RPC : Les grossesses gémellaires des Gynécologues … · 2017-01-03 · CNGOF, Paris, 9 décembre 2009 RPC : les grossesses gémellaires MéthodologieMéthodologie Niveau de preuve

RPC : les grossesses gémellairesCNGOF, Paris, 9 décembre 2009

RPC : Les grossesses gémellaires

RPCRPC : Les grossesses : Les grossesses ggéémellairesmellairesJournées du Collège National

des Gynécologues Obstétriciens FrançaisParis, 9 décembre 2009

Christophe Vayssière (coordonnateur)Francis Puech (président)

Yves VilleDidier Lemery

Jean-Claude PonsAgnes SimonPaul Jabert

et le groupe d’experts


MéthodologieMéthodologie

• Medline

• Cochrane Data Base

• Recommandations ACOG, RCOG, SOGC

Niveaux de preuve (NP 1 à 4)/ Grade (A, B, C)

Avis d’expert / Accord professionnel


MéthodologieMéthodologieNiveau de preuve scientifique fourni par la littérature(études thérapeutiques)

Grade des recommandations

Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées

APreuve scientifique établie

Niveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menéesÉtudes de cohorte

BPrésomption scientifique

Niveau 3Études cas-témoins

Niveau 4Études comparatives comportant des biais importantsÉtudes rétrospectivesSéries de cas

CFaible niveau de preuve


Le diagnostic de chorionicitéLe diagnostic de chorionicité

• Si le diagnostic de chorionicité au 1er

trimestre ne peut être effectué, la patiente doit être adressée à un échographiste référent

• Un diagnostic de chorionicité au 1er

trimestre avec photo explicite conservé dans le dossier ne doit pas être remis en cause ultérieurement

(Accords professionnels)

• Tout compte rendu d’échographie doit donner une information sur la chorionicité

• Plus le diagnostic est précoce, plus il est fiable.

• Le compte de sacs gestationnels à7-10 SA et la recherche du signe du lambda à 11-14 SA ont chacun une pertinence proche de 100%

(Accords professionnels)


Particularités du dépistage des aneuploïdies

Particularités du dépistage des aneuploïdies

• Il n’est pas recommandé de proposer en routine l’utilisation des marqueurs de risque du 1er

trimestre (Accord professionnel)

• Il n’est pas recommandé de prescrire en routine les marqueurs sériques du 2ème

trimestre (Accord professionnel)

• L’utilisation des tables de l’estimation du risque d’aneuploïdie des singletons est recommandée pour un embryon donné(Accord professionnel)

• Chez les bichoriales, l’estimation du risque au 1er trimestre est réalisée en intégrant l’âge maternel, les mesures de LCC et de la clarté nucale de chacun des fœtus (Grade B)

• Chez les monochoriales, le risque doit être rendu sous la forme d’une échelle de risques dont les bornes seront constituées par les valeurs respectives des épaisseurs des clartés de nuque des 2 fœtus


Quel prélèvement choisir :choriocentèse ou amniocentèseQuel prélèvement choisir :choriocentèse ou amniocentèse

• Le prélèvement des 2 conceptus n’est pas toujours nécessaire (Accord professionnel)

• La voie transabdominale doit être privilégiée à la voie transcervicale en cas de choriocentèse (Accord professionnel)

• Le risque de perte fœtale liée au prélèvement pourrait être plus élevé que celui observé pour une grossesse unique (Grade C)

• En cas de choix (diagnostic de l’anomalie au premier trimestre et accessibilité), il est recommandéde privilégier la choriocentèse plutôt que l’amniocentèse (Accord professionnel)

• Le prélèvement doit être assuré par un opérateur rodé au prélèvement des gémellaires (Accord professionnel)


Prévention de la prématuritéspontanée (gémellaires

asymptomatiques)?

Prévention de la prématuritéspontanée (gémellaires

asymptomatiques)?

• Le repos strict, la tocolyse par voie orale, la progesterone, le cerclage ne permettent pas de diminuer la prématuritéque le col soit raccourci ou non (Grade A)

• Seuls les antécédents d’accouchement prématuré (Grade C) et la mesure échographique de la longueur du col sont des facteurs prédictifs pertinents d’accouchement prématuré (Grade B)

• Les données sont insuffisantes pour reconnaitre la fibronectine et le TV comme facteurs prédictifs pertinents (Accord professionnel)

• Il n’existe pas de données suffisantes aujourd’hui pour recommander en routine sur cette population l’échographie du col (Accord professionnel)


Surveillance desbichoriales biamniotiques

Surveillance desbichoriales biamniotiques

• Un doppler ombilical est recommandé lors de chaque échographie, à partir de 22 SA (Accord professionnel)

• Un suivi plus rapproché au dernier trimestre pourrait être organisé (Accord professionnel)

• En l’absence de complication, un accouchement entre 38 SA et 39+6j SA est recommandé(Grade C)

• Un suivi mensuel est recommandétant clinique qu’échographique (Accord professionnel)

• une prise de poids de 16 à 24 kg est souhaitable, en cas de BMI initial entre 19 et 25 (Grade B)

• Les données actuelles sont insuffisantes pour recommander ou non un dépistage systématique du diabète gestationnel (Accord professionnel)

• Une surveillance échographique plus rapprochée est à proposer en cas de discordance de poids supérieure à20-25% entre les 2 fœtus (Grade B)


Surveillance desmonochoriales biamniotiques

Surveillance desmonochoriales biamniotiques

• Lors de l’échographie bimensuelle, l’estimation de poids fœtal, le doppler ombilical et la vitesse àl’artère cérébrale sont conseillés en routine

• Il est raisonnable d’envisager l’accouchement à partir de 36 SA sans dépasser 38+6j (Accord professionnel)

• La surveillance doit être assurée par un praticien travaillant en étroite collaboration avec une structure de soin expérimentée dans le suivi de ce type de grossesse (Accord professionnel)

• En cas de doute ou de complications, il est recommandéd’adresser la patiente pour avis au CPDPN (Accord professionnel)

• Une surveillance mensuelle en consultation et bimensuelle en échographie sont recommandées (Accord professionnel)


Où les suivre et où les faire accoucher ?

Où les suivre et où les faire accoucher ?

• La maternité où a lieu l’accouchement doit avoir un accès rapide à des produits dérivés du sang (Accord professionnel)

• La disponibilité immédiate et permanente d’une équipe pédiatrique, en effectif et compétence en réanimation adaptés au nombre de nouveau-nés et àleur degré de prématurité, est recommandée (Accord professionnel)

• Le suivi doit être assuré par un praticien ayant une bonne connaissance de ce type de grossesse (Accord professionnel)

• Les données sont insuffisantes pour recommander en France la mise en place de « twin clinics » (Accord professionnel)

• La disponibilité immédiate et permanente d’un gynécologue obstétricien ayant une pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse est requise (Accord professionnel)

• La présence d’un anesthésiste est recommandée lors de la phase d’expulsion et de délivrance


Prise en charge du STTPrise en charge du STT

• Le traitement et le conseil doivent être réalisés dans un centre pouvant proposer une coagulation laser foetoscopique des anastomoses placentaires (Accord professionnel)

• La surveillance après traitement devra se faire en lien avec le centre de compétence-référence (Accord professionnel)

• L’accouchement devra être programmé à partir de 34 SA et au plus tard à 37 SA (Accord professionnel)

• La reconnaissance précoce des signes du STT est recommandée (Accord professionnel)

• Une discordance de liquide amniotique (+ grande citerne < 2 cm d’un côté et plus grande citerne > 8-10 cm de l’autre côté) et une discordance de taille de vessie doivent être recherchées sur une monochoriale (Accord professionnel)

• Une surveillance échographique bimensuelle et parfois hebdomadaire est recommandée (Accord professionnel)

• Le laser est le traitement àproposer en première intention (Grade B)


Monochoriales monoamniotiquesMonochoriales monoamniotiques

• Une naissance à partir de 32 SA et avant 36 SA est recommandée (Accord professionnel)

• La césarienne est recommandée (Accord professionnel)

• L’intensification de la surveillance à partir de 27-30 SA est recommandée (Accord professionnel)

• Celle-ci peut se faire en hospitalisation en maternité de type III ou en externe en lien avec une maternité de type III (Accord professionnel)


Conflits d’intérêts entre jumeauxConflits d’intérêts entre jumeaux

• En cas de gémellaire monochoriale, une coagulation sélective à la pince bipolaire est une alternative thérapeutique (Accord professionnel)

• Il n’est pas recommandé de pratiquer ce geste avant 18 SA (Grade C)

• La survie est proche de 80%

Le risque de RPM est d’environ 20% (et responsable de 75% des décès néonatals) (Accord professionnel)

• Par rapport à une grossesse unique, l’incidence des malformations est 2 fois et 3 fois plus élevée, respectivement en cas de bichoriale et monochoriale

• En cas de grossesse bichoriale, un foeticide sélectif pour une malformation d’une particulière gravité n’a pas de conséquence directe sur le jumeau sain (Accord professionnel)

• Le risque de fausse couche tardive est d’environ 8% et le risque de grande prématurité (25-32 SA) est d’environ 12%.


Prise en charge en cas de MFIUPrise en charge en cas de MFIU

• La césarienne dans les heures ou jours qui suivent le décès d’un jumeau n’est pas préventive de séquelles pour l’autre jumeau (Accord professionnel)

• Si la patiente n’a pas accouché spontanément, un déclenchement à 39 SA au + tard est souhaitable (Accord professionnel)

• Concerne environ 5% des gémellaires

x 7 par rapport aux grossesses uniques

• Les risques de mort fœtale et d’anomalie neurologique sont respectivement de :

- 4% et 1% en cas de bichoriale

- 12% et 18% en cas de monochoriale

• L’échographie et l’IRM sont alors recommandées à partir de 3 semaines après le décès de l’autre jumeau (Accord professionnel)


Quelle voie d’accouchement ?Quelle voie d’accouchement ?

• Pas de recommandation d’une voie particulière pour :

• J1 en céphalique (Grade B)

• J1 en podalique (Grade B)

• En cas d’utérus cicatriciel (Grade C)

• J1 prématuré en céphalique ou en podalique (Grade C)

• L’analgésie péridurale est souhaitable (Accord professionnel)

• La voie basse devrait être réalisée par un obstétricien ayant une pratique de l’accouchement gémellaire par voie basse (Accord professionnel)

• Il n’y a pas lieu de recommander une voie d’accouchement plutôt qu’une autre quel que soit son terme (Grade C)


Modalités d’accouchement du 2ème

jumeauModalités d’accouchement du 2ème

jumeau• Il existe un bénéfice à un délai court entre la naissance du 1er

et du 2ème jumeau pour :

• le risque de césarienne sur J2 (Grade C)

• la morbidité néonatale de J2 (Grade C)

• En cas de présentation non céphalique de J2, une grande extraction du siège, précédée par une VMI (si transverse), serait associée au taux de césarienne sur J2 le plus bas (Grade C)

• Idem dans le cas d’une présentation céphalique haute et mobile, à condition que l’équipe y soit entrainée (plutôt que reprise des efforts expulsifs / synto / RPM) (Grade C)


RemerciementsRemerciements• À tous les experts :

Béatrice Blondel, Guillaume Benoist, Edwin Quarello, Denis Gallot, Laurent Salomon, Olivier, Picone, Philippe Deruelle, Loïc Sentilhes, Julien Stirnemann, Norbert Winer, Romain Favre, Marie Victoire Senat, Françoise Venditelli, Thomas

Schmitz

• aux membres du comité d’organisation :

Francis Puech, Yves Ville, Didier Lemery, Jean-claude Pons, Agnes Simon,

Paul Jabert

• Au secrétariat du collège :

Patricia Lemoine et Chantal Capelle


RPC 2010 ObstétriqueRPC 2010 Obstétrique

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