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Cas clinique
• Un homme de 22 ans, étudiant en médecine, porteur d’un psoriasis cutané depuis trois ans, se plaint de douleurs du rachis dorsal, des talons et de certaines articulations périphériques.
• Les douleurs réveillent le patient vers trois heures du matin et s’accompagnent d’un dérouillage matinal de deux heures.
• Il n’a d’autre antécédent que des épisodes sciatalgiques à bascule, tronqués aux genoux, depuis de nombreuses années.
Voilà où j’ai mal Docteur …
Lésion de psoriasis cutané
Lésion de psoriasis cutané
Après avoir pris du paracétamol puis du
diclofénac en auto-médication, les douleurs
persistent et demeurent invalidantes.
Le patient consulte son médecin généraliste.
Ce dernier retrouve un patient en bon état
général. Outre les lésions psoriasiques
cutanées on note une atteinte des phanères.
Pustulose palmaireLésion unguéale
Le patient est raide :
– Distance doigt - sol = 35 cm
– Indice de shöbert = 10 - 12 cm
– Ampliation thoracique = 3 cm
– Occiput - mur = 0 cm
La pression et la mobilisation des sacro-iliaques
est douloureuse.
L’auscultation cardio-pulmonaire est normale
L’examen des aires ganglionnaires et de l’abdomen
est normal
Il n’y a pas d’anomalie neurologique
Le médecin demande :
un bilan biologique
NFS, VS, CRP
Un bilan radiologique
Radiographies du rachis et du bassin
Résultats :NFS : normale
VS : 14 – 28
CRP : < 5
Les radiographies sont normales
diagnostic ?
Le diagnostic porté : SPA associée à un psoriasis
Prescription ?
Le médecin prescrit de la butazolidine :
2 comprimés à 100 mg, matin, midi et soir
Les douleurs s’amendent progressivement
Six mois plus tard, le patient se
présente avec un œil rouge …
À quoi pensez-vous ?
KératoconjonctiviteColoration rose-Bengale
Collyre à base de corticoïdes et tout s’arrange …
Une année plus tard, après deux petites
poussées douloureuses à type de rachialgies
facilement jugulées par la prise temporaire
d’AINS, le patient se plaint d’une douleur du
creux inguinal droit qui le réveille la nuit et qui
se calme après quelques minutes de marche. Il
a tardé pour consulter car c’est une douleur
dont il a déjà souffert et qui passait sous AINS.
Et puis c’était la période des examens …
A l’examen clinique, la mobilisation de
l’articulation coxo-fémorale est douloureuse
dans toutes les directions.
Il n’y a pas de réduction importante de
l’amplitude des mouvements
La pression du creux inguinal est
douloureuse
Que faire ?
Une radiographie de la hanche !
Que voyez-vous ?
Une Coxite
Le médecin complète le bilan
radiologique …
Sacro-iliite
syndesmophytes
Devant cette atteinte périphérique le médecin
traitent introduit un traitement de fond sous la
forme de trois grammes de salazopyrine par
jour
Il n’y a pas d’amélioration …
Que faire ?
Biothérapie anti-TNF ?
Répondre à chaque question en mettant un trait sur chacune des lignes
Cette valeur qui va de 0 à 10 reflète votre ressenti sur la semaine dernière
A-Comment décririez-vous le niveau global de fatigue/asthénie que vous avez ressenti?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
B-Comment décririez-vous le niveau global de douleur de spondylarthrite ankylosante du cou, du dos ou des hanches que vous avez ressenti?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
C-Comment décririez-vous le niveau global de douleur ou de gonflement d’articulations autres que le cou, le dos ou les hanches que vous avez ressenti?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
D-Comment décririez-vous le niveau global d’inconfort dû à des endroits sensibles au toucher ou à la pression que vous avez ressenti?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
E-Comment décririez-vous le niveau global de raideur matinale que vous avez ressenti?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
F-Combien de temps dure votre raideur matinale après votre réveil?
Aucun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 très élevé
Pour obtenir le score final, faire la moyenne (E+F)/2 = m, puis faire la moyenne: (A+B+C+D+m)/5 = score de BASDAI. Le score final va donc de 0 à 10 Plus le score est élevé, plus la maladie est invalidante
BASDAI
le BASDAI est à 60 et la décision d’engager
une biothérapie est prise.
Une IDR est pratiquée : la papule est mesurée
à 10 mm
La radiographie de thorax est normale
Devant la positivité de l’IDR sans image
radiologique, une prophylaxie de la
tuberculose est obligatoire :
Rifinah : 2 comprimés à jeun pendant trois
mois
Début de la biothérapie après trois semaine
de traitement anti-tuberculeux
• Anti TNF alpha : – Rémicade® 5 mg/Kg en perfusion toutes les huit semaines
– Enbrel® 50 mg toutes les semaines
– Humira® 40 mg/Kg toutes les deux semaines
Rôle du TNF α
Activité pro-inflammatoire
TNF, IL1, IL6, GM-CSFChimiokines (IL8, MCP1…)
MMP-1, MMP-3
Activitéanti-inflammatoire
sTNFR, IL1ra, sIL1RIL10
TIMP-1, TIMP-2
Régulation négative du TNF et de l ’IL1 :TNFR soluble, IL1R soluble, IL1Ra
os
Rôle du TNFalphapathogénie
Biothérapies ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché pour le traitement de la SPA
Fraction variable d’un anticorps monoclonal anti-TNF de souris couplée à une fraction constante d’une IgG1 humaine
Anticorps monoclonal chimérique anti-TNF
alpha
Fragments solubles des récepteurs aux
TNF
Anticorps monoclonal anti-TNF
alpha humain recombinant
Séquences peptidiques et structure 100 % humaines
IgG1 humaine recombinante
Protéine de fusion composée : - du domaine de liaison extracellulaire du récepteur TNFR2/p75 au TNF - associé au fragment Fc d’une IgG1 humaine
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
• infiltration
Autres thérapeutiques
Traitement - 3
infiltrations
Traitements physiques
• Objectifs : - protéger l’articulation- maintenir la souplesse
Éviter les ankyloses en position vicieuse– orthèses de repos et de fonction– rééducation– ergothérapie– aides techniques
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