Bulletin d'inscription Vouillé

Médiathèque de VOUILLE BULLETIN D’INSCRIPTION

Je m’engage à respecter les dispositions du règlement intérieur de la Médiathèque Date : Signature :

CODE TARIF : REGLEMENT PAR : CHEQUE □ ESPECES □

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné(e) NOM :..........................................PRENOM :....................................

Père Mère Tuteur

autorise l’enfant NOM :...................................................................PRENOM :............................................................

né(e) le :................................

à emprunter des livres à consulter Internet

à la Médiathèque de VOUILLE et m’engage à respecter les dispositions du règlement intérieur de la Médiathèque.

Date : Signature :

« Département de la Vienne : Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des prêts. Le destinataire des données est la Bibliothèque Départementale de la Vienne. Conformément à la loi “informatique et libertés” du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la Bibliothèque Départementale de la Vienne, 64 rue du dolmen, 86000 Poitiers. »

M

Mme

Melle

NOM :................................................................

PRENOM :........................................................

Date de naissance : ......……….......................

Age : - de 18 ans + de 18 ans

Adresse :.....................................................................................................................................………………………………………………………………………...................................................

Code postal :................................................ Commune :....................................................

Téléphone fixe :............................................ Téléphone portable :......................................

Adresse électronique :…………………..………………………..@………………….....

N° de carte :