CAS C

CC

• A l’issu de la consultation de Mr et Mme L. (76 et 78 ans) que vous voyez toujours ensemble, et que vous suivez tous les deux pour une HTA, Mr L. vous dit : « vous savez, nous perdons tous les deux un peu la mémoire, mais ma femme oublie des choses qui m’étonnent quand même ». L’épouse pousse la porte pour sortir et dit « ça t’arrive à toi aussi. Je n’oublie pas tant que ça ».

• 1/ Que faites-vous ?

• Vous dites que cela vaut la peine d’en parler, qu’il faut voir cela de près et vous leur proposez un rendez-vous spécifique pour l’évaluation de cette plainte de mémoire.

• « Toute plainte de mémoire est à prendre en considération ». • Au cours de cette consultation dédiée à l’évaluation des troubles de mémoire :

• Retracer l’histoire des troubles de la mémoire • Aigus, progressifs, fluctuants…. Depuis quand ? Stables régressifs ou progressifs ?

• De quel type ? (mémoire épisodique ? attention (concentration)? mémoire sémantique ?) • -Isolés ou autres troubles cognitifs (langage, praxies, gnosies) ? Troubles du

comportement ou de l’affect ? Traitements habituels ou récemment introduits ?

• ATCD personnels (notamment facteurs de risque vasculaires) et familiaux

• Retentissement sur la vie quotidienne (IADL : gestion des médicamens, téléphone, transport en commun, finances)

• Retentissement sur l’entourage ? (qu’en pense-t-il ?)

• Faire une évaluation neuropsychologique et du comportement • - MMS, Tests des 5 mots, Test de l’horloge, Praxies réflexives, Fluences,

Dénomination… Tout test évaluant mémoire, langage, praxies, gnosies, troubles des fonctions exécutives, raisonnement…

• Evaluation d’une modification du comportement

• Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez Madame L car elle est totalement perdue, ne reconnaît pas toujours son mari dans la journée, l’agresse, lui demande de rentrer chez lui car il n’a «rien à faire chez elle ». Tout cela est apparu après qu’elle ait passé un après-midi à errer sous la pluie : son mari était parti faire réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque jamais seule, avait voulu sortir, mais s’était enfermée dehors, n’ayant pas pris ses clés.

• 2/ Comment qualifieriez-vous cet état ? Quels éléments cliniques et de l’interrogatoire recherchez-vous pour le confirmer ?

• Il s’agit d’un syndrome confusionnel • Arguments diagnostiques (décrits ou à

rechercher): – Caractère aigu de la symptomatologie – Modification du rythme veille sommeil, troubles du

sommeil, somnolence diurne – Troubles de vigilance – État d’agitation fluctuant (avec alternance de période

d’apathie) – Aggravation des troubles cognitifs, perte d’autonomie – Problème somatique surajouté – Fièvre

• Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez Madame L car elle est totalement perdue, ne reconnaît pas toujours son mari dans la journée, l’agresse, lui demande de rentrer chez lui car il n’a «rien à faire chez elle ». Tout cela est apparu après qu’elle ait passé un après-midi à errer sous la pluie : son mari était parti faire réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque jamais seule, avait voulu sortir, mais s’était enfermée dehors, n’ayant pas pris ses clés.

• 3/ Quels examens complémentaires demandez-vous ? La faites-vous hospitaliser ? Justifiez votre réponse

• Examens biologiques : NF, CRP, iono, glycémie, calcémie – Bilan hépatique (gamma-GT), – bandelette urinaire – (éventuellement recherche de toxiques –dont alcool-)

• Radio de thorax (vu le contexte) • Abdomen sans préparation • ECG • Si tout est négatif scanner (sous-dural ? AVC ?), EEG

(manifestations épileptiques ?)

• Critères d’hospitalisation : • -Pas de cause identifiée • -Comportement dangereux pour le malade ou le conjoint • -Aggravation de la vigilance • -Echec d’un traitement symptomatique

• Finalement, après une antibiothérapie, l’évolution de la pneumopathie de Mme L a été favorable et elle a retrouvé son état d’il y a 3 ou 4 mois.

• 4/ Que faites vous ?

• Consultation mémoire : le diagnostic d’une maladie démentielle (favorisant les syndromes confusionnels) est très probable, un traitement et une prise en charge spécifique doivent être mis en route.

Syndrome confusionnel

Diagnostic et Conduite à tenir

Dr Olivier ROUAUDNeurologie

Centre Mémoire Ressources et Recherche

CHU DIJON

DEFINITION

• un désordre global du fonctionnement psychique

– troubles de la conscience– troubles de la vigilance et de l’attention– une distorsion des perceptions – Incohérence de la pensée

EVOLUTION

• Début habituellement aigu (quelques heures à quelques jours)

• Existence de fluctuations de la symptomatologie au cours de la journée.

• Durée totale de l’épisode confusionnel variable– dépend de la précocité du diagnostic – Et de la mise en œuvre de thérapeutiques appropriées

• Affection fréquente (probablement 10 à 20 % des patients hospitalisés en médecine ou en chirurgie présenteront un épisode confusionnel, ce d’autant plus qu’ils sont âgés).

ETIOLOGIES

– majorité des cas organique. – Si elle est le plus souvent toxique ou

métabolique, de multiples causes sont possibles, souvent intriquées

– Psychogène• circonstances très particulières, chez des sujets

prédisposés à personnalité fragile, dans un contexte particulièrement anxiogène (guerre, attentat, etc...).

• affection grave,

• fréquemment mortelle – s’accompagne rapidement de troubles végétatifs– en raison du terrain sur lequel elle survient– et enfin parce qu’elle est souvent provoquée par

des affections graves..

• urgence diagnostique et thérapeutique

Séméiologie (1)• riche et bruyante, relativement stéréotypée.• caractère fluctuant au cours du nycthémère est un

élément sémiologique essentiel.– troubles de la conscience : diminution de la prise de conscience au

milieu extérieur (obnubilation), par une hypo ou une hyper-réactivité aux stimuli extérieurs, et par des troubles de l’attention

– troubles de la vigilance, avec une inversion du rythme veille-sommeil, pouvant aller jusqu'à une insomnie nocturne totale ; les périodes de sommeil peuvent s’accompagner de cauchemars et d’hallucinations.

– troubles de la perception : les stimuli sensoriels sont mal perçus, générant illusions, hallucinations, onirisme, fausses reconnaissances et perplexité ; la réalité apparaît distordue, et une impression de déréalisation, très angoissante, peut survenir, et générer agitation et agressivité.

Séméiologie (2)

• La conjonction de ces trois types de perturbations est vraisemblablement suffisante pour expliquer le désordre cognitif global observé dans la confusion, qui touche toutes les fonctions cognitives

• illusoire de tester les fonctions cognitives au cours d’une confusion.

• Enfin, plus ou moins rapidement vont apparaître des troubles végétatifs (hyperthermie, tachycardie, déshydratation, éventuellement troubles digestifs) qui doivent être au mieux prévenus, au pire traités rapidement.

Diagnostics différentiels : Démences

• durée plus prolongée (> 6 mois)• évolue à bas bruit, et ne s’accompagne pas de modifications de la

vigilance et d’obscurcissement de la conscience. – épisode confusionnel peut révéler un syndrome démentiel jusque là plus ou

moins ignoré 

• le diagnostic de démence ne pourra être porté que devant une persistance prolongée de troubles cognitifs sévères après disparition de la confusion

• habituellement, le patient dément qui présente un épisode confusionnel verra s’aggraver nettement ses troubles après celui-ci

• importance de diagnostiquer précocement les syndromes démentiels en général, afin de prévoir, et si possible d’éviter toutes les situations susceptibles d’engendrer une confusion chez ces patients

• certaines démences s’accompagnent de façon prédominante de modifications comportementales (démences frontales) ou de troubles attentionnels (maladie des corps de Lewy diffus) qui peuvent compliquer le diagnostic différentiel.

Diagnostic différentiel : atteinte focale

• toute lésion d’un certain volume peut comporter une confusion mentale

• une confusion peut être observée à la phase initiale d’un ramollissement bilatéral  dans le territoire des artères cérébrales antérieures ou postérieures, ou des artères paramédianes du thalamus

• lésions sous-corticales gauches, notamment caudées, hémisphériques droites, notamment frontales, peuvent comporter une incohérence du discours

• l’aphasie de Wernicke peut évoquer, lors d’une première analyse superficielle, un désordre global du système nerveux.

• des délires limités en rapport possible avec des lésions cérébrales organiques sont parfois rencontrés :

– par exemple le délire spatial associant de façon variable conviction délirante d’une duplication des lieux, assimilation entre domicile et hôpital, localisation spatiale extravagante, est souvent observé après un épisode confusionnel,

mais peut aussi être en rapport avec des lésions hémisphériques droites.

Diagnostic différentiel : trouble psychiatrique

• la schizophasie (incohérence du discours rencontrée chez le schizophrène) est faite d’anomalies sémantiques, de distorsions et de bizarreries du langage, de stéréotypies verbales, d’utilisations répétées d’abstractions, de métaphores et de néologismes ; le discours apparaît précieux, maniéré et emphatique ; parfois il est totalement incohérent.

• La mélancolie stuporeuse associe apathie, aboulie, inertie, avec parfois un mutisme total ; l’existence d’une douleur morale et d’idées suicidaires peuvent permettre le diagnostic

• l’état maniaque, l’euphorie morbide et la fuite des idées permettent d’éliminer un syndrome confusionnel.

Facteurs favorisants l’âge

- terrain somatique fragilisé

- altération préexistante des fonctions cognitives

- la prise de molécules potentiellement toxiques (qu’ils s’agisse de médicaments

- un événement physiologiquement et/ou psychologiquement stressant- comme une hospitalisation, une intervention chirurgicale (qui

cumulent fréquemment les risques précédents), ou un événement de vie difficile (deuil, passage en maison de retraite, etc...).

Causes

Atteinte du système nerveux central• traumatisme crânien• atteinte cérébro-vasculaire : AVC, hématome

sous-dural• HIC• infection : méningite, encéphalite• épilepsie : phase post-critique, état de mal

causesAtteinte systémique• infections• Cardiovasculaire• Métabolique• Endocrinienne• alcool : delirium tremens, encéphalopathie de Gayet-Wernicke, maladie

de Marchiafava-Bignami, myélinolyse centro-pontine• médicaments : psychotropes (BZD et apparentés, barbituriques,

antidépresseurs, neuroleptiques, antiépileptiques, lithium), antiparkinsoniens, antalgiques, corticoides, traitement cardiovasculaires (digitaliques, beta-bloqueurs, antiarythmiques, antihypertenseurs centraux), antihistaminiques, anticholinergiques, etc... (la liste n’est pas exhaustive)

• drogues illicites• toxiques domestiques ou industriels (CO, plomb, arsenic)Causes rares• Lupus , Wilson, carences en folates ou en B12, pellagre, intoxication aux métaux lourds,

encéphalopathie hypertensive, etc...

CAT : interrogatoire et examen clinique• antécédents : maladies générales (diabète notamment) ou d’organes

(cœur, poumons, foie, rein...), pathologies du système nerveux (épilepsie ++, antécédent d’accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, notion d’altération cognitive ou de maladie d’Alzheimer, ...).

• prises médicamenteuses et habitudes toxiques, en s’attachant à rechercher toute modification récente (ordonnances ++, sevrage,...).

• examen clinique général ++ à la fois à la recherche des manifestations somatiques de la confusion et en vue d’un diagnostic étiologique (par exemple signes en faveur d’une ischémie myocardique ou d’une embolie pulmonaire, recherche de signes de cétose, recherche d’un processus infectieux, ...)

• examen neurologique ++ à la recherche de signes neurologiques focaux (en faveur d’une atteinte encéphalique lésionnelle), de mouvements anormaux (myoclonies d’un état de mal épileptique ou d’une anoxie, tremblements, crampes et fasciculations d’un trouble métabolique ou toxique...), d’un syndrome méningé.

CAT : Examens paracliniques

• systématiquement glycémie capillaire et ECG dans le même temps que l’examen.

• dès que possible ionogramme (natrémie, calcémie, fonction rénale), fonction hépatique, numération-formule, TSH, VS, gazométrie, recherche de toxiques dans le sang et les urines, radiographie pulmonaire, bandelette urinaire, hémocultures.

• systématiquement TDM cérébrale (surtout si focalisation) et EEG (surtout en l’absence d’étiologie évidente : état de mal ++, parfois non convulsif).

• ne pas hésiter à pratiquer une ponction lombaire, même en l’absence d’élément clinique patent pour une atteinte méningée (après avoir éliminé une lésion focale) (herpès ++).

TRAITEMENTS

• traitement de la cause chaque fois que possible.

TRAITEMENTS

• traitement symptomatique systématique :

– réhydratation, apport calorique suffisant, vitaminothérapie B1, B6 et PP à bonnes doses

– arrêt de tout traitement médicamenteux non indispensable

– mesures visant à rétablir un rythme veille-sommeil (lever avec si possible exercice physique dans la journée, luminosité suffisante dans la journée/peu de lumière la nuit, etc...).

TRAITEMENTS

• En cas d’agitation et de déambulation avec risques de blessure, une contention physique peut être nécessaire transitoirement

• si une sédation médicamenteuse s’impose, on peut utiliser– carbamates (Equanil), benzodiazépines ou neuroleptiques

(Risperdal), en respectant des règles de prescription simples

– utiliser de petites doses, augmenter progressivement les posologies, traiter le moins longtemps possible, surveiller les effets secondaires, utiliser une seule molécule à la fois.