Christian PAGNOUX Pôle de Médecine Interne Centre de référence Vascularites nécrosantes...

Christian PAGNOUX

Pôle de Médecine InterneCentre de référence Vascularites nécrosantes

Hôpital Cochin - Paris

Vascularites cérébrales

Vascularites du SNC

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

Maladie systémique (ou autre) connue

Autre mécanisme ?

Atteinte neurologique centrale

Autre type de complication ?

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

Vascularites du SNC

Manifestation neurologique isolée

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

primitive ? secondaire et inaugurale ?

Diagnostic différentiel ?

Maladie systémique (ou autre) connue

Autre mécanisme ?

Atteinte neurologique centrale

Autre type de complication ?

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

Evoquer et faire le diagnostic de vascularite

du SNC

Vascularites du SNC

Pas de particularité clinique selon l’étiologie

Grande variabilité1 - Atteintes neurologiques focales :

Symptômes déficitaires : AVC

Symptômes positifs : crises épileptiques

Rarement : paires crâniennes, myélopathie

2 – Autres : Céphalées : progressives hémorragies méningées

Confusion tableau d’encéphalopathie

Troubles mnésiques syndrome démentiel

Profil évolutif : aigu chronique

Vascularites du SNC

1) Evoquer le diagnostic Clinique : céphalées, …

Arguments paracliniques positifs : LCR, TDM, IRM-ARM, Angio

2) Diagnostic différentielDiagnostic différentiel RVCS

Pathologies thrombotiques

Fond d’œil / Angiographie rétinienne

Bilan cardiaque / Echo-doppler cervical

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++

Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible)

Athérosclérose intracrânienne

Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s)

Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée)

Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos

Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques

Pathologies artérielles emboliques

Accidents de cathéterisation

Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque

Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non)

Divers

Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie

Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale

CADASIL ADEM Tumeur cérébrale

Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry

ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie

Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…

Vascularites du SNC

Se

~ 50 %

Sp

Faible Anomalies du LCR :Pléiocytose lymphocytaire, bandes oligoclonales

~ 50 % Faible Anomalies scanner cérébral :

~ 90 % < 40 % Anomalies IRM cérébrale : Infarctus / hémorragies de petites tailles Prises de contraste Anomalies de la substance blanche

combinaisons évocatrices

IRM et LCR normaux : forte valeur prédictive négative Calabrese et al, Arthritis Rheum 1992, 59:293-306; Kadkhodayan, Radiology 2004, ;233:878-82Stone et al, J Rheumatol 1994, 21:1277-82

Vascularites du SNC

Place de l’IRM

T1 et T1-Gado

Hypersignaux FLAIR de la SB… aspécifiques ?

Bien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographieBien analyser leur taille et topographie

SEP

SEP

Leuco

path

ie v

asc

ula

ire

Leuco

path

ie v

asc

ula

ire

Mala

die

s d

e s

yst

èm

eM

ala

die

s d

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yst

èm

e

Péri ventriculaire Péri ventriculaire Taille > 5 mmTaille > 5 mm Contours flousContours flous Ovalaire Ovalaire au ventricule au ventricule Corps calleux, juxta-Corps calleux, juxta-

corticalcortical Localisations Localisations

– Sous tentorielleSous tentorielle– MédullaireMédullaire

Prise de contraste Prise de contraste

Para ventriculaire Para ventriculaire ConfluentesConfluentes Contours réguliersContours réguliers Atteinte des NGCAtteinte des NGC Corps calleux respectéCorps calleux respecté Tronc : protubérance Tronc : protubérance Pas de pdc Pas de pdc // lacunes - // lacunes -

microbleeds microbleeds

Sous-corticale > péri-Sous-corticale > péri-ventriculaireventriculaire

Atteinte corticale, Atteinte corticale, atrophieatrophie

NGC parfois atteintsNGC parfois atteints Taille < SEPTaille < SEP Respect du corps Respect du corps

calleuxcalleux Pdc variablePdc variable Peut mimer une SEP Peut mimer une SEP

++++

Vascularites du SNC

Place de l’IRM

T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées

Vascularites du SNC

Place de l’IRM

T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées

Épaississement et prisede contraste des parois artérielles

T1+Gado PdC pariétale/périartérielle

PdC pariétale/périartérielleT1+Gado

Vascularites du SNC

Place de l’IRM

T1 et T1-GadoPrise de contraste méningées

Épaississement et prisede contraste des parois artérielles

Microbleeds en T2*

Vascularites du SNCIRM FLAIR et sténose des artères distales

Iancu-Gontard et al, Stroke 2003, 34:1886-91

Vaisseaux hyperintenses en FLAIR flux lents sténoses distales

Étude cas-témoins (19/19) : HVS chez 68 % en cas de sténoses

intracrâniennes HVS chez 5 % des témoins (p<0,01)

Vascularites du SNC

2211

Time to peak

IRM de diffusion et perfusion

1. Milieu à diffusion élevée hyposignal

2. Milieu à diffusion basse hypersignal relatif

Vascularites du SNC

3D TOF ARM

Küker, Neuroradiol 2007, 49:471-9

0,7 à 1 mm

Place de l’ARM

En première intention

Mais visualisation des petits vaisseaux nécessitant :

Immobilité du patient

Grand champ d’exploration

Reconstruction axe par axe en incidences multiples

ARM 3 tesla

1.5 T 3 T < 3 minutes

Angiographie et Vascularite cérébrale

Sensibilité : 60 - 70 %

Artères < 500 µm

Angiographie et Vascularite cérébrale

Sémiologie : Sténoses

Étagées

Multifocales

Dilatations fusiformes

Irrégularités pariétales

Occlusions

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible +++

Poussée hypertensive aiguë avec vasospasme (avec ou sans leucoencéphalopathie postérieure réversible)

Athérosclérose intracrânienne

Dissection(s) artérielle(s) intracrânienne(s)

Pathologie thrombotique (avec ou sans vasculopathie associée)

Syndrome des antiphospholipides CIVD Maladie de Degos

Syndrome de Sneddon Microangiopathies thrombotiques

Pathologies artérielles emboliques

Accidents de cathéterisation

Athérosclérose de l’arc aortique Shunt intracardiaque

Myxome (intracardiaque) Endocardite (infectieuse ou non)

Divers

Syndrome de Susac Drépanocytose Thalassémie

Moya-moya Neurofibromatose Angiopathie amyloïde cérébrale

CADASIL ADEM Tumeur cérébrale

Vasculopathies cérébro-rétininennes Dysplasies fibromusculaires Maladie de Fabry

ATCD d’irradiation cérébrale Pseudoxanthome élastique Homocystinurie

Syndrome MELAS Vasospasme artériel cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne, post-trauma, post-artério…

Angiopathie cérébrale réversible(BACNS 1993)

Reversible cerebral vasoconstriction syndrome

nimodipine - ICC ? CS ? simple surveillance ?

Tableau clinique stéréotypé : Céphalées explosives

sans hémorragie méningée, ni aura

Possibles : déficits transitoires, voire complications persistantes (AIC)

Circonstances : Poussées d’HTA

Médicaments / drogues

Post-partum

Évolution favorable (12 sem.)

Spasmes responsables de sténoses étagées des artères de moyen calibre, résolutifs

Calabrese et al., Ann Intern Med 2007; 146:34-44

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RVCS)

Ducros A. et al., Brain 2007, 30:3091-101

IRM anormale 28 % - ARM anormale 88 % Hémorragie corticale ss-arach 22 %

AVC hémorragique intraparenchym. 6 %; ischémique 4 %

Leucoencéphalopathie postérieure réversible 9 %

Dissection vertébrale 7 %

Durée des symptômes : Céphalées 7,4 ± 5 jours - AIT/AVC à J11-12

Séquelles/déficit = 6 %

Rechute = Ø à 16 mois

Angiographie et Vascularite cérébrale

Diagnostic différentiel : Athérosclérose intracrânienne Embols multiples Vasospasmes

Angiopathie cérébrale réversible HTA maligne, etc…

Mais aussi Dissections intracrâniennes Dysplasie fibro-musculaire Drépanocytose Coagulopathies etc…

Spécificité : ~ 60 %

Sémiologie :

Sténoses

Étagées

Multifocales

Dilatations fusiformes

Irrégularités pariétales

Occlusions

Vascularites du SNC Sténoses irrégulières des troncs d’apports Calcifications artérielles (scanner cérébral)

DD GG

Vascularites du SNC

http://pagesperso-orange.fr/site.cerval/brainClub.htm

Endocardite

Berlit P. J Neurol 2009; 56:792–5

Pléiocytose LCR (18,17 ¢) 2/6aN angio 2/6

… mais CRP élevée

Formes pseudo-tumorales de PACNS

Molloy et al 2008; 67:1732-5

8/202 (4 %) des lésions tumorales CCF-MGH

30/535 (5,6 %) des PACNS publiées

Tumeurs cérébrales

Vascularites du SNC

Est-ce vraiment une vascularite ?

biopsie ?

Est-elle primitive ou secondaire ?

infection ?

Vascularites du SNC

Est-ce vraiment une vascularite ?

biopsie ?

Est-elle primitive ou secondaire ?

infection ?

Vascularites du SNC

Caractère primitif ou non de la vascularite ?

Signes extra-neurologiques :

Cliniques

Biologiques

Aspects Radiologiques

Examens orientés…

VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES

Infections ++Bacteries Virus Champignons,

parasites

Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose

Tuberculose + VZV + Amibiase

Syphilis + HSV + Cryptococcose

Bartonelloses CMV Cysticercose

Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries

Hépatite C SchistosomiaseHalicephalobus deletrix, toxocarose, anguillulose, ankylostomiase, Baylisascaris

Brucellose Aspergillose invasive

Endocardites Coccidioïdomycose

Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple)

Paracoccidioïdomycose

Leptospirose Mucormycose

Toxoplasmose

Vascularites infectieuses du SNC

Aspects ectasiants

Ectasies diffuses angéite liée au VIH

Kossorotoff et al, Neurology 2006, 66:1121-2

Topographie des vaisseaux atteints :

VZV : angéite "régionale" post-zona ophtalmique terminaison ACI, M1, A1

Vascularites infectieuses du SNC

Topographie des vaisseaux atteints :

Tuberculose, pyogènes : 1ers cm branches du Willis (sous-arachnoïdien)

Vascularites infectieuses du SNC

Renard D et al, Neurology 2007;68;1745

Vascularites infectieuses du SNC

VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES

Infections ++Bacteries Virus Champignons,

parasites

Rickettsiose, Lyme + VIH ++ Echinoccocose

Tuberculose + VZV + Amibiase

Syphilis + HSV + Cryptococcose

Bartonelloses CMV Cysticercose

Méningites purulentes à Neisseira meningitis ou autres bactéries

Hépatite C Schistosomiase

Brucellose Aspergillose invasive

Endocardites Coccidioïdomycose

Tropheryma Whipplei (maladie de Whipple)

Paracoccidioïdomycose

Leptospirose Mucormycose

Toxoplasmose

VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES

Vascularites systémiques +++Artérite giganto-cellulaire (Horton) Artérite de Takayasu

Périartérite noueuse Maladie de Kawasaki

Syndrome de Churg et Strauss

Granulomatose de Wegener

Polyangéite microscopique

Maladie de Behçet Vascularites cryoglobulinémiques

Purpura rhumatoïde

Syndrome de Cogan Syndrome de Goodpasture

Maladie de Buerger

Atteintes du SNC au cours des vascularites systémiques

Fréquence

Périartérite noueuse : 3-38 % (vs SNP 50-75 %)

Polyangéite microscopique : 12-18 % (vs SNP 10-58 %)

Maladie de Wegener : 2-18 % (vs SNP 11-67 %)

Syndrome de Churg Strauss : 6-25 % (vs SNP 50-78 %)

et souvent plus tardivement que SNP (GW en moyenne + 8 mois)

Atteinte du SNC et vascularites systémiques

Aspects ectasiants

Microanévrysmes des bifurcations PAN

Maladie de BehcetMaladie de Behcet

Atteinte neurologique 5-30%

Méningo-encéphalite

Syndrome pyramidal

Hypertension intra-crânienne céphalées

Atteinte médullaire 11% des patients (isolée parfois)

Yesilot et al, Eur J Neurol 2007, 14:729-37Al-Araji et al, Lancet Neurol 2009, 8:192-204

Thromboses intra-crâniennes

VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES

Autres maladies systémiques pouvant se compliquer de vascularite

Lupus Polyarthrite rhumatoïde Syndrome de Gougerot–Sjögren

Syndrome des antiphospholipides

Sarcoïdose Myopathies inflammatoires

Connectivite mixte et apparentés

Sclérodermie systémique Maladie cœliaque

Maladie de Crohn, rectocolite hémorragique

Formes neuropsychiatriques du lupus (ACR 1999)

Méningite aseptique Anomalies cognitives

Atteinte cérébrale vasculaire Troubles de l’humeur

Syndrome démyélinatif Céphalées (migraine, HTIC)

Mouvements anormaux (chorée) Psychose

Myélopathie-myélite Anxiété

Epilepsie Confusion aiguë

09 Avril 2010

LEMP

• Rare mais…– LED > DM, WG, PR, SEP, MICI– Sur 54 cas HIV- : 55% hémopathies, 15%

M Syst, BBS 9%

Koralnik et al. Ann Neurol 2006;60:162-73Calabrese et al. Arthritis Rheum 2007;56:2116-28 & ARD 2008

VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES

Cancers et hémopathies malignes ++

Maladie de Hodgkin et lymphomes non-hodgkiniens

Lymphomes angiocentriques

Syndromes myélodysplasiques

Leucémie à tricholeucocytes

Granulomatose lymphomatoïde de Liebow (EBV-induite)

Vascularites paranéoplasiques (cancers solides)

Vascularites toxiques (vasoconstriction réversible, mais pouvant évoluer vers une authentique vascularite, malgré l’arrêt de l’exposition toxique)

Amphétamines et dérivés Agents et drogues sympathomimétiques

Contraceptifs oraux

Cocaïne Alcaloïdes (“crack”) Ectasie

Marijuana

Divers

Histiocytose Hémophagocytose lymphohistiocytaire familiale (déficit en perforine)

Maladie du greffon contre l’hôte (GVH)

Vascularites du SNC

Est-ce finalement une vascularite primitive ?

biopsie ?

Vascularites du SNC

Incertitude diagnostique persistante et pas d’urgence immédiate

IRM / angiographie à 6-8 semaines

Absence de cause identifiée

Discussion du traitement discussion de biopsie cérébrale

Vascularites du SNC

Biopsie cérébro-méningée Sensibilité ~ 75-80 % (lésions segmentaires)

Conventionnelle > stéréotaxique Prélèvement leptoméningé ++

Guidée par IRM / angiographie

Hétérogénéité histologique Inflammation pariétale segmentaire des artères

de petit/moyen calibres ± veines Granulomes/nécrose fibrinoïde ou non

angéite granulomateuse du SNC

Granulomateux / lymphocytaire / nécrotique

Atteinte de la média ou non

Vascularite cérébrale primitive

Évoquée dans des circonstances variées, les PACNS sont extrêmement RARES en pratique

2,4 cas/an/1.000.000 US- MYC

Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51

Vascularite cérébrale primitive

Critères de Calabrese et Mallek (1988)

Déficit neurologique récent (> 6 mois), restant inexpliqué après un bilan clinique et biologique

Lésions artérielles cérébrales documentées par artériographie et/ou preuve histologique

Exclusion des vascularites systémiques et autres causes

Calabrese et Mallek, 1988, Medicine (Baltimore) 1988;67:20-39

Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51

101 patients entre 1983 et 2003

70 angiographie + (0 biopsie + /18)

31 biopsie + (6 angio aN /14 )

Âge moyen 47 ans (17-84); 58 F / 43 H

Délai diagnostic moyen 0,1 an

Dans les 6 mois dans 75 % des cas

Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51

Céphalées 63 %, cognitifs 50 %, visuels 42 %, AVC ou déficit 40 %, aphasie 28 %,épilepsie 16 %, hémorragie 8 %

8 FAN, 2 FR, 1 ACL, 0 ANCA

PL anormale 88 %

GB 5 (0-535)

Prot 0,72 (0,15-1,03)

Vascularite cérébrale primitiveSalvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51

Angiographie aN 76/84 (90 %)

IRM aN 87/90 (97 %) - ARM aN 19/32 (59 %)

Histologie 29/47 (62 %)

Vascularites du SNC

Atteintes médullaires

PACNS

24/168, 14%

Spt 10/101 5 IRM, thoracique

~8 cas atteinte isolée

Myélite transverse

Salvarani et al, Neurology 2008, 70:2394–2400

Duna et al, Arthritis Rheum 1995, 38:S340

Traitement des vascularites du SNC

Si secondaire = traitement de la cause…

Les atteintes vasculaires du SNC au cours des maladies systémiques sont graves (FFS) et doivent être traitées par corticoïdes ET immunosuppresseurs

METHOTREXATE 0.3 mg/kg/sem

AZATHIOPRINE 2 mg/kg/j

ENTRETIEN

12-40 mo ?

(30 mg/sem)

CYC 0.6 g/m2 (J1, J15, J30)

0.7 g/m2/3 sem

INDUCTION

3 - 6 mo

R+ CS

Traitement des vascularites du SNC

Traitement des vascularites primitives (?) du SNC

Aucune étude randomisée

Classiquement : (Calabrese et al, Curr Opin Rheumatol 1995,7:37-44)

Pronostic sombre sous CS seuls

Immunosuppresseurs (CYC) recommandés en association

Traitement des vascularites primitives (?) du SNC

Étude rétrospective, n=101(Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51)

43 CS seuls réponse 81 %

54 CS + CYC/AZA réponse 81 %

Étude rétrospective, n=25 patients (biopsie - ) (Alreshaid et al, Neurology 2003, 61:831-33)

10 traités par CS + CYC vs 15 non traités

Évolution favorable à 1 an : 6/10 traités vs 8/15 non traités

Pronostic des vascularitesprimitives du SNC

Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62 : 442-51

Surtout si : Déficit focal Atteinte cognitive AVC ischémique Gros vaisseaux (CI, prox CA-CM-CP)

Suivi moyen 13 mois Rechutes 26 % (surtout si gros vx… 30 vs 9 %)

Décès 17 % (AVC 7 %, inconnu 7 %)

Pronostic des vascularites primitivesdu SNC chez l’enfant

Benseler et al., Arthritis Rheum 2006, 54:1291-7

62 enfants, 38 M, 24 F : âge moyen 7.2 ans

Évolutif chez 20/62 (32 %), surtout si :

Détérioration cognitive, céphalées

IRM : lésions multifocales, bilatérales

Artério : sténoses multiples, bilatérales, périphériques

Récupération ad integrum 34 %

Formes avec réhaussement méningéSalvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 58:595-603

8 / 101 patients, 6H / 2F

Peptide β-amyloïde 4/8

Réponse au ttt 8/8,

avec séquelles 3/8

Rechutes 3/8 après arrêt ttt, remises en RC/p

Formes avec dépots amyloïdesSalvarani et al, Rheumatology 2008

9/101 (49 biopsies testées) peptide β-amyloïde

8 avec vascularite (granulomateuse)

6H / 2F ; âge 63 ans

Réponse au ttt 6/8

Rechutes 2/8 après arrêt ttt, remises en RC

Angéite cérébrale liée au peptide βA4-amyloïde ? Scolding et al, Brain 2005, 128:500-515

Autres traitements (futurs ? possibles ?)

Méthotrexate, Azathioprine

IGIV

Anti-TNF alpha ? Salvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 59:291-6

2 cas réfractaires à CS-CYC (MMF)

IFL 5 mg/kg x 1 ou ETN 25 mg x 2/sem

MMF ? Anti-CD20 ?

cf. lupus, vascularites…

Martinez et al., Arthritis Rheum 2008, 58:308-17

En pratique ??

16 cas « Européens »:

-10 SNV : 7 Behçet, 1 GCA, 1 GW, 1 SCS

- 4 maladies systémiques : 2 LED, 1 BBS, 1 FAN+

- 2 infections : 1 borréliose, 1 syphilis

Kraemer M et Berlit P. Rheumatol Int Oct. 2009; online first

Quel bilan « systématique » ?

Explorations neurologiques

Quel bilan « systématique » ?

Explorations neurologiques

Signes extra-neurologiques :

Clinique

Biologie

NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA

Immunologie : FAN, ANCA, ACC/ACL/APL/AB²GP1, ECA, EPP, Cplt, FR, (BGSA), cryoglobuline

Infectieux : sérologies HCV, HBV, HIV, Lyme, TPHA-VDRL, sérologies/PCR HSV, VZV, QTF/IDR

Quel bilan « systématique » ?

Explorations neurologiques

Signes extra-neurologiques :

Clinique

Biologie

NFS-Plaquettes, CRP, iono, BHC, LDH, TP/TCA

Immunologie

Infectieux

+ examens orientés… (sérologies parasitaires,

PCR-EBV, fibroscopies, biopsies/BAT…)

Quel traitement, quand on n’a rien trouvé,

et qu’on n’a pas de biopsie ?

Evaluation de la gravité et évolutivité

Anti-tuberculeux (d’épreuve) ?

Corticoïdes +/- IS (CYC ++ IgIV, MTX RTX)

Conclusion

enquête multidisciplinaire +++

combinaison d’arguments +

Biopsie cérébrale recommandée, si un traitement immuno-suppresseur agressif est envisagé

Parfois traitement « d’épreuve » CS-antiTB…

Evaluation de l’efficacité ?