Brève : Traitement vasodilatateur dans la prise en charge de l’HTAP au cours des grossesses

Brève : Traitement vasodilatateur

dans la prise en charge de l’HTAP

au cours des grossesses

L’aggravation de l’HTAP pendant la grossesse représenteun risque élevé de mortalité materno-fœtale. Bien que la gros-sesse soit fortement déconseillée chez les patientes porteuses del’HTAP et que l’avortement soit éventuellement sollicité,certaines femmes porteuses d’HTAP désirent malgré toutmener à terme leur grossesse, comme l’a rapporté une équipebritannique [1]. Leur première publication a porté sur3 patientes traitées avec succès par l’iloprost nébulisé, que l’uned’elles avait débuté très précocement, à 8 semaines d’aménorrhée(SA) [2].

À l’hôpital royal d’Hallamshire (Sheffield, Angleterre),entre 2001 et 2006, parmi les 7 (sur un total de 11) femmesatteintes d’HTAP ayant décidé de poursuivre leur grossesse,6 ont reçu un traitement avec de l’iloprost par nébulisation [1].La dernière patiente a eu le même traitement par voie intra-veineuse suite à un arrêt cardiaque à 25 SA. Le traitement parl’iloprost a été bien toléré et tous les sept cas ont mené à termeleurs grossesses, avec un accouchement par césarienne entre 25et 36 SA sous anesthésie locorégionale, sans aucune mortalitématernelle ou fœtale. L’origine de l’HTAP a été notée : deuxcas d’HTAP idiopathique, un cas familial, un cas associé auxconnectivites, un cas secondaire à une CIA, un cas d’HTAPthromboembolique chronique et un cas d’HTAP associée à unlymphome sans traitement anticancéreux préalable. L’accou-chement électif par voie chirurgicale à 28 SA a permis de débuterla chimiothérapie.

L’étude a conclu que le succès thérapeutique chez lesfemmes enceintes porteuses d’HTAP est possible grâce à une priseen charge multidisciplinaire associant un traitement vaso-dilatateur pulmonaire spécifique et un accouchement planifié etprécoce effectué par césarienne sous anesthésie locorégionale.

Une revue pharmacologique récente, bien que n’étantbasée que sur des études de cas, recommande l’utilisationd’époprosténol intraveineux en cas d’HTAP sévère et instable(NYHA IV), et de sildénafil ou iloprost par nébulisation pourles patients dont l’HTAP reste plus ou moins stable. Lemoment optimal d’installation du traitement vasodilatateurspécifique reste encore imprécis, mais le retard thérapeutiquerisque d’aggraver le pronostic, alors que la mortalité maternellereste élevée en période postnatale, obligeant ainsi à poursuivrele traitement jusqu’à la stabilisation hémodynamique etclinique des patientes [3].

Références

1 Kiely DG, Elliot CA, Webster VJ, Stewart P : Improved survival inpulmonary hypertension during pregnancy using vasodilator therapyand early elective delivery. Eur Respir J 2007 ; 30 : 549S.

2 Elliot CA, Stewart P, Webster VJ, Mills GH, Hutchinson SP, HowarthES, Bu’lock FA, Lawson RA, Armstrong IJ, Kiely DG : The use ofiloprost in early pregnancy in patients with pulmonary arterial hyper-tension. Eur Respir J 2005 ; 26 : 168-73.

3 Huang S, DeSantis ER : Treatment of pulmonary arterial hypertensionin pregnancy. Am J Health Syst Pharm 2007 ; 64 : 1922-6.

Brève : Utilisation du bosentan

dans le traitement de l’HTAP au stade II

de la classification de la NYHA

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est unemaladie progressive avec un risque d’évolution fatale impor-tant à 5 ans. Compte tenu de cette évolution, la question poséeest : serait-il plus raisonnable d’introduire un traitement spéci-fique à un stade précoce de la maladie ?

Simonneau et coll. [1] ont effectué une étude randomiséeportant sur 185 patients avec une HTAP au stade II de laclassification de la NYHA. L’HTAP était idiopathique ouassociée au VIH, aux pathologies cardio-vasculaires congéni-tales, ou aux connectivites. Les auteurs [1] ont montré que lebosentan diminuait l’importance de la détérioration cliniqueet hémodynamique. Dans cette étude, 93 patients ont reçupendant 6 mois du bosentan (BOS) à dose progressivementcroissante (125 mg/j pendant 4 semaines, puis 250 mg/j pendant20 semaines) et 92 patients ont reçu du placebo (PLC). Selonle protocole de l’étude, tous les paramètres (TDM-6 min, NT-proBNP, PAPm, RVP, IC) ont été mesurés avant, puis24 semaines après, le traitement. Les auteurs ont ainsi ciblé leseffets du bosentan sur la réduction de la RVP, l’améliorationdu TDM-6 min et la détérioration clinique. Cette dernièreétait définie par le décès, l’arrêt du traitement, l’hospitalisationet la progression de l’insuffisance cardiaque droite (tableau V).

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Hypertension artérielle pulmonaire

37© 2008 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Bosentan Placebo

(n = 93) (n = 92)

RVP, % (valeur de base [IC 95 %]) 83 [74, 94] 107 [98, 118]Effet du traitement (ET)* – 23 %

(p � 0,001)

TDM-6 mn, m (moyenne [ IC 95 %]) + 11 [– 5, 27] – 8 [-24, 9]

Effet du traitement ET* 19 m(p = 0,076)

Détérioration clinique estiméeà 24 semaines, % [IC 95 %] 3 [0, 7] 11 [5, 7]

Réduction de risque** 77 %(p = 0,011)

* Test de Wilcoxon ; ** test du log-rank.

Tableau V.

Effets du bosentan sur la RVP, le TDM-6 mn et la détérioration clinique.

Dans une étude rétrospective en France (1999-2004) surl’effet à long terme du bosentan chez 103 patients atteintsd’HTAP aux stades III et IV de la classification de la NYHA,