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CAS CLINIQUE N°1

Mr A., 57 ans…

• Mr A., 57 ans, couvreur zingueur, fumeur • Bon état général, pas d’ATCD particulier • Bilan d’hématurie macroscopique • Découverte à l’échographie d’une lésion

polypoïde de 3 cm développée au niveau de la face latérale droite de la vessie.

Quels sont les facteurs de risque des cancers de vessie ?

Quels sont les facteurs de risque des cancers de vessie ?

• Tabac • Exposition professionnelle

– amines aromatiques – Charbons, houille – arsenic

• Endoxan • Bilharziose urinaire

Epidémiologie

• Cancer de la vessie : 6ème cause de mortalité par cancer en France

• Environ 5000 décès par an

• Carcinome urothélial : 90%

• Sex ratio : 5 ♂ / 1♀

Quelle prise en charge proposez-vous ?

• Fibroscopie vésicale sous AL

• Résection trans-uréthrale de vessie

• Résection trans-uréthrale de vessie + instillation post-opératoire précoce d’Amétycine (IPOP)

• Surveillance : écho dans 3 mois

Quelle prise en charge proposez-vous ?

• Fibroscopie vésicale sous AL

• Résection trans-uréthrale de vessie

• Résection trans-uréthrale de vessie + instillation post-opératoire précoce d’Amétycine (IPOP)

• Surveillance : écho dans 3 mois

RTUV

• Premier temps de la PEC : – A visée diagnostique (précise le stade et le grade) – A visée thérapeutique pour les TVNIM

TV « superficielles » = TV n’infiltrant pas le muscle = TVNIM

TV infiltrantes = TVIM

• Tables de l’EORTC permettant de définir : – Le risque de récidive – Le risque de progression

Tables EORTC, 2596 TVNMI, 7 essais randomisés EORTC, Sylvester, Eur Urol, 2006

• Reco CCAFU 2010 :

RTUV

• Premier temps de la PEC : – Résection complète impérative +++ – Emporte du muscle sous-jacent +++ – Intérêt éventuel de la fluorescence (Hexvix)

Cystoscopie guidée par fluorescence

• Cystoscopie après instillation d’un précurseur fluorescent : – 5-aminolevulinic acid (5-ALA) +++ – ou Hexylaminolevulinate (HAL)

• Intérêt discuté – Bénéfice sur la Survie sans récidive ? – Pas de bénéfice prouvé sur la Progression et la

Survie globale

• Etude prospective multicentrique randomisée

– 550 patients TVNIM – 2 groupes randomisés: RTUV-WL vs RTUV-WL puis HAL

– Durée de suivi de 9 mois

J. Urol (nov 2010)

Survie sans récidive

HAL: 53% à 9 mois WL: 47% à 9 mois

(p=0,027)

Détection tumorale Tumeur supplémentaire détectée chez 16% des patients 10% de CIS associé, dont 1/3 détecté uniquement par HAL (3%)

• Etude multicentrique randomisée contrôlée (contre placebo) en double aveugle)

– 370 patients TV-NIM – 2 groupes randomisés : RTUV-HAL vs RTUV-placebo

– Durée de suivi de 12 mois

Cancer (Apr 2010)

Survie sans Récidive

Survie sans Progression

Non significatif

Quelle prise en charge proposez-vous ?

• Fibroscopie vésicale sous AL

• Résection trans-uréthrale de vessie

• Résection trans-uréthrale de vessie + instillation post-opératoire précoce d’Amétycine (IPOP)

• Surveillance : écho dans 3 mois

• Qu’est-ce que c’est ? – Instillation post-opératoire PRECOCE unique

• de Mitomycine C (MMC) • Réalisée idéalement dans les 6h suivant la RTUV (salle

de reveil +++) • Au plus tard dans les 24h • CI : hématurie importante, brèche vésicale

• Sur quel rationnel ? – Diminution du risque de récidive tumorale de 12 à 39%

• Pour les TVNIM à faible risque essentiellement +++ • Pas de bénéfice pour les TVNIM de risque intermédiaire ou

élevé

Sylvester RJ, Oosterlinck W, van der Meijden AP. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer : a metaanalysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004;171:2186-90.

• Etude prospective multicentrique randomisée – 219 patients

– TVNIM (Ta T1) uniquement G1G2 – 2 groupes randomisés: 1 Instillation d’Epirubicine vs 0

– Durée de suivi moyen de 4 ans

Eur Urol (2009)

Gudjonsson et al., Eur Urol 2009;55(4):773-80.

Survie sans récidive

Epirubicine : 62% Gr contrôle : 77%

(p= 0,016)

Récidive

Gudjonsson et al., Eur Urol 2009;55(4):773-80.

Analyse en sous-groupe : Première tumeur vs Tumeur récurrente

Gudjonsson et al., Eur Urol 2009;55(4):773-80.

NS

Analyse en sous-groupe : Tumeur unique vs Tumeur multiple

Gudjonsson et al., Eur Urol 2009;55(4):773-80.

NS

• Etude randomisée contrôlée en double aveugle – 161 patients

– TVNIM (Ta T1) de ‘haut risque’ – 2 groupes randomisés: 1 Instillation post-op précoce de MMC puis BCG vs BCG

seul

– Durée de suivi moyen de 15 mois (> 1an)

J. Urol (2008)

Cai et al, J Urol 2008;180(5):2255-6.

Résultats

• Pas de différence significative ++

– Taux de récidive (42% vs 49%; p=0,8) – Date de la 1ere récidive (6 vs 7 mois; p=0,1)

Cai et al, J Urol 2008;180(5):2255-6.

• Bénéfice pour : – TVNIM à faible risque – Lésion unique – Premier épisode

• Pas de bénéfice prouvée pour : – TVNIM à risque intermédiaire – TVNIM à risque élevé

On ne dispose pas de l’anatomopathologie définitive au moment de l’IPOP !!!

EAU 2011 :

« Early immediate instillation of chemotherapy is recom- mended in tumours at low risk of recurrence and progression »

EAU 2011 :

« In tumours that presumably have a high risk of progression, immediate instillation is an option »

Mr A., 57 ans

• RTUV complète + IPOP • Anatomopathologie :

– Carcinome urothélial – pT1a – grade 3 (haut grade) – muscle vu – pas de Cis.

Que proposez-vous ?

• RTUV 2nd look

• Instillations endo-vésicales de BCG

• Instillations endo-vésicales d’Amétycine

• Cysto-prostatectomie totale

Que proposez-vous ?

• RTUV 2nd look

• Instillations endo-vésicales de BCG

• Instillations endo-vésicales d’Amétycine

• Cysto-prostatectomie totale

RTUV 2nd look

• Premier temps de la PEC :

– Pour les pT1G3 : 2ème résection recommandée (« 2nd look »)

Reco CCAFU 2010 (résection 2nd look)

Absence de muscle sur le CR anatomopathologique Tumeur de vessie multifocale (risque de RTU incomplète) Tumeur volumineuse > 3 cm (risque de RTU incomplète)

TVNIM à haut risque (pT1, haut grade)

• Objectifs : Détecte un éventuel résidu tumoral + re-staging

• 33% de Résection incomplète • 7,6% des patients ‘up-gradés’ pT2 après 2d RTUV

RTUV 2nd look

Divrik RT et al., Eur Urol 2010;58:185-90.

• Bénéfice sur la survie sans récidive et sans progression

p=0.0001 p=0.001

RTUV 2nd look

Divrik RT et al., Eur Urol 2010;58:185-90.

Analyse multivariée

• Anatomopathologie de la 2ème résection : – pas de résidu tumoral – muscle vu et sain.

Mr A., 57 ans

Que proposez-vous ?

• Surveillance fibroscopique trimestrielle

• Instillations endo-vésicales de BCG

• Instillations endo-vésicales d’Amétycine

• Cysto-prostatectomie totale

Que proposez-vous ?

• Surveillance fibroscopique trimestrielle

• Instillations endo-vésicales de BCG

• Instillations endo-vésicales d’Amétycine

• Cysto-prostatectomie totale

• Reco CCAFU 2010 :

Simple surveillance fibroscopie +

cytologie urinaire

Chimiothérapie endo-vésicale

MMC

Immmunothérapie endo-vésicale

BCG

• Qu’est-ce que c’est ? – Chimiothérapie endo-vésicale :

• MMC = Mitomycine = Amétycine® – Protocole :

• À débuter 4 à 6 semaines après la dernière RTUV • Amétycine® 40 mg x 1instillation/semaine • Pendant 8 semaines • Traitement d’entretien éventuel : 1/mois

– Précaution d’utilisation : • CI : hématurie, sondage traumatique, infection urinaire (ECBU–)

• Réduction de la diurèse 8h avant l’instillation • Alcalinisation des urines par bicarbonates

• Sur quel rationnel ?

– Réduction du taux de récidive • Pour les TVNIM à risque intermédiaire • avec un traitement d’entretien d’au moins 1 an • Sans impact sur le risque de progression

Huncharek M., McGarry R., Kupelnick B. Impact of intravesical chemotherapy on recurrence rate of recurrent superficial transitional cell carcinoma of the bladder : results of a metaanalysis. Anticancer Res 2001;21:765-9. Lamm DL, Riggs DR, Traynelis CL, Nseyo UO. Apparent failure of current intravesical chemotherapy prophylaxis to influence the long-term course of superficial transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1995;153:1444-50.

• Qu’est ce que c’est ? – Souche atténuée du Bacille de Calmette et Guérin réaction inflammatoire et immunitaire locale

– Protocole : • Traitement d’induction : • À débuter 4 à 6 semaines après la dernière RTUV • Immucyst® 81 mg x 1 instillation/semaine • Pendant 6 semaines • Traitement d’entretien +++

– Précaution d’utilisation : • CI : hématurie, sondage traumatique, infection urinaire (ECBU–)

– Un cycle de 3 instillations hebdomadaires supplémentaires à 3 mois

– Puis 3 instillations à 6 mois – Puis 3 instillations tous les 6

mois – pendant 3 ans – selon tolérance…

Babjuk et al., reco EAU 2008. Lamm et al., J Urol 2000;163:1124–9

Traitement d’entretien : Guidelines EAU : Schéma de référence = schéma de Lamm (SWOG)

• Sur quel rationnel ?

– Réduction du risque de récidive – Réduction du risque de progression – Pour les TVNIM à risque intermédiaire et élevé +++ – BCG + ttt d’entretien > MMC

Sylvester RJ, van der Meijden AP, Lamm DL. Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer : a meta-analysis of the published results of randomized trials. J Urol 2002;168:1964-70.

Bohle A, Bock PR. Intravesical bacilli Calmette-Guerin versus mitomycin C in superficial bladder cancer : formal meta-analysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004;63:682-6.

Järvinen R, Kaasinen E, Sankila A, Rintala E;Finn Bladder Group. Long-term Efficacy of Maintenance Bacillus Calmette-Guerin versus Maintenance Mitomycin C Instillation therapy in frequently recurrent TaT1 tumours without Carcinoma In Situ : A subgroup analysis of the prospective, randomised FinnBladder I study with a 20-year follow-up. Eur Urol 2009;56:260-5.

Impact sur la survie globale et spécifique

Sylvester et al., Eur Urol 2010;57:766-73.

OS

Tolérance :

Schéma de Lamm mené à terme chez 16% des patients Sylvester 2010 :

Durée médiane de traitement : 18 mois 29% des patients ont terminé le protocole de 36 mois Effets secondaires : 19% des patients dans le bras BCG vs 6% des patients dans le bras chimio

Lamm et al., J Urol 2000;163:1124–9. Sylvester et al., Eur Urol 2010;57:766-73.

Améliorer la tolérance (réduire les effets secondaires) :

Prophylaxie par Ofloxacine 6h après chaque instillation Réduction de l’incidence des toxicités de grade II et III de l’ordre

de 18,5% BCG 1/3 dose (27 mg) En traitement d’entretien Pour les TVNIM de risque intermédiaire uniquement Pas de modification du taux de survie sans récidive et/ou progression

Colombel et al., J Urol 2006;176:935-9. Ojea et al., Eur Urol 2007;52:1398-406.

Martinez-Pineiro et al., BJU Int 2002;89:671–80.

Guidelines EAU 2011

Cystectomy is recommended for patients with BCG failure (B)

For patients at high risk of tumors progression, immediate cystectomy may be offered (C)

Reco CCAFU 2010 Dans la prise en charge des TVNIM, en cas d’échec du BCG sous forme de récidive de haut grade ou de carcinome in situ dans l’année, le traitement de référence reste la cystectomie totale.

« cystectomy is strongly advocated following early BCG failure in fit patients »

Attitude thérapeutique (reco CCAFU 2010)

RTUV + IPOP

MMC (pTa)

RTUV +/- IPOP ??? RTUV +/- IPOP ?

BCG (pT1)

Récurrence Bas Intermédiaire Haut

Progression Bas Intermédiaire Haut

surveillance BCG ttt d’induction

BCG ttt d’entretien

Take home message TVNIM

• L’apport de la fluorescence pour guider la résection de vessie reste à démontrer

• La RTUV de II look est indiquée pour les tumeurs à ‘haut risque’ ou lorsque la résection initiale est incomplète (résidu tumoral, pas de muscle)

• L’instillation post-opératoire précoce de MMC (IPOP) reste controversée, même si elle est recommandée par les instances associatives (AFU 2010)

• La BCG-thérapie doit comporter un schéma d’induction suivi d’un schéma d’entretien d’au moins 1 an

• BCG bien toléré au début, puis symptômes irritatifs conduisant à l’arrêt du traitement d’entretien au bout de 7 mois.

• Patient perdu de vu pendant 3 ans. • Il revient vous voir pour 2ème avis car il a eu

une échographie retrouvant une récidive tumorale au niveau de la face latérale droite et une RTUV en clinique retrouvant un carcinome urothélial pT2 de haut grade…

Mr A., 57 ans

Quel bilan d’extension demandez-vous ?

• TDM abdomino-pelvien

• TDM thoracique

• Scintigraphie osseuse

• PET-TDM au FDG

• IRM pelvienne

• Evaluation de la fonction rénale

Quel bilan d’extension demandez-vous ?

• TDM abdomino-pelvien

• TDM thoracique

• Scintigraphie osseuse

• PET-TDM au FDG

• IRM pelvienne

• Evaluation de la fonction rénale

Mr A., 57 ans

• TDM : – volumineuse tumeur avec un envahissement de la

graisse péri-vésicale – pas d’adénopathie suspecte – pas de lésion métastatique à distance – dilatation CPC droites – fonction rénale Nale

Quel traitement envisagez-vous ?

• Traitement chirurgical : cystoprostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu

• Chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’un traitement chirurgical

• Traitement chirurgical suivi d’une chimiothérapie adjuvante

• Association radio-chimiothérapie

• Poly-chimiothérapie à base de sels de platine

Quel traitement envisagez-vous ?

• Traitement chirurgical : cystoprostatectomie totale + curage ganglionnaire étendu

• Chimiothérapie néo-adjuvante suivie d’un traitement chirurgical

• Traitement chirurgical suivi d’une chimiothérapie adjuvante

• Association radio-chimiothérapie

• Poly-chimiothérapie à base de sels de platine

Cystectomie totale avec curage ganglionnaire

Recommandations AFU 2010

La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM.

Guidelines EAU 2011

RADICAL cystectomy is the gold standard for the management of muscle invasive bladder cancer

Cystectomie totale avec curage ganglionnaire

Recommandations AFU 2010

La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM.

Lorsque le diagnostic de tumeur à haut risque de progression (T3Nx, Tx N1-2) est établi lors du bilan d’extension, une chimiothérapie comportant du cisplatine suivie d’une réévaluation est recommandée. La chirurgie peut alors être proposée aux patients répondeurs (Recommandation de grade C).

Guidelines EAU 2011

RADICAL cystectomy is the gold standard for the management of muscle invasive bladder cancer

Neoadjuvant cisplatin-containing combination chemotherapy should be offered in muscle-invasive BCa, irrespective of further treatment (grade A). Neoadjuvant chemotherapy is not recommended in patients with a PS 2 and/or impaired renal function (grade B).

PRINCIPES CHIRUGICAUX

• Cystectomie – Cystoprostatectomie totale chez l’homme – Pelvectomie antérieure chez la femme

• Curage ganglionnaire +++

• Dérivation urinaire

DERIVATION URINAIRE

– Dérivation urinaire interne continente :

• Entérocystoplastie de remplacement +++ • Dérivation recto-sigmoïdienne (Coffey)

– Dérivation urinaire externe non continente : • Dérivation cutanée trans-iléale (Bricker) +++ • Urétérostomies cutanées

ENTEROPLASTIE DE REMPLACEMENT

• Prélèvement de 45 cm de grêle • Rétablissement de continuité digestive • Plastie :

RESULTATS FONCTIONNELS

• Continence – Incontinence urinaire : 20 à 50% à 1 an (fuites

nocturnes +++) – RPM des entéroplasties : autosondages – ECBU+ : pas de traitement systématique

• Sexualité – DE : 80% à 1 an – Aide pharmacologique : IIC

CURAGE GANGLIONNAIRE

• Curage gg étendu bilatéral : – Iliaque externe – Ilio-obturateur – Iliaque interne (hypogastrique) – Iliaque primitif (jusqu’à la bifurcation aortique) + ggs pré-sacrés

CURAGE GANGLIONNAIRE

CURAGE GANGLIONNAIRE

• 8% des ganglions envahis (N+) sont localisés au dessus du croisement de l’uretère.

• Valeur curative du curage : – Survie globale à 5 ans N+ > Nx (ou N+ sur curage limité) – Survie globale à 5 ans N0 > Nx (ou N0 sur curage limité)

• Fonction du nombre de ganglions retirés (>10), du nombre de ganglions envahis (≤5), de la taille des ggs N+, de l’existence d’une effraction capsulaire.

Roth B et al., Eur Urol 2010;57:205-11. Dhar NB et al., J Urol 2008;178873-8. Hollenbeck BK et al., Cancer 2008;112:806-12.

INDICATION ET PRISE EN COMPTE DES COMORBIDITES ASSOCIEES

• Terrain +++ (tabagisme) • Complications et survie post-op corrélées aux

comorbidités Miller DC et al., J Urol 2003;169:105-9.

Importance du bilan pré-opératoire

DELAI D’INTERVENTION

• PEC thérapeutique rapide +++ • Inférieure à 90 jours = 12 semaines

– Bilan d’extension : TDM TAP – Bilan d’opérabilité

Chang SS et al., J Urol 2003;170:1085-7. Sanchez-Ortiz RF et al., J Urol 2003;169:110-5.

Cystectomie totale avec curage ganglionnaire

Gore et al., Cancer 2009;115:988-96.

441 patients T2

Délai > 12 semaines à

compter de la RTUV :

Facteur pronostique péjoratif en OS en analyse multivariée

(p=0.004)

OS