Bilan radiologique avant exentération pelvienne des...

Bilan radiologique avant exentération pelvienne des

cancers gynécologiques

Sophie Taïeb, Mariem Ben Haj Amor, Fabrice Narducci, Anne Lesoin, Lucie

Bresson, Eric Leblanc – Lille

Exentération Pelvienne

▪ Lésions pelviennes (col, utérus, vagin, vulve) localement avancées sans autres possibilités ttt

• Lésions initiales

• Poursuite évolutives après Chir, Chimio ou RT

• Récidives locales

! Preuve histologique de la maladie

▪ Séquelles thérapeutiques : fistules / Qualité de vie

Exentération Pelvienne à visée curative

▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)

! Survie à 5 ans : 20 à 73 % - Kaur et al. 2014 Selon : grade, N, Emboles vasculaires, volume et extension

▪ Koh et al. BJS 2016 : 174 patients consécutifs (2008-2011)

• Survie 139 EP : 74,8% à 26,2 mois / 35 : 43% p=0,001

• Coût my 137 407 $ / 79 174 p < 0,001 – coût de la chirurgie

• 116 R0 / 22 R1, 9 R2 : - coût x 1.3

- Survie <

- QV dégradée / pas de chir

Exentération Pelvienne

▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)

• Antérieure : Vessie + Lésions

D’après Lakhman et al. Radiographics 2015

Exentération Pelvienne

▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)

• Antérieure : Vessie + Lésions

• Postérieure : Rectum + Lésions

• Totale : Vessie, Rectum + Lésions

D’après Lakhman et al. Radiographics 2015

Exentération Pelvienne

▪ Chirurgie avec objectif R0 (anapath)

• Antérieure : Vessie + Lésions

• Postérieure : Rectum + Lésions

• Totale : Vessie, Rectum + Lésions

• Plan cranio-caudal :

Magrina JF, Stanhope CR, Weaver AL. Pelvic exenterations:supralevator, infralevator, and with vulvectomy. Gynecol Oncol1997;64:130—5.

▪ Éliminer « formellement » une dissémination extra-pelvienne

▪ Possibilités R0 ?

▪ Déminer pièges techniques de l’exérèse

▪ Anticiper les possibilités de reconstruction

▪ Suivi

Exentération Pelvienne ! Imagerie

Extension extra-pelvienne = TEP

Extension extra-pelvienne = TEP

▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec TEP N-

pN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm

! Valeur TEP si +

Extension extra-pelvienne = TEP

▪ Faux négatifs Gg : lésions < 10 mm ou isotope dévié vers L.actives Gouy et al JCO 2013 : 237 Col 1B2 – IVA avec PET N-

pN+ PA : 29 (12%) 13 < 5 mm, 16 > 5 mm

! Valeur TEP si +

▪ Faux positifs : infections, inflammations, péristaltisme digestif …

Se méfier des Gg médiastinaux ! TDM coupes mm

• Sarcoïdose : Nbx, symétriques, TDM : nodules et épaississements peribronchovasculaires

• Lymphome : Nbx, asymétriques, TDM : nodules, masses (inconstt)

Si doute : LB, ponction, médiastinoscopie

R0 = IRM

R0 = IRM

▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer:

comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014

R0 = IRM

▪ TEP avant IRM : Améliore sensibilité IRM / lecture conjointe à Kitajima et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer:

comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI. Clin Imaging. 2014

R0 = IRM

▪ Technique IRM :

• Diffusion (sensible)

• T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA

• Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR

• + si nécessaire

R0 = IRM

1) T2 + T1 sans inj 2) 1+ DCE-MRI 3) 2+ DWI

▪ Technique IRM :

• Diffusion (sensible)

• T2 : 3 plans perpendiculaires + Aires gg PA

• Injection : dynamique en territoire irradié et tardive HR

• + si nécessaire

Kitajima et al - PLOS 2015

62 patientes avec récidives

Analyse globale / patiente

Contre indications locales à exentération

▪ Nerfs sciatique et plexus sacré

▪ Parois postérieures (piriforme)

▪ Extension osseuse

58 ans stade 2B (46mm) N- lombo-aortique : RT-CT. Fin de traitement 6/2007

Douleurs sciatiques droite 2-2010

Douleurs sciatiques droite 2-2010 SCC : 13, TEP + : Chimiothérapie

65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie

77 ans récidive

65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie

77 ans récidive

65 ans. Cancer endométrioide de l’endomètre IB, grade 1. Chirurgie

77 ans récidive Après Radio-Chimio concomitante

▪ 50 patientes : Pelvectomie + IRM < 80 jours

• 48 récidives en territoire irradié,

• 1 récidive post chirurgie,

• 1 d’emblée

à 28 cols, 12 corps utérin, 6 vagin, 3 vulve, 1 adénosarcome pelvien

▪ Types : Totales 34, Antérieures 13, Postérieures 3

▪ 50 patientes :

! Résultats AP : 40 R0, 9 R1, 1 R2

▪ Analyse des images :

• Vessie, uretères

• Rectum et canal anal

• Parois et périnée

▪ Biais : absence d’information sur série appariée sans IRM

Vessie : K = 0,84; Rectum : K = 0,85; Parois : K = 0,81

Analyse du plan antérieur

▪ Vessie, uretères (reins)

44 ans : épidermoide col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées

Analyse du plan antérieur

▪ Vessie, uretères (reins)

44 ans : épidermoide cu col, stade IIB. N- PA Radio-chimio 45 Gy + Curiettt 30 GY A 16 mois : Réapparition de metrorragies provoquées Pelvectomie antérieure : adhérence vésicale sans infiltration musculeuse

Analyse du plan postérieur

▪ TD, Rectum, canal anal

63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal

Pelvectomie totale, Bricker, Anastomose colorectale Reconstruction vaginale / Lambeau grand droit G

1. Métastases 2. Vessie

3. Rectum, Canal anal

4. Plancher pelvien

5. Parois

• Plexus sacré et piriformes

• Niveau / bifurcation Iliaque

• Rapports vx iliaques externes

6. Concavité sacrée : racines 7. Os

8. Adénopathies : PA, IP, IE et présacrés

Au total

Points d’attention

▪ Vx : anticiper reconstruction

▪ Os : métastases / Lésions post radiques

57 ans – 3 ans après RT-CT- IB2 Fracture de stress dans le champ

d’irradiation.

T1

T2

T1 gado, saturation de graisse

IB2 col utérin : RT-CT, fin de traitement 12-2006 Radiolésions : os, grèle, colon, vessie. IRM 5-2014

Points d’attention

▪ Vx : anticiper reconstruction

▪ Os : métastases / Lésions post radiques

▪ Uretères : Bifidité

Duplication

Bifidité

Surveillance après exentération

▪ Clinique

▪ Selon symptômes :

• IRM : bilan local

• TEP si suspicion d’atteinte sus diaphragmatique

Reconstruction – Lambeau grand droit G

48 ans, épidermoide du col, IVA – vessie, N- PA RT-CT + Curiettt Persistance évolutive à 4 mois : P antérieure ! Miami + Lambeau Gd droit g

Reconstruction - DIEP

47 ans : adenocarcinome endomètre IIIB, grade 2 : Chirurgie, RT, Curiettt

Récidive vaginale à 4 ans, chirurgie

Reconstruction / DIEP transverse D

Reconstruction - DIEP

63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT

Surveillance après exentération

63 ans : adénocarcinome sur col restant + BL mucineuse ovaire D, stade IIIB. N- PA. Chimio néoadj, chirurgie, radiothérapie. A 15 mois : nodule du fond vaginal ! Pelvectomie totale, Bricker, lambeau Gd Droit G A 3 ans : douleurs pelvienne gauche : RT

Surveillance après exentération

En conclusion

▪ TEP : extension extrapelvienne

▪ IRM :

• Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes

• Extension osseuse

• Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur

‒ Vessie, uretères (bifidité), reins

‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes

‒ Rectum, canal anal (SI)

• Surveillance

En conclusion

▪ TEP : extension extrapelvienne

▪ IRM :

• Extension postérieure : Plexus sacré, piriformes

• Extension osseuse

• Bilan complet : antérieur, latéral, postérieur et inférieur

‒ Vessie, uretères (bifidité), reins

‒ Plans vasculaires, Obturateurs internes

‒ Rectum, canal anal (SI)

• Surveillance

! S’assoir devant les images avec son radiologue !!