Embed Size (px)
Citation preview
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Choc anaphylactique per-anesthésique : l’enquête allergologique
Gisèle Kanny, Médecine Interne, Allergologie, Immunologie Clinique Centre Hospitalier Universitaire, Hôpital Central, Nancy, France
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Médicaments responsables d’anaphylaxie per-anesthésique
(2001-2002) - 491 réactions
anesthésiques locaux0,6%
curares55,8%latex
22,6%
antibiotiques14,8%
colloïdes2,8%
morphiniques2,4%
hypnotiques0,8%
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Anaphylaxies per-opératoires (%)
1984-9 N=821
1990-1 N=813
1992-4 N=1030
1994-6 N=737
1997-8 N=571
1999-0 N=462
2001-2 N=491
Curares 81 70,2 59,2 61,6 69,2 56,7 55
Latex 0,5 12,5 19,0 16,6 12,1 17,7 22,3
Hypnotiques 11,0 5,6 8,0 5,1 3,7 3,4 0,8
Morphiniques 3,0 1,7 3,5 2,7 1,4 1,5 2,4
Colloïdes 0,5 4,6 5,0 3,1 2,7 4,1 2,8
Antibiotiques 2,0 2,6 3,1 8,3 8,0 15,6 14,7
Autres 2,0 2,8 2,2 2,6 2,9 1,7 3
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Réactions graves déclarées au réseau d’allergovigilance
• 100 premières observations • 19 en cours d’anesthésie
– 9 antibiotiques – 6 myorelaxants – 1 latex – 1 gélatine – 1 kétoprofène – 1 ondasétron
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Epidemiologie
• Anaphylaxie: 1/13000 anesthésies générales
– Myorelaxants : 1/6500
• 9-19% des complications anesthésiques
• Mortalité : 5-7%
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Prise en charge per-anesthésique
• Prélèvement sanguin pour :
– Tryptase sérique
– Dosage des IgE spécifiques (NH4+, latex)
• Information du patient
• Notification au centre de pharmacovigilance
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Cinétique de l’histamine plasmatique et de la tryptase sérique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 30 60 90 120 150 180 210
minutes
ng/ml
Tryptase
Histamine
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés
• Étalon or du diagnostic • Exploration de tous les médicaments
utilisés – Selon le protocole anesthésique – Latex – Antiseptiques,…
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés
• Critères de positivité – prick-test
• Papule de 3 mm ou égale au témoin positif
– intradermoréaction • 0,02-0,05 ml : 6-8 mm • Doublement de la taille de la papule
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés
• Localisation – prick-tests: face antérieur de l’avant-bras – intradermoréaction
• Dos • Face extérieure des bras • Face antérieure des avant bras
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés
• Concentrations recommandées – prick-tests:
• pur • Exception :
– mivacurium, atracurium and morphine au 1/10 – suxamethonium (1/5)
– Intradermoréaction • De 1/10 000 à la concentration normalement non
réactive
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés
DCI C (mg/ml) Prick-tests (Cmax) IDT (Cmax)
Atracurium 10 1/10 (1 mg/ml) 1/1000 (10 µg/ml)
Cis-atracurium 2 Pur (2 mg/ml) 1/100 (20 µg/ml)
Mivacurium 2 1/10 (0,2 mg/ml) 1/1000 (2 µg/ml)
Pancuronium 2 Pur (2 mg/ml) 1/10 (200 µg/ml)
Rocuronium 10 Pur (10 mg/ml) 1/100 (100 µg/ml)
Suxamethonium 50 1/5 (10 mg/ml) 1/500 (100 µg/ml)
vecuronium 4 Pur (4 mg/ml) 1/10 (400 µg/ml)
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés aux curares (commission tripartite de consensus)
Prick-test IDR 10-3 IDR 10-2 IDR 10-1
Codéine ………… ……………… ………….. atracurium 1O mg/ml 10-1 à exclure à exclure
mivacurium 2 mg/ml 10-1 à exclure à exclure
cisatracurium 2 mg/ml à exclure
suxamethonium 10 mg/ml à exclure
vecuronium 4mg/ml
pancuronium 2 gm/ml
rocuronium 10mg/ml à exclure
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Sensibilisation croisée aux curares
• Epitope : – 2 ammoniums quaternaires (NH4+) – sauf Vécuronium (protonisation in vivo d’un NH3+)
• Affinité variable des anticorps
• Distance optimale entre 2 épitopes ~ 10Å – Flexibilité de la molécule
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Etude de la réactivité croisée
• En IDR (± test d’histaminolibération leucocytaire) – Pas sur les prick-tests (faux négatifs) – Pas en RIA inhibition
• Fréquence des sensibilisations croisées – 1 curare : 4% – 2 curares : 80% – Tous les curares : 16%
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Réactivité croisée
• Fréquente entre – Aliphatiques – stéroïdiens, – atracurium-cisatracurium
• Rare entre – atracurium et autres curares
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Tests cutanés aux myorelaxants
• Spécificité and sensitivité > 95%
• Reproductibilité : 88%
• Concordance PT- IDR : 97%
• Sensibilisation croisée : 84%
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Détection des IgE spécifiques
• IgE spécifiques NH4+
– SAQ-RIA : Sensitivité : 88% - specificité :100%
– PAPPC : Sensitivité : 97% - specificité: 97%
– CAP-RAST : Suxamethonium : sensitivité: 66%
• attention autre médicaments contenant des NH4+ (morphine, propofol, thiopental…)
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Détection des IgE spécifiques
• Test d’histaminolibération leucocytaire
– Sensitivité: 32-100% - specificité: 93-100%
• Concordance SAQ-RIA-HLL :
– 64% (Mata, 1992)
• Concordance tests cutanés-RIA:
– 79-83% (Baldo, 1993)
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Valeur prédictive médiocre du RIA-SAQ
• 11,4% des patients sans antécédent de réaction antérieure per-anesthésique et prick-tests négatifs ont un RIA SAQ positif (Moneret-Vautrin, 1997)
• Pas d ’évaluation de la VPP et VPN dans la population générale
SAICO, Tours, le 18 juin 2005
Prévention du risque allergique
• Éviction de l’allergène identifié
• Information du patient – Carte d’allergie – Compte-rendu détaillé
