Médiathèque de VOUILLE BULLETIN D’INSCRIPTION

Je m’engage à respecter les dispositions du règlement intérieur de la Médiathèque Date : Signature :

CODE TARIF : REGLEMENT PAR : CHEQUE □ ESPECES □

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS

Je soussigné(e) NOM :..........................................PRENOM :....................................

Père Mère Tuteur

autorise l’enfant NOM :...................................................................PRENOM :............................................................

né(e) le :................................

à emprunter des livres à consulter Internet

à la Médiathèque de VOUILLE et m’engage à respecter les dispositions du règlement intérieur de la Médiathèque.

Date : Signature :

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M

Mme

Melle

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Age : - de 18 ans + de 18 ans

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