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l’importance du

compte-rendu radiologique

Soirée de la Société Française de radiologieParis le 22 février 2017

le Compte-rendu

radiologique

• Docteur Christian FORTEL

• Centre d’Imagerie Saint Faron à Meaux (77)

• Expert près la Cour d’Appel de Paris

• Attaché au service de médecine légale de l’hôpital Sud-Francilien de Corbeil (91)

• Président de l’URMR Ile de France (FNMR)

• Président du G4 Ile de France

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le Compte-rendu

radiologique

Le point de vue de l’assureurLe point de vue de l’expert et du juge

Le point de vue de la SFR

le Compte-rendu

radiologique

Le point de vue de l’assureurLe point de vue de l’expert et du juge

Le point de vue de la SFR

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- « … très souvent la défaillance se situe dans la périphérie de l’examen au terme d’un acte techniquement correct, bien interprété ! ».

- « Le compte rendu est le marqueur de haute sensibilité de l’avis de l’expert…et de la décision du juge ».

Le point de vue de l’assureur:

- « L’erreur n’est pas toujours fautive et repose rarement sur la défaillance de connaissances ».

- Absence ou perte de compte rendu- Absence de relecture- Inadéquation de la réponse à la question posée- Conclusion absente après description technique conforme- Conclusion divergente de l’analyse technique- Insuffisance du compte-rendu en imagerie invasive

Le point de vue de l’assureur:

- Les litiges où le compte rendu est directement en cause :

- Erreur d’identité ++/ erreur de marquage.- Manque de rapidité (à la rédaction et la transmission) - Manquement à l’obligation d’information et de conseil - Conclusion ambiguë+++

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- Dans son esprit : « faux abri » : « absence de renseignements cliniques », ou « à comparer à la clinique…aux examens antérieurs » risque d’être mal compris par le juge: le radiologue ne s’est pas donné les moyens? : A Eviter +++

Le point de vue de l’assureur:

- Une conclusion ambiguë ?

- Dans ses implications: défaut de réactivité, manquement au devoir d’alerte+++

- Si nécessaire traçabilité écrite de la conduite à tenir.- L‘orientation vers un avis référent est témoin de qualité

et non aveu de faiblesse.

le Compte-rendu

radiologique

Le point de vue de l’assureurLe point de vue de l’expert et du juge

Le point de vue de la SFR

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• Le compte-rendu répond à des obligations réglementaires.

• Il laisse une trace écrite (importante pièce médico-légale +++ ) indispensable, et qui complète et formalise la communication orale.

• Il participe au devoir d’information du patient.

• Et de transmission des résultats.

Le point de vue de l’expert et du juge

obligations réglementaires

• Le code de déontologie (articles 34,35, 60,64) nous rappelle que le compte-rendu radiologique est obligatoire+++.

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obligations réglementaires

Un acte de radiologie sans compte-rendu peut constituer:

- Une faute Pénale ou Civile (ou Administrative).- Une facturation abusive: à défaut, il ne permet

pas de coter l’acte (selon la nomenclature générale des actes professionnels du 27/03/1972, non modifiée par la

nouvelle CCAM)

…et serait constitutif d’une imprudence, ounégligence, condamnables (par exemple en cas de

mauvaise interprétation par le correspondant).

obligations réglementaires:

droit d’information du patient

- Le consentement éclairé du patient nécessite la délivrance d’une information «

loyale, claire, et appropriée».

- Article L 1111-2 du code de la santé publique: « toute personne a le droit d’être informée sur

son état de santé ».

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Droit d’information du patient

• « incombe à tout professionnel de santé, dans le cadre de ses compétences ». (Article L 1111-2 CSP).

• « Incombe aussi bien au médecinprescripteur qu’au radiologue » (art. 4127-64 CSP)

Droit d’information

• les médecins doivent s’informer mutuellement: (article R 4127-64 CSP). « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés, chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade. ».

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le Compte-rendu

radiologique

Le point de vue de l’assureurLe point de vue de l’expert et du juge

Le point de vue de la SFR

principes généraux

• Identification du patient

• Quatre chapitres:

• Indications

• Technique

• Résultats

• Conclusion

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1/Identification

• Nom, prénom, nom de jeune fille, sexe.

• Identité du demandeur ainsi que sa spécialitéet ses coordonnées.

• Nom de l’établissement, type et date d’examen, identité du radiologue et safonction.

A propos des clichés

• Obligation de résultat +++ quant à la qualité : par exemple en mammographie, clichés en nombre suffisant (préciser les incidences sur le compte-rendu), bien étiquetés : identification correcte, avec les bons cotés +++.

• Préciser les limites techniques liées au patient (incidences non réalisées ou à compléter).

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2/ Indications• Résumer les données cliniques (pour expliciter

la demande, justifier le protocole, en particulierpour l’injection de produit de contraste, et la tournure du compte-rendu).

• Préciser le motif d’une éventuelle substitution ( en se basant sur des références comme le guide de bon usage des examens de radiologie ou les fiches de l’HAS).

• Article R 1333-57 CSP: « en cas de désaccordentre le praticien demandeur et le praticienréalisateur de l’acte, la décision appartient à cedernier ».

Indications

• Les magistrats: « Le radiologue n’est en aucun cas ramené au rôle de simple exécutant » +++ « ll n’est pas tenu par la prescription de son confrère »

• Le code de santé publique ( art. R 1111-1 à R 1111-16) : « le radiologue doit obtenir les informations par lui-même et dans la mesure du possible, même si le prescripteur se doit de donner les renseignements cliniques » .

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3/ Technique

• Mentionner : • le type d’appareil, sa marque, la date de mise en

route, le numéro d’agrément.• La dose délivrée (arrêté du 22/09/2006): produit

dose-surface en radiologie standard, produit Dose Longueur en scanner, et dose Glandulaire moyenne par sein en mammographie.

• Le type de produit de contraste utilisé et sa quantité (mais pas le numéro du lot, sauf effet indésirable : l’inscrire dans les archives pour la traçabilité).

Technique

• Signaler tout incident survenu pendant l’examen, les conséquences, éventuellement la surveillance et la réalisation d’examens ultérieurs.

• Signaler la comparaison (ou l’absence de comparaison) avec des examens antérieurs.

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Archivage

• En cas d’archivage: le mentionner en précisant le support (avec l’accord du patient).

• Décret 2006-6 du 4 janvier 2006: dossier archivé 20 ans après le dernier contact avec le patient (jusqu’à l’âge de 28 ans pour les enfants)

• Il est suggéré de garder un double de la demande et du compte rendu.

4/ Résultats

• Concis +++

• Clair : Utilisation de termes médicaux courants, afin de bien se faire comprendre.

• Bien Corrélé à la demande clinique.

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Résultats concis

• Etude complète des images anormales, en débutant par les données ciblées par l’indication (sémiologie précise et exhaustive) utilisant des termes sans ambiguïté.

• Eviter: les abréviations, les acronymes, les comparaisons (fruits...) mais donner des mesures précises+++ (ex: mesures Récist) et utiliser la nomenclature anatomique internationale.

• Les données négatives non pertinentes: les points normaux ne doivent être précisés que quand ils permettent une réponse à la question posée (la description détaillée de la normalité est inutile ).

• Possibilité d’adjoindre un schéma explicatif (ex: échographie thyroïdienne).

règles de rédaction du

compte-rendu

En cas d’urgence:

- Un compte-rendu manuel (synthétique et lisible) devra être complété par un compte-rendu définitif plus complet.

- Transmettre « en urgence »… (« il n’existe pas de délai de réponse préfixé, tout est affaire d’espèce »)

- l’information peut se faire par téléphone (le mentionner dans le compte-rendu).

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les difficultés de rédaction

du compte rendu

Déjà évoqué dès 1904 par Hickey, qui introduisit le terme d’« interprétation » pour encourager une

approche standardisée et « encourager la concision et la clarté ».

- Attention aux tics de langage : « au niveau… », « sur le plan… », « décelable… », « visible… », ou « visualisable… », « ce jour… » (compte rendu « parapluie »).

- Attention aux répétitions de termes: « absence de… », « il existe… », « on retrouve… ».

Quelques observations à propos de la forme: « le compte-rendu radiologique, à fond la formeJ.Leclère, J Radiol. 2007

la prudence est de mise d’autant que le mythe du risquezéro progresse dans la société et avec lui le risque de procès.

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Le manque d’informations insuffisamment compensé par l’interrogatoire (ou non) du patient diminue la pertinence et se reflète dans le compte-rendu.

Essayer d’être aussi concis et pertinent que possible (ex: ne pas parler de « solution de continuité »…)

Quelques observations à propos de la formese faire comprendre du correspondant

Le patient lit son compte-rendu : le médecin est tenté d’utiliser des termes masqués (par exemple: « localisations secondaires » au lieu de « métastases »).Mais le radiologue doit s‘assurer de la bonne prise en

charge du patient en lui expliquant son résultat, pour qu’il poursuive sa filière de prise en charge dans les délais, sans l’affoler, et laisser une trace écrite de cette transmission.

Ne pas rédiger deux compte-rendus mais il est possible d’adresser un courrier complémentaire pour éclairer le demandeur sur la signification d’une affection et proposer une conduite à tenir.

Quelques observations à propos de la formese faire comprendre du patient

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- Le compte-rendu structuré (formaté avec la liste des items par pathologie): a du mal à s’imposer, il présente : - Des avantages: gain en exhaustivité, aide à la

rédaction et à la présentation, possibilité d’intégration à un ordinateur.

- Et des inconvénients: plus fastidieux, moins flexible.

Evolution du Compte-rendu

- Le compte-rendu type: utile pour les examens normaux, gain de temps mais monotonie (et attention aux ATCD type cholécystectomie).

5/ La Conclusion du compte-rendu

• Partie obligatoire+++ (sauf compte-rendu très court et suffisant).

• Rappeler les incidents survenus pendant l’examen.

• Proposer un diagnostic (ou une gamme hiérarchisée, enprécisant les arguments et en les classant par ordre de gravité, de fréquence, ou de probabilité).

• Rédiger une discussion médicale claire et sans ambiguïté, non redondante.

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• Suggérer une conduite à tenir avec prudence et adaptée au demandeur (examens complémentaires, prise en charge thérapeutique, par exemple en radiologie interventionnelle).

• Si urgence, ce complément d’examen doit être organisépar le radiologue en accord avec le médecin demandeur.

• en cas de demande d’examen complémentaire, l’argumenter.

La Conclusion du compte-rendu

La Conclusion du compte-rendu

• Rester déontologique (ex: ne pas mettre son correspondant en difficulté sur l’appréciation d’un résultat thérapeutique), tout en répondant à l’obligation d’information des complications d’actes de soins.

• Attention, parfois source de procédure judiciaire.

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Signature

• Obligatoire apposée après relecture à côté du nom en toutes lettres (ou signature électronique)

• En cas de relecture par un tiers, les identités respectives doivent apparaître.

Transmettre les résultats

• le radiologue doit informer non seulement le patient mais aussi le prescripteur et le médecin traitant s’il est différent (risque de faute pour défaut de prise en charge, par négligence ou imprudence).

• Pour le conseil de l’ordre « la remise du compte-rendu d’examen au patient, à charge pour lui de le communiquer au médecin prescripteur ne saurait suffire ».

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Qui reçoit les résultats ?

• En libéral: Le compte-rendu est remis au malade.

• A l’hôpital: il est intégré dans le dossier d’hospitalisation auquel le patient a le droit d’accès (CSP art R-1111-1 à 16).

• Le radiologue doit s’assurer de la transmission de son compte-rendu et de sa bonne réception+++ (CNO du 30/01/2004).

Transmettre les résultats

Etre vigilant aux situations à risque telles que:

- La découverte d’affections associées à un risque de morbidité ou de mortalité à court terme et susceptibles de nécessiter la prise de décisions thérapeutiques immédiates (ex: embolie pulmonaire).

- La découverte d’une maladie suffisamment grave pour que le patient en soit informé promptement et qu’une évaluation clinique soit effectuée ou un traitement amorcé sans tarder ( ex: cancer du sein en PEV).

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conclusion

• Un compte-rendu de radiologie doit être complet, aussi irréprochable que possible car il constitue une preuve écrite à forte valeur médico-légale.

• Recommandations générales pour l’élaboration d’un compte-rendu radiologique, par le groupe de travail de la SFR (J.radiol 2007; 88:304-6).

• Le compte rendu radiologique: à fond la forme, journal de radiologie 2007; 88:297-303.J Leclerc and C°.

• Le Compte rendu radiologique: les recommandations de l’assureur. Dr Thierry Farman, la MACSF.

• Le compte-rendu radiologique et ses implications judiciaires. http://www.sfip-radiopédiatrie.org. Dr Rey Salmon et C. Adamsbaum.

Bibliographie

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•Merci de votre attention …