

17. Cortisol libre urinaire

18. Cortisolémie à minuit

19. NFS

20. VS

21. Ionogramme sanguin, créatininémie

22. IgA anti transglutaminase et dosage pondéral des IgA totales

23. Elastase et chymotrypsine dans les selles

24. ASCA et ANCA plasmatiques

25. Electrophorèse des protides sériques

26. ASAT, ALAT

27. Echographie rénale

28. Radiographie de thorax

29. Radiographies du rachis, du bassin, de l’avant bras et de la main



1. IRM cérébrale : clichés ci-dessous2. Test au LHRH : pic de LH à 16 UI/L3. Testostérone : 2 ng/ml

4. Prolactine : 6 ng/ml5. VS : 3 mm6. IGF1 : 243 ng/ml

Les examens d’orientation diagnostique les plus judicieux étaient :

A. Coupe coronale en pondération T1 TSE. B. Coupe coronale en pondération T1 TSE.

C. Séquence sagittale en pondération T1 TSE. D. Séquence coronale en pondération T1TSE.

Coupes IRM centrées sur la région hypophysaire

Coupes centrées sur la région hypophysaire





Interprétation de l'IRM

A, B : Une volumineuse lésion tumorale en hypo-signal T1 par rapport au cortex et à l’os adjacent,envahissant la loge turcique et l’os sphénoïdaladjacent (selle turcique et aile droite). La masseprend le contraste de façon modérée et hétéro-gène.Noter l’effet de masse sur le sinus caverneux droit.

C : La post hypophyse (caractérisée par son hyper-signal T1 spontané) et l’antéhypophyse, juste enavant, sont bien visibles, intègres, refoulées enhaut et en avant par la masse tumorale dévelop-pée au dépend de l’os sphénoïdal qui apparaîtaugmenté de taille, soufflé.Noter la limite nette de l’envahissement tumoral,respectant en arrière la synchondrose sphénoïdo-occipitale.

D : Intégrité de la tige pituitaire et du chiasmaoptique.

Quels diagnostics évoquez-vous ?

1. Un adénome à prolactine

2. Un adénome mixte GH-PRL

3. Un adénome hypophysaire non sécrétant

4. Un chordome

5. Un chondrome ou un chondrosarcome

6. Un lymphome osseux primitif (Burkitt)

7. Une dysplasie fibreuse

8. Un crâniopharyngiome

9. Un méningiome du sphénoïde

10. Un pituicytome

11. Une neurofibromatose

12. Un adénome corticotrope (Maladie de Cushing)

13. Une histiocytose Langerhansienne

Que proposez-vous ?

1. Une biopsie neurochirurgicale ou transphénoïdale

2. Une intervention neurochirurgicale pour exérèse

3. Un passage en milieu oncologique pour chimiothérapie ou radiothérapie

4. Un scanner cérébral

5. Un cathétérisme hypophysaire pour dosages hormonaux



Coupes axiales : dysplasie fibreuse du sphénoïde (1) avec rétrécissement du trou optique droit (2).

Coupe coronale, reconstruction en fenêtre osseuse

Aspect condensé, en verre dépoli, de l’os sphénoïdal(corps et aile droite) associé à une augmentation detaille de l’os qui apparaît soufflé.

Un scanner cérébral est la meilleure idée !



En effet, l’aspect est typique au scanner : pré-sence de plages osseuses en verre dépoli, ausein d'un os déformé et soufflé. La densité lésion-nelle est élevée (entre 70 et 130 UH), en particulierau niveau des os de la base du crâne.

Les contours sont nets avec présence possibled'un liseré de condensation péri lésionnel, parfoisépais. Toutefois dans les formes étendues, l'amin-cissement cortical est le plus fréquent. La possi-bilité de calcifications intra-lésionnelles ne doitpas égarer le diagnostic.

C’est sur des clichés radiologiques standards quele diagnostic est le plus souvent porté.Le scanner est réalisé en cas de doute diagnos-tique ou de présentation atypique ou afin d’éva-luer les complications.

Enfin l’IRM, où l’aspect de la dysplasie fibreuseest très variable, ne doit pas être envisagée dansun but diagnostique mais comme imagerie d’éva-luation des complications (compression optique,hypophysaire, sinus caverneux…)

Les diagnostics écartés ont été :• Le chordome, tumeur rare, qui entraîne unedestruction osseuse bénigne mais qui peut entraî-ner des complications locales. L’âge de survenuepourrait être compatible mais la localisation (cli-vus intact), l’absence de calcifications au scanneret l’absence de rehaussement en « rayon de miel »à l’IRM écartent ce diagnostic.• Les chondromes et chondrosarcomes qui res-semblent au chordome, avec une localisationplus latérale et une extension fréquente vers l’anglepontocérébelleux. • Le lymphome osseux primitif à cause de sarareté chez l’enfant; sa révélation habituelle pourcette localisation par une atteinte des paires crâ-niennes (ophtalmoplégie, troubles visuels ou audi-tifs), et son rehaussement homogène et intenseaprès injection à l’IRM. • Le lymphome de Burkitt qui est une forme rarede lymphome B non Hodgkinien. La forme nonendémique (américaine) peut exceptionnellementse révéler par une atteinte crânienne, mais s’as-socie à des localisations ganglionnaires, médul-laires ou abdominales.

Le diagnostic est une dysplasie fibreuse de l’os sphénoïde découverte de façon fortuite à l’occasion d’une IRM pour retard pubertaire banal





La dysplasie fibreuse correspond à une proliféra-tion de tissu fibreux au sein de la médullaireosseuse, produisant un os néoformé, faiblementcalcifié.

La forme monostotique est beaucoup plus fré-quente que la forme polyostotique.

Dans la forme monostotique, les lésions sont sou-vent asymptomatiques (les douleurs spontanéessont rares et doivent faire rechercher une fissure,voire une fracture). La maladie est découverte for-tuitement. A la différence de la forme polyosto-tique qui se révèle par des douleurs osseuses oudes déformations. Les tâches café au lait sontrares dans les formes monostotiques.

Une mutation du gène GNAS peut être à l’originede la maladie.

La plupart des os peuvent être atteints. Les plusfréquemment atteints, au niveau du crâne et de laface, sont le frontal, le sphénoïde, l’éthmoïde et lemaxillaire. Selon la localisation, peuvent survenirdes déformations de la tête et du visage ainsi quedes complications (atteintes visuelles en cas delésions orbitaires, vertige et surdité progressiveen cas d’atteinte temporale, hypo ou anosmie encas d’atteinte de la lame criblée de l’éthmoïde…).Les lésions de dysplasie fibreuse sont volontiersunilatérales mais les atteintes de la base du crânepeuvent être médianes avec une extension bilaté-rale et symétrique.

La lésion peut être lytique (tissu fibreux), conden-sante (os néoformé) ou mixte. Au niveau de labase du crâne, la lésion est presque toujourscondensante, parfois mixte.

Une forme monostotique n’évolue pas, en géné-ral, vers une forme polyostotique et dans la plu-part des cas, la taille et le nombre des lésions nechangent pas après le bilan initial.

La maladie (quelle que soit sa forme) devient quies-cente à partir de la puberté et reste stable le restede la vie.

Parmi les complications, citons les kystes ané-vrysmaux qui peuvent survenir spontanément ouà l’occasion d’une grossesse ou d’une œstrogé-nothérapie. Ils se traduisent par une douleur, l’ap-parition ou la majoration d’une déformation oudes signes de compression. L’IRM montre unefine coque périphérique avec d’éventuels niveauxintrakystiques. Enfin, une dégénérescence sarco-mateuse est exceptionnelle (0,4 à 1 %). Le traite-ment est avant tout symptomatique : médica-ments antalgiques, correction orthopédique desdéformations.

Pour les formes lytiques, un traitement anti ostéo-clastique, tel que les bisphosphonates, peut êtreindiqué. Il peut également être antalgique dansles atteintes douloureuses de la base du crâne.

L’analyse de l’observation de Zack révèle un retardpubertaire familial. Sa puberté s’est ensuite confir-mée cliniquement par une accélération de la vitessede croissance.

Les céphalées étant modérées et intermittentes,un traitement par paracétamol a été prescrit.

Le bilan a été complété par des radiographies desquelette qui n’ont pas mis en évidence d’autreslocalisations (forme monostotique).

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Sur le plan étiologique, nous n’avions pas d’argu-ments suffisants pour évoquer un syndrome deMc Cune Albright : une seule tache café au lait,régulière et de petite taille (5mm) et des dosagesnormaux : T4 11,7 pmol/l, TSH 2,49 µUI/ml, corti-sol libre urinaire 28 µg/24h, IGF1 243 ng/ml, PTH46 pg/ml.

Le bilan phosphocalcique montrait : calcémie2,43 mmol/l, phosphatémie 1,59 mmol/l, PTH 46pg/ml, 25OHD 7 ng/ml (carence) et l’absorptio-

métrie biphotonique était normale compte tenudu stade pubertaire : -1.2 DS sur le fémur et -2 DSsur le rachis.

Etant donné la localisation de la dysplasie fibreusechez Zack, le risque principal est une atteinte desnerfs optiques par réduction des trous optiques.L’examen ophtalmologique et du champ visuelétaient normaux mais seront régulièrement contrô-lés tous les 6 mois jusqu’à la fin de la puberté,puis seront espacés.



Remerciements à Pierre Bougnères pour avoir formaté et complété le parcours didactique de ce cas.


Avec le soutien institutionnel du Laboratoire Sandoz


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23, Rue du Départ75014 Paris


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