Choc anaphylactique per-anesthésique : l’enquête ... · – suxamethonium (1/5) ... prick-tests...

SAICO, Tours, le 18 juin 2005

Choc anaphylactique per-anesthésique : l’enquête allergologique

Gisèle Kanny, Médecine Interne, Allergologie, Immunologie Clinique Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Central, Nancy, France

SAICO, Tours, le 18 juin 2005

Médicaments responsables d’anaphylaxie per-anesthésique

(2001-2002) - 491 réactions

anesthésiques locaux0,6%

curares55,8%latex

22,6%

antibiotiques14,8%

colloïdes2,8%

morphiniques2,4%

hypnotiques0,8%

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Anaphylaxies per-opératoires (%)

1984-9 N=821

1990-1 N=813

1992-4 N=1030

1994-6 N=737

1997-8 N=571

1999-0 N=462

2001-2 N=491

Curares 81 70,2 59,2 61,6 69,2 56,7 55

Latex 0,5 12,5 19,0 16,6 12,1 17,7 22,3

Hypnotiques 11,0 5,6 8,0 5,1 3,7 3,4 0,8

Morphiniques 3,0 1,7 3,5 2,7 1,4 1,5 2,4

Colloïdes 0,5 4,6 5,0 3,1 2,7 4,1 2,8

Antibiotiques 2,0 2,6 3,1 8,3 8,0 15,6 14,7

Autres 2,0 2,8 2,2 2,6 2,9 1,7 3

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Réactions graves déclarées au réseau d’allergovigilance

•  100 premières observations •  19 en cours d’anesthésie

–  9 antibiotiques –  6 myorelaxants –  1 latex –  1 gélatine –  1 kétoprofène –  1 ondasétron

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Epidemiologie

•  Anaphylaxie: 1/13000 anesthésies générales

–  Myorelaxants : 1/6500

•  9-19% des complications anesthésiques

•  Mortalité : 5-7%

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Prise en charge per-anesthésique

•  Prélèvement sanguin pour :

–  Tryptase sérique

–  Dosage des IgE spécifiques (NH4+, latex)

•  Information du patient

•  Notification au centre de pharmacovigilance

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Cinétique de l’histamine plasmatique et de la tryptase sérique

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 30 60 90 120 150 180 210

minutes

ng/ml

Tryptase

Histamine

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Tests cutanés

•  Étalon or du diagnostic •  Exploration de tous les médicaments

utilisés – Selon le protocole anesthésique – Latex – Antiseptiques,…

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Tests cutanés

•  Critères de positivité – prick-test

•  Papule de 3 mm ou égale au témoin positif

–  intradermoréaction •  0,02-0,05 ml : 6-8 mm •  Doublement de la taille de la papule

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Tests cutanés

•  Localisation – prick-tests: face antérieur de l’avant-bras –  intradermoréaction

•  Dos •  Face extérieure des bras •  Face antérieure des avant bras

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Tests cutanés

•  Concentrations recommandées – prick-tests:

•  pur •  Exception :

– mivacurium, atracurium and morphine au 1/10 –  suxamethonium (1/5)

–  Intradermoréaction •  De 1/10 000 à la concentration normalement non

réactive

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Tests cutanés

DCI C (mg/ml) Prick-tests (Cmax) IDT (Cmax)

Atracurium 10 1/10 (1 mg/ml) 1/1000 (10 µg/ml)

Cis-atracurium 2 Pur (2 mg/ml) 1/100 (20 µg/ml)

Mivacurium 2 1/10 (0,2 mg/ml) 1/1000 (2 µg/ml)

Pancuronium 2 Pur (2 mg/ml) 1/10 (200 µg/ml)

Rocuronium 10 Pur (10 mg/ml) 1/100 (100 µg/ml)

Suxamethonium 50 1/5 (10 mg/ml) 1/500 (100 µg/ml)

vecuronium 4 Pur (4 mg/ml) 1/10 (400 µg/ml)

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Tests cutanés aux curares (commission tripartite de consensus)

Prick-test IDR 10-3 IDR 10-2 IDR 10-1

Codéine ………… ……………… ………….. atracurium 1O mg/ml 10-1 à exclure à exclure

mivacurium 2 mg/ml 10-1 à exclure à exclure

cisatracurium 2 mg/ml à exclure

suxamethonium 10 mg/ml à exclure

vecuronium 4mg/ml

pancuronium 2 gm/ml

rocuronium 10mg/ml à exclure

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Sensibilisation croisée aux curares

•  Epitope : – 2 ammoniums quaternaires (NH4+) – sauf Vécuronium (protonisation in vivo d’un NH3+)

•  Affinité variable des anticorps

•  Distance optimale entre 2 épitopes ~ 10Å – Flexibilité de la molécule

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Etude de la réactivité croisée

•  En IDR (± test d’histaminolibération leucocytaire) – Pas sur les prick-tests (faux négatifs) – Pas en RIA inhibition

•  Fréquence des sensibilisations croisées – 1 curare : 4% – 2 curares : 80% – Tous les curares : 16%

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Réactivité croisée

•  Fréquente entre – Aliphatiques – stéroïdiens, – atracurium-cisatracurium

•  Rare entre – atracurium et autres curares

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Tests cutanés aux myorelaxants

•  Spécificité and sensitivité > 95%

•  Reproductibilité : 88%

•  Concordance PT- IDR : 97%

•  Sensibilisation croisée : 84%

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Détection des IgE spécifiques

•  IgE spécifiques NH4+

–  SAQ-RIA : Sensitivité : 88% - specificité :100%

–  PAPPC : Sensitivité : 97% - specificité: 97%

–  CAP-RAST : Suxamethonium : sensitivité: 66%

•  attention autre médicaments contenant des NH4+ (morphine, propofol, thiopental…)

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Détection des IgE spécifiques

•  Test d’histaminolibération leucocytaire

– Sensitivité: 32-100% - specificité: 93-100%

•  Concordance SAQ-RIA-HLL :

– 64% (Mata, 1992)

•  Concordance tests cutanés-RIA:

– 79-83% (Baldo, 1993)

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Valeur prédictive médiocre du RIA-SAQ

•  11,4% des patients sans antécédent de réaction antérieure per-anesthésique et prick-tests négatifs ont un RIA SAQ positif (Moneret-Vautrin, 1997)

•  Pas d ’évaluation de la VPP et VPN dans la population générale

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Prévention du risque allergique

•  Éviction de l’allergène identifié

•  Information du patient – Carte d’allergie – Compte-rendu détaillé