Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse Pôle de Médecine Interne, Centre de...
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3 ème journée française de l’HTA Paris – 20 et 21 Octobre 2005 Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse Pôle de Médecine Interne, Centre de référence pour les vascularites nécrosantes et la sclérodermie systémique, hôpital Cochin, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Paris Université Paris Descartes, Inserm U1016, Institut Cochin, Paris Luc Mouthon
Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse Pôle de Médecine Interne, Centre de référence pour les vascularites nécrosantes et la sclérodermie
Aspects clinico-biologiques des MAI au cours de la grossesse
Ple de Mdecine Interne, Centre de rfrence pour les vascularites
ncrosantes et la sclrodermie systmique, hpital Cochin, Assistance
publique-Hpitaux de Paris, Paris Universit Paris Descartes, Inserm
U1016, Institut Cochin, Paris Luc Mouthon
Grossesse et MAI: Plan Autoimmunit : dfinition, prvalence
Modifications du systme immunitaire au cours de la grossesse Cours
volutif des diffrents groupes de maladies autoimmunes au cours de
la grossesse Principes de prise en charge de la grossesse au cours
des maladies autoimmunes Lexemple du lupus rythmateux systmique et
du SAPL
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Autoimmunit : dfinition, prvalence
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Exemple de maladies autoimmunes prouves : ayant t transfres dun
individu un autre Maladies Mcanismes impliqus DonneursReceveurs
Mthode de transfert PTIAutoanticorpshomme perfusion de srum Maladie
de Basedow, Myasthnie aigu Pemphigus vulgaire PTI Polyangite
microscopique Autoanticorpsmrefoetustrans-placentaire Pemphigus
vulgaire, Pemphigode bulleuse Autoanticorpshommeanimalperfusion de
srum PTI Thyrodite de Hashimoto Myasthnie aigu Diabte de type I
lymphocytes autoractifs homme allogreffe de moelle osseuse PTI :
purpura thrombopnique autoimmun
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Prevalence of autoimmune diseases: male to female ratio
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Modifications du systme immunitaire au cours de la
grossesse
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MAI: facteurs dclenchants
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Cytokines et diffrentiation des lymphocytes T helper (I)
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MAI et grossesse: balance TH1-TH2
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Microchimrisme
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Passage des IgG maternelles travers la barrire placentaire
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Cours volutif des diffrents groupes de maladies autoimmunes au
cours de la grossesse
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Maladies auto-immunes et grossesse: cours volutif naturel
Pathologies autoanticorps (TH2) LES PTI Syndrome des anti-
phospholipides Pousses pendant la grossesse Amlioration en post
partum Pathologies mdiation cellulaire (TH1) Sclrose en plaque
Maladie de Crohn Polyarthrite rhumatode ?? Amlioration pendant la
grossesse Pousse en post partum
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Sclrose en plaques
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Rheumatoid arthritis and pregnancy Hazes JMW Rheumatology
2011
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS SLE flares (meta analysis of 237
pts) %
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Principes de prise en charge de la grossesse au cours des
maladies autoimmunes
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Grossesse et MAI: grands principes Rle potentiel de la
grossesse dans la survenue de la MAI Influence de la grossesse sur
la MAI Influence de la MAI sur la fertilit et le dclenchement de la
grossesse Prise en charge de la grossesse au cours de cette MAI
Mdicaments, grossesse et allaitement Une approche
multidisciplinaire est ncessaire
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Principes de prise en charge MAI/grossesse Eviter les
grossesses non programmes: contraception Education des patientes
Indication: maladie de fond calme, contrle par des traitements non
tratognes Absence de contre-indication formelle Bilan de la maladie
de fond avant le dbut de la grossesse Suivi rapproch pendant la
grossesse et en post partum Binme interniste-obsttricien
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Eviter les grossesses non programmes
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Lexemple du lupus rythmateux systmique et du syndrome des anti-
phospholipides
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS FERTILITY IN SLE (1) comparable to
the control population sterility is usual when CYC is given no risk
if less than 8 pulses and < 25 varies with cumulative CYC dose
12% before 25 years old 62% after 30 years old
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS FERTILITY IN SLE (2) Higher risk of
lupus flare in patients treated with hormones for sterility one
case of death has been reported occurrence of SLE impairement of
hematological manifestations
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Time of occurrence of SLE flares
(%) 1 T 2 T3 T Fraga 1974 04329 Zulman 1980 131352 Jungers 1982
0323 Mintz 1986 571313
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Time of occurrence of SLE flares
(%) 1 T 2 T3 T Petri 1991 184715 Urowitz 1993 473113 SNFMI 1994
4544
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS Prognosis according to
planification of pregnancy
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Toute grossesse chez une femme lupique doit tre considre comme
une grossesse haut risque et surveille comme telle En priode
volutive, toute grossesse doit tre prohibe, et une contraception
doit tre discute Grossesse autorise si lupus stabilis depuis un an
sous une dose de prednisone < 15 mg/j LED et Grossesse
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Mort ftale plus frquente si: Grossesse contemporaine du dbut du
lupus ou lupus non stabilis Nphropathie lupique Anticoagulant
circulant Anticorps anti-Ro(SS-A) (BAV) Amlioration progressive du
pronostic de la grossesse (meilleure prise en charge) LED et
Grossesse
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PREGNANCY IN SYSTEMIC LUPUS first-trimester miscarriages 5%
voluntary abortion 6.7% pre-term delivery 20.8% intrauterine growth
retardation 9.4% hypertension 18.9% lupus flare 28.3% Obstetrical
outcome of pregnancy in patients with SLE. 60 cases. Eur J Obst
Gynecol 1999 ? 83:137
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165 consecutive pregnancies in 106 anti-SSApositive women with
connective tissue diseases (CTDs). EKG findings in children of
anti-SSApositive and anti-SSAnegative mothers were not
significantly different. The prolongation of the QTc interval and
sinus bradycardia that have been reported in children of mothers
with anti-SSA antibodies occur independently of the anti- SSA
antibodies.
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Traitements et grossesse au cours du LES Corticothrapie: dose
minimale ncessaire Hydroxychloroquine Azathioprine Aspirine Hparine
de bas poids molculaire Proscrire les autres traitements
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Syndrome des anti-phospholipides Dfini par lassociation dau
moins une des manifestations cliniques et au moins une des
manifestations biologiques suivantes : Signes cliniques 1 mort
foetale inexplique > 10 semaines 1 naissance prmature < 34
semaines 3 fausses couches spontanes successives du 1er trimestre
Thrombose artrielle et/ou veineuse Signes biologiques - Ac
anti-prothrombinase dpist par les tests de coagulation (allongement
du TCA non corrig par laddition de plasma tmoin) - Ac
anti-cardiolipine - TPHA ngatif, VDRL positif - Ac anti- 2
glycoprotine 1
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que font les APL? Activent les cellules endothliales, les
monocytes, les neutrophiles, les plaquettes Ils produisent
linflammation, la thrombose et latteinte tissulaire GROSSESSE ET
LUPUS SYSTEMIQUE Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced
fetal loss by inhibiting complement activation. JE Salmon Nature
Med 2004, 10: 1222
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GROSSESSE ET LUPUS SYSTEMIQUE
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Comment ont-ils ces effets ? lactivation du complment est
essentielle la survenue des FC voie classique du complment: C3,
C3a, C5a puis cellules inflammatoires placentaires Lhparine prvient
lactivation du complment in vivo et in vitro GROSSESSE ET LUPUS
SYSTEMIQUE Heparin prevents antiphospholipid antibody-induced fetal
loss by inhibiting complement activation. JE Salmon Nature Med
2004, 10: 1222
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Rle du biologiste Tous les mois/trois mois Suivi des cytopnies
Suivre le titre des Ac anti-ADN natif Identifier les anti-SSA
Biologie anti-phospholipide Identifier un dficit en protines de la
voie classique du complment pralablement la grossesse Suivre CH50,
C3, C4
