AUTOUR DES VASCULARITES

Jennette et al. Arthritis Rheum 2013

Vasculitis of vessels of variable caliber

Behçet’s

Cogan’s syndrome

PARIS 15 MOIS

ATCD PERSONNELS/MODE DE VIE

ATCD

Naissance à 41SA: PN: 3830g, TN: 49.5cm, PC: 36cm. Apgar 10/10/10

Hospitalisation en mai 2018: GEA

Bon développement psychomoteur

Vaccinations à jour

Mode de vie

Contexte sociale précaire

Gardé par la maman

ATCD FAMILIAUX

Parents Congolais, non consanguin

3ème fratrie de 3 (frère 10 ans et une sœur 13 ans)

Parents vivent séparément

HDM: EN SEPTEMBRE 2018; 15 MOIS

13/09

• Nausées/vomissements

18/09

• Eruption scarlatiniforme

19/09

• ADP >1,5cm G

• Pharyngite

• grognon

20/09

• Conjonctivite bilatérale non purulente

• Chéilite

• Accutisation du BCG

J1 = 14/09 J5

Consulte au SAU:

TDR(-)

Hospitalisation: surveillance

Biologie:

NFS: Hb: 10,1/dl, GB: 8900/mm3,

plaquettes: 388 000/mm3

ASAT: 220UI/l, ALAT: 141UI/l, GGT: 205UI/l

CRP: 55mg/dl

PEUT-ON CONCLURE POUR SURE À UN KAWASAKI COMPLET?

A. Non, il manque la desquamation du siège

B. Non, il manque l’échographie cardiaque

C. Oui, il y a assez de critères cliniques

D. Oui, du fait du syndrome inflammatoire

E. Oui, car les explorations infectieuses sont négatives

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

Critères principales

1. Chéilite, langue framboisée, rougeur de la cavité buccale

et/ou du pharynx

2. Conjonctivite bilatérale non purulente

3. Rash

4. Œdème et rougeur des mains et des pieds à la phase

aigüe et/ou desquamation péri-unguéale à la phase

tardive

5. ADP cervicale > 1,5cm unilatérale le plus souvent

Kawasaki complet si:

- Fièvre > 5j +4/5 critères principales

- Fièvre depuis 4j avec ≥ 4 CP dont œdèmes mains et pieds

Kawasaki incomplet

KAWASKI INCOMPLET: AHA 2017

Enfants avec Fièvre ≥ 5j + 2-3 CP

Enfants avec ≥7j sans causes (<6mois)

CRP<3mg/dl et VS<40mm

Réévaluation clinique et bio si la fièvre persiste.

Echo cœur si desquamation

CRP≥3mg/dl et/ou VS≥40mm

3 anomalies parmi

Ou une anomalie à l’écho cœur

Test biologique

1/ Anémie pour l’âge

2/ Plaquettes ≥ 450 000/mm3 après 7j

3/ Albumine ≤ 30g/l

4/ Elévation des ALAT

5/ GB ≥ 15 000/mm3

6/ LeucocytU ≥ 10

Pic: 4 semaines

- IVA ou ACD ≥ 2,5 Z-score

- Anévrysme coronarien

- ≥ 3:

- ↘FEVG

- IM

- Epanchement péricardite

- Z-score: 2-2,5

QUEL(S) TRAITEMENT(S) DE 1ER INTENTION POURRIEZ-VOUS METTRE EN PLACE?

A. Aspirine à 50mg/kg/j en 4 prises per os

B. Aspirine à 5mg/kg/j en 1 prises per os

C. Immunoglobuline IV 2g/kg/j en IV sur 10-12h

D. Immunoglobuline IV 2g/kg/j avec solumédrol 2mg/kg/j en IV

E. Kineret 4mg/kg/j en SC

AHA 2017/ ITALIENNE 2018

KD

IgIV 2g/kg en 10-12h

ASA 80-100mg/kg/j (USA) vs 30-50mg/kg/j (Europe, Japon)

Aspirine 3-5mg/kg/j dès 48-72h apyréxie

KD haut risque

Idem

+

CT: 2mg/kg/j (dose divisée en 3/j toutes les 8h) puis décroissance sur 2-3 semaines

Pas de bolus en 1ère intention!

McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease. 25 avr 2017

Marchesi A et al. Kawasaki disease 30 août 2018

Population Japonaise:

- Score de Kobayashi

- Score d’Egami

IgIV 2g/kg

ASA 3-5mg/kg/j

CT (bolus ou 2mg/kg/J)

- < 12 mois

- CRP↗- ALAT ↗- Hypoalb

- Anémie sévère d’emblée

- CAA d’emblée

- SAM

EVOLUTION (1)

21/09/2018

• Disparition de l’éruption

• Diminution de la pharyngite et oedèmes extrémités

25/09

• ADP se majore

• Tjs grognon

Privigen 2g/kg

23/09

NFS 18/09 19/09 20/09 22/09 25/09

Hb 9,1 10,1 9,1 8 8,3

GB 11 600 8 900 15 800 11 400 19 200

PNN 5 710 9 570 6 340 12 290

Lymphocytes 4 270 4 550 3 320 5 570

Plaquettes 307 000 388 000 404 000 428 000 745 000

CRP 42 55 53 76 38

VS 23 54

ASAT/ALAT 32/22 220/141 59/82 35/41

Albumine 36 28 27

QUEL(S) TRAITEMENT(S) POURRIEZ-VOUS PROPOSER DEVANT CE KAWASAKI RÉSISTANT?

A. Aucun, peu inflammatoire et échographie normale

B. Ajout de solumédrol 2mg/kg/j

C. Ajout d’une perfusion de Rémicade

D. Ajout de Kineret en SC

E. Deuxième cure d’IgIV 2g/kg sur 10-12h

RECOMMANDATIONS AHA 2017: KAWA RÉSISTANT

Traitement Administration

Ig IV 2g/kg IV sur 10-12h

Ig IV et solumédrol 2g/kg IgIV et solumédrol 2mg/kg/j divisé en 3 prises

jusqu’à l’apyréxie et normalisation de la CRP puis relais

per os avec décroissance sur 15j

Infliximab Une dose unique 5mg/kg sur 2h

Cyclosporine En IV: 3mg/kg/j en 2 prises

Per os: 4-8mg/kg/j en 2 prises

Ajustement des doses pour avoir un résiduel : 50-

150ng/ml ou pic (2h): 300-600ng/ml

Anakinra 2-6mg/g/j SC

Cyclophosphamide

Echange plasmatique

2mg/kg/j IV

Avec albumine

PROTOCOLE KAWAKINRA en cours ++++

McCrindle BW et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific

Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 25 avr 2017

RECOMMANDATIONS ITALIENNE 2018

KD

IgIV 2g/kg et ASA 30-50mg/kg/J

Fièvre

IgIV 2g/kg n°2

Fièvre

Bolus solumédrol 30mg/kg/j sur 3j

Fièvre

Biologique (infliximab, anakinra, canakinumab)

KD haut risque

IgIV 2g/kg + ASA 3-5mg/kg/j + CT (bolus ou 2mg/kg/J)

Fièvre

IgIV n°2 + ASA 3-5mg/kg/j + bolus 30mg/kg/j sur 3j avec relais CT 2mg/kg/j

Fièvre

Biologique

Marchesi A et al. Kawasaki disease: guidelines of Italian Society of Pediatrics, part

II - treatment of resistant forms and cardiovascular complications, follow-up,

lifestyle and prevention of cardiovascular risks. Ital J Pediatr. 30 août 2018

EVOLUTION (2)

21/09/2018

• Disparition de l’éruption

• Diminution de la pharyngite et oedèmesextrémités

25/09

• ADP se majore

• Tjs grognon26/09 transfert KB

(J12)Apyréxie!

Privigen 2g/kg

23/09

Kineret

2mg/kg

Kineret

4mg/kg

Kineret

6mg/kg

27/09 28/09 29/09

J6

TC : +4,5Z-score

Normalisation!

EVOLUTION BIOLOGIQUE (2)

NFS 26/09 28/09 29/09 30/09 01/10 03/10

Hb 7,6 7,2 7,5 6,7

GB 19 960 21 260 25 490 16 360

PNN 12 830 13 140 16 820 8 830

Lymphocytes 4 630 5 530 6 120 6 220

Plaquettes 879 000 1 102 000 1 212 000 1 220 000

CRP 50 76 66 40 23 9

VS 59

ASAT/ALAT 36/16 220/141 59/82

QUEL(S) CONSEIL(S) DONNEZ-VOUS AU PATIENT CONCERNANT LA SURVEILLANCE CARDIOLOGIQUE?

A. Contre-indication d’une activité sportive intense dans les 5 premières années de vie

B. Aspirine à dose anti-agrégante pendant 6 à 8 semaines

C. Recherche de facteurs de risque cardio-vasculaire tous les 6 mois

D. Test d’effort tous les 5 ans

E. Echographie cardiaque tous les ans à vie

SURVEILLANCE SELON AHA 2017

Atteinte cardiaque: Initiale et en cours

Risque

Suivi

cardiologique

avec Echo cœur et

ECG

Tests d’effort

Suivi

cardiologique

simple

FDR cardio-

vasculaireActivité physique

Conseil

concernant la

grossesse

Pas d’atteinteArrêt en 4S et 1

anAucun Aucun 1 an À chaque visite

Aucune

particulière

Dilatation

Arrêt à 1 an si Nl

Sinon tous les 2-5

ans

Aucun Aucun 1 an À chaque visiteAucune

particulière

Petit anévrysme

Z-score +2,5 - 5

À 6 mois puis tous

les ans2-3 ans 3-5 ans 1 an

Attention coup si ss

anticoag

Attention

contraception et

grossesse

Petit anévrysme

régresséTous les 1 à 3 ans 3-5 ans ?

À 1 an puis tous

les 2 ansPop gé Pop gé

Anévrysme

moyen

3, 6 et 12 mois

puis tous les ans1-3 ans 2-5 ans 1 an Limité, anti-coag Précautions

Anévrysme

moyen petitTous les ans 2-3 ans 3- 5 ans Tous les ans Limité, anti-coag Précautions

Anticoagulation!

Si anévrysme persistant: limité

par d’exploit (coach, ..)

VOUS REVOYEZ LA MAMAN À 6 SEMAINES ET TOUT VA BIEN. LA MAMAN SOUHAITE LE METTRE À JOUR DE SES VACCINS DTP ET ROR. QUE DITES-VOUS?

A. Il faut attendre 6 mois pour faire ces 2 vaccins

B. Il faut attendre 6 mois après les IgIV pour faire le ROR

C. Aucun vaccin ne pourra être fait avant 1 an

D. Le DTP peut être réalisé

E. Il faudra même intensifier sa vaccination car il est immunodéprimé

MONSIEUR D.

Patient de 26 ans, d’origine comorienne

AEG depuis environ 1 an

Fièvre entre 38,5°C et 39°C depuis 3 semaines avec douleurs basithoraciques en Mars 2018

-> TDM thoracique: pleuro-pneumopathies bilatérales

-> Traitement par 3 lignes d’antibiothérapie sans efficacité aux Comores

-> Transfert à la Réunion: nouveau TDM qui retrouve un nodule hyperdense du LSD évocateur d’un anévrisme pulmonaire, des opacités parenchymateuses bilatérales et une thrombose de la veine cave supérieure

QU’ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Maladie de Takayasu

2. Maladie de Behçet

3. Clone HPN

4. Maladie de Still

5. Vascularite cryoglobulinémique

QU’ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Maladie de Takayasu

2. Maladie de Behçet3. Clone HPN

4. Maladie de Still

5. Vascularite cryoglobulinémique

SUR QUELS ARGUMENTS?

1. Une atteinte vasculaire avec l’association de thromboses veineuses et d’ anévrysme pulmonaire

2. Une atteinte vasculaire fébrile chez un homme jeune sans efficacité des différentes antibiothérapies

3. Une atteinte pleurale sans amélioration sous antibiothérapie

4. L’origine comorienne

SUR QUELS ARGUMENTS?

1. Une atteinte vasculaire avec l’association de thromboses veineuses et d’ anévrysme pulmonaire

2. Une atteinte vasculaire fébrile chez un homme jeune sans efficacité des différentes antibiothérapies

3. Une atteinte pleurale sans amélioration sous antibiothérapie

4. L’origine comorienne

QUELS SONT LES SIGNES ÉVOCATEURS DU DIAGNOSTIC EN DEHORS DE L’APHTOSE BIPOLAIRE?

1. Des antécédents d’uvéite

2. Une Pseudofolliculite

3. Des Cytopénies

4. Une Mononévrite multiple

5. Un antécédent de thrombophlébite cérébrale

QUELS SONT LES SIGNES ÉVOCATEURS DU DIAGNOSTIC EN DEHORS DE L’APHTOSE BIPOLAIRE?

1.Des antécédents d’uvéite

2.Une Pseudofolliculite3. Des Cytopénies

4. Une Mononévrite multiple

5.Un antécédent de thrombophlébite cérébrale

MONSIEUR D.

Traitement par CEFTRIAXONE+ GEMTAMICINE puis par TAZOCILLINE + CLINDAMYCINE ET anticoagulation curative

Persistance de la fièvre et 1 épisode d’hémoptysie de grande abondance

ANGIO-TDM DE MONSIEUR D.

QUE PROPOSERIEZ-VOUS?

1. L’arrêt de l’anticoagulation

2. Un traitement chirurgical des anévrysmes pulmonaires

3. Discuter une prise en charge endovasculaire des anévrysmes pulmonaires

4. L’instauration de fortes doses de corticoïdes (bolus IV) et un immunosuppresseur/biothérapie

5. Des échanges plasmatiques

QUE PROPOSERIEZ-VOUS?

1. L’arrêt de l’anticoagulation

2. Un traitement chirurgical des anévrysmes pulmonaires

3. Discuter une prise en charge endovasculaire des anévrysmes pulmonaires

4. L’instauration de fortes doses de corticoïdes (bolus IV) et un immunosuppresseur/biothérapie

5. Des échanges plasmatiques

QUELLES SONT LES PROPOSITIONS CORRECTES?

1. Le cyclophosphamide est recommandé dans les formes vasculaires sévères de la maladie de Behçet

2. L’anticoagulation est systématique dans les atteintes vasculaires thrombotiques de la maladie

3. Les anti-TNF alpha ne sont pas efficaces dans les formes vasculaires de la maladie de Behcet

4. L’instauration d’un immunosuppresseur n’est pas recommandée systématiquement en cas d’atteinte vasculaire

QUELLES SONT LES PROPOSITIONS CORRECTES?

1. Le cyclophosphamide est recommandé dans les formes vasculaires sévères de la maladie de Behçet

2. L’anticoagulation est systématique dans les atteintes vasculaires thrombotiques de la maladie

3. Les anti-TNF alpha ne sont pas efficaces dans les formes vasculaires de la maladie de Behcet

4. L’instauration d’un immunosuppresseur n’est pas recommandée systématiquement en cas d’atteinte vasculaire

Behçet’s Syndrome

Morocco : 30-45%

Tunisia : 25-45%

Algeria : 23-30%

France : 35%

Spain : 28-33%

Italy : 25%

Israel - Lebanon: 15-25%

Turkey : 17-30%

Korea – Japan : 5-15%

LA MALADIE DE BEHÇET

VASCULAR MORTALITY IN BEHÇET’S DISEASE

Saadoun et al.

41 deaths / 44% vascular

n=817

Kural-Seyahi E et al.

42 deaths / 41% vascular

n=387

Budd chiari syndrom

Pulmonary arteries

aneurisms

Aortic aneurisms

Vena cava/ pulmonary

thrombosis

3 cases

4 cases

4 cases

4 cases

9 cases

1 cases

4 cases

3 cases

Clin Exp Rheumatol 2008 /Medicine 2003Arthritis Rheum 2010

•Caval thrombosis•Splanchnic thrombosis•Pulmonary embolism

lower limbs

large veins

cerebral veins

other

Distribution of Behçet’s vascular lesions

75%25%

10-20%

55-70%30%

10%45%

20%

25%

PAA: 5%

Tascilar K et al. Rheumatology 2014/AC. Desbois et al Arthritis Rheum 2012/Sarica-Kucukoglu R et al. Int J Dermatol 2006/Saadoun et al. Medicine 2011

45%

20%

25%

Geri & et al, Medicine 2012

Relapse risk of deep vein thrombosis

Relapse risk of deep vein thrombosis

Bleeding occurred in 2.4% and 4.5% of the anticoagulated patients

Cu

mu

lativ

e in

cid

en

ce (

%)

Time (months)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0

20

40

60

80

100

Anti-TNF

Immunosuppressive drugs

Relapse rate with anti-TNFα versus conventional

immunosuppressants

Desbois Clin Immunol 2018

Regression of pulmonary artery aneurysm

under anti- TNFα agents

Day 0 6 months after anti-TNF

Desbois Clin Immunol 2018

Management of venousthrombosis in Behcet’s

The EULAR recommandations Hatemi G et al. Ann Rheum Dis 2008

- Bleeding risk +++30% associated aneurisms- Low risk of « PE »inflammatory thrombus- No thrombophilic factors- Relapses on VKA

No RCT Observational studiesRetrospective analysis

Anticoagulant« non »

Corticosteroids +Immunosuppressive agents

yes

Embolization ± IS (n=8)

IS (n=36)

AC ± IS (n=5)

Embolization, AC, IS (n=3)

Surgery ± IS (n=19)

MANAGEMENT OF PULMONARY ARTERIES ANEURISMS

SEPHORA 8 ans 1/2

ATCD

ATCD personnels

Naissance à terme eutrophe

Bonne croissance staturo-pondérale +2DS

Vaccinations à jour

ATCD familiaux

Mère: tunisienne

Père Algérien

Ainée d’une fratrie de 2

petite sœur en BS

Pas d’ATCD

HDM

Gêne respiratoire avec oppression thoracique le 02/01/2014

Le 07/01/2014:

Fièvre à 40°C

Arthralgies des MI

Eruption cutanée

Cheville corps visage

- Eruption urticarienne diffuse

- Placards purpuriques infiltrés des membres inférieurs

BIOLOGIE

NFS: Hb: 8,7g/dl, VGM: 62fl

GB: 4290 dont PNN: 3350, lympho: 730

Plaquettes: 259 000

VS: 62mm, CRP: 126mg/l

ASAT/ALAT: 24/12

TDR (-)

BU (-)

QUEL(S) DIAGNOSTIC(S) ÉVOQUEZ-VOUS?

A. Purpura fulminans

B. Purpura rhumatoïde

C. Purpura thrombopénique idiopathique

D. Purpura vasculaire post-streptococcique

E. Purpura cryoglobulinémique

Terrain: Fille de 8 ans

Clinique:

- Purpura infiltré des MI

- Arthralgies++

Purpura avec infiltrat inflammatoire:

dépôt vasculaire en C3 et discret en IgA

CRITÈRES DIAGNOSTIC EULAR 2006/ANKARA 2008 PRINTO/PRES/EULAR

QUELLE(S) AFFIRMATION(S) SUR LE PR VOUS PARAISSENT VRAIES?

A. Le diagnostic de purpura rhumatoïde nécessite la réalisation d’une biopsie cutanée chez l’enfant

B. Le diagnostic de purpura rhumatoïde nécessite la réalisation d’une biopsie cutanée chez l’adulte

C. L’absence de dépôt d’IgA à l’immunofluorescence élimine le diagnostic de purpura rhumatoïde

D. Il existe une association entre purpura rhumatoïde et cancer chez l’adulte

E. Un enfant ayant eu un purpura rhumatoïde considéré comme guéri peut présenter des complications rénales liées à la maladie à l’âge adulte.

PR: VASCULARITE DES PETITS VAISSEAUXEnfants Adultes

Incidence3-26/100 000 (10-20,4/100 000 par an)

La plus fréquente des vascularites

0,1-1,8/100 000 par an

Rare

Age Pic 4-7 ans (3-12 ans) 45-50 ans

Sexe ratio G>F

Saison Automne – hiver Eté - hiver

Ethnie Tout le monde Asiatique, caucasien > sujets de peau noire

Clinique

Purpura infiltré (fesses, MI)

Dl articulaire

Dl abdominales

Glomérulonéphrite (2-20%)

Pupura infiltré

Dl articulaire ++

Dl abdo (rares)

Glomérulonéphrite (30%)

Rares: myocardite, orchite

Etiologie

Infectieux +++

- bactérien: beta-hemolytic streptoccoccus, Bartonella henselae, Staphylococcus aureus, Helicobacter

pylori, Haemophilus parainfluenza, mycobacteria, mycoplasma, salmonella

- Virale: coxsackie,

parvovirus B19, hepatitis A, B and C, HIV, EBV

- Parasite: giardia

- Vaccins?

- Médicamenteux ++: cimiothérapie, anti-TNF,

ATB

- Paranéo (poumon, TD, prostate)

- Infections

Rigante D, et al. Predictive factors of renal involvement or relapsing disease in children with

Henoch-Schönlein purpura. Rheumatol Int. janv 2005

Lakdawala N, Fedeles F. Vasculitis: Kids are not just little people. Clin Dermatol. déc 2017

QUEL(S) TRAITEMENT(S) METTREZ-VOUS EN PLACE?

A. AINS à dose anti-inflammatoire

B. Antalgique de pallier 2 si besoin

C. Nutrition entérale continue sur sonde naso-gastrique

D. Corticothérapie 1-2mg/kg/j IV

E. Ig IV 2g/kg/j

L’ÉVOLUTION SOUS ANTALGIQUES EST SATISFAISANTE. QUEL(S) CONSEIL(S) DONNEZ-VOUS À LA PATIENTE À LA SORTIE?

A. Surveillance de la BU de façon hebdomadaire initialement

B. Surveillance de la BU pendant au moins 6 mois

C. Contre-indication du sport pendant 1 mois

D. Les vaccins vivants sont contre-indiqué pendant 1 mois après l’épisode

E. Les récurrences cutanées sont rares le premier mois

EVOLUTION (1)

Enfant fébrile à 40°C pendant 1 semaine

Amendement du purpura

Amélioration en 1 semaine des arthralgies sous antalgiques

AINS

tramadol

Paracétamol

BU négatives

DEVANT CE TABLEAU RE CHERCHEZ-VOUS UN TERRAIN FAVORISANT?

A. Non, le tableau est typique

B. Oui, le HLA DRB1

C. Oui, une mutation dans le gène MEFV

D. Oui, le HLAB27

E. Oui, le HLAB51Enfants Adultes

Environnement

génétique

- Facteur favorisant: HLA-DRB1, LA-B35 et HLA-A11

- Facteur protecteur: HLA-DRB*07

- Lien avec gene MEFV

DEPUIS L’ÂGE DE 3 ANS

Dl des pieds (tarse) avec boiterie dl de croissance

Sn aux AINS++

Durée: 24h

Dl abdo récurrentes constipation

Dl thoraciques inexpliquées de quelques heures

Sur le plan bio on retrouve 2 bilans:

CRP: 34mg/l, VS: 50mm, plaquettes: 302 000/mm3

NFS: Hb: 9,2g/dl, VGM: 64fl, VS: 69mm, CRP: 70mg/l et en

M694V homozygote

MEFV ET PR : ASSOCIATION? CLINIQUE?

N= enfants avec HSP

Dogan 2012

Turquie

N=76

Ozcar et al.

Turquie

N=80

Baram et al.

Turquie

N=107

Gershoni-Baruch et al.

Israël

N=52

Hétérozygote 14,4% 34% 31% 27%

Prévalence mutation 0,16 vs 0,11 (p<0,05) Prévalence HSP>Prévalence pop gé

Homozygote Ou

hétérozygote composites9,2% 0% 13%

Prévalence de la FMF1% en Turquie

(p=0,026)

EVOLUTION(2)Pas de récidive du PR

Mais persistance de crises à minima de FMF

Dl des mollets sous colchicine 0,5mg puis 1,5mg puis 2mg dès 11/2017

Kineret 04/2018

Date 02/03/2015 22/06/2015 12/10/2015 14/11/2016 20/11/2017 18/04/18 3/07/18

CRP 45 15 8 42 18 87 6

SAA 329 146 11 227 100 698

CAS CLINIQUE N°2

Patiente de 28 ans

Episodes d’aphasie transitoires

Syndrome inflammatoire avec des plaquettes à 450000/mm3 ; une VS à 34 mm. CRP à 48 mg/l.

Echo-Doppler des TSA, membres supérieurs et inférieurs: qui montre un épaississement important médio-intimal des gros troncs artériels supra-aortiques entraînant un flux amorti en aval avec accélération majeure et image pseudo-anévrismale.

QU’ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Maladie de Takayasu

2. Maladie de Behçet

3. Vascularite à ANCA

4. Polychondrite atrophiante

5. Vascularite cryoglobulinémique

QU’ÉVOQUEZ-VOUS?

1. Maladie de Takayasu2. Maladie de Behçet

3. Vascularite à ANCA

4. Polychondrite atrophiante

5. Vascularite cryoglobulinémique

Angio-scanner des troncs supra-aortiques : épaississement pariétal avec une sténose serrée à l’origine des TSA. Occlusion de la sous clavière gauche, de l’artère carotide droite sur l’ensemble de son trajet. L’artère sylvienne droite est perfusée par la communiquante antérieure et la communiquantepostérieure droite. Sténose sub-occlusive de la carotide interne sus-bulbaire gauche.

IRM cérébrale : Lésions ischémiques semi-récentes dans le territoire sylviensuperficiel droit. Occlusion de l’artère carotide interne droite intracrânienne. Ralentissement circulatoire dans les branches de l’artère sylvienne droite. Hypo-perfusion modérée du territoire sylvien droit prédominant au niveau des territoires jonctionnels antérieur et postérieur et en région temporale droite.

CAS CLINIQUE n°2

QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS ASSOCIÉS AUX RECHUTES?

1. L’atteinte de l’aorte thoracique

2. L’ âge jeune au diagnostic

3. Le sexe masculin

4. L’atteinte carotidienne

5. La présence d’une rétinopathie

QUELS SONT LES PRINCIPAUX FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC DANS LA MALADIE DE TAKAYASU?

1. L’atteinte de l’aorte thoracique2. L’ âge jeune au diagnostic

3. Le sexe masculin

4. L’atteinte carotidienne

5. La présence d’une rétinopathie

CONCERNANT LA THERAPEUTIQUE

1. Tout patient ayant une maladie de Takayasu nécessite l’instauration d’un immunosuppresseur

2. Un traitement comprenant des corticoïdes est indispensable chez Mme C. compte tenu du caractère symptomatique et de la sévérité de ses atteintes

3. Un traitement par cyclophosphamide est proposé en première intention

4. Les inhibiteurs du TNF sont intéressants dans les formes sévères de la maladie

5. Le Tocilizumab peut être proposé dans les formes sévères de la maladie

CONCERNANT LA THERAPEUTIQUE

1. Tout patient ayant une maladie de Takayasu nécessite l’instauration d’un immunosuppresseur

2. Un traitement comprenant des corticoïdes est indispensable chez Mme C. compte tenu du caractère symptomatique et de la sévérité de ses atteintes

3. Un traitement par cyclophosphamide est proposé en première intention

4. Les inhibiteurs du TNF sont intéressants dans les formes sévères de la maladie

5. Le Tocilizumab peut être proposé dans les formes sévères de la maladie

TRAITEMENT

Traitement par bolus de corticoïdes (x3) puis relais par une corticothérapie orale

Instauration de TOCILIZUMAB 8 mg/kilo.

Bi-anti-agrégation plaquettaire et STATINE.

A distance: pontage de l’aorte ascendante et de l’artère sous-clavière droite rétro-scalénique.

EVOLUTION

Survenue d'une hémorragie méningée lors épreuve d'effort en janvier 2017 à Bichat.

Arrêt du TOCILIZUMAB dans l’hypothèse d’une artérite intracrânienne.

Réalisation de trois bolus de SOLUMÉDROL un gramme relayé à 1 mg/kilo et introduction d'INFLIXIMAB 5 mg/kg en remplacement en janvier 2017.

Dernier bilan de réévaluation de la maladie en juillet 2018: Stabilité de la maladie

25% 20% 5% 10% 40%

Atteinte Aorte et TSA+

Carotide

Sous-clavière

Aorte

Douleurs trajets artériels

Souffle vasculaire

Abolition des pouls

Pression artérielle imprenable

Présentation clinique: Maladie de

Takayasu

Présentation clinique:Maladie de Takayasu

Stone J et al., 2015, Cardiovascular Pathol

ACG

Présentation histologique

ACG Takayasu

Maladie de TAKAYASU

Maladie beaucoup plus rare que la maladie de Horton .

Aux USA (Olmsted county, Minnesota) l’incidence de la

maladie est estimée à 2,6 / million / an (IC 95%: 0,5-6,3)

(Hall. Medicine 1985).

En Suède : 1,2 / million / an (Kerr, 1995).

Soit environ 100 fois moins fréquente que la MH.

Beaucoup plus fréquente au :

Japon, Indes, Asie, Afrique, Amérique latine .

Dans toutes les séries occidentales, surreprésentation de

patients ayant une origine de ces pays.

Au Japon, incidence estimée de 150 nouveaux cas par an

(Koide K. Takayasu arteritis in Japan. Heart Vessels 1992).

En Israël, la maladie de Takayasu est principalement retrouvée

chez les sépharades, les arabes et les bédouins.

(Deutsch. Am J Roentgenol 1974;122:13-28)

Takayasu - Prédisposition génétique

Génétique

HLA

Classe I et IIImmune response

regulatory genes

Pro inflammatory

genes

Wide variation in the clinical course of TA (2)

Ishikawa, Circulation 1994

Predictorsof the long-term outcome : Complication Progressive clinical course ESR

43% survival at 15 years

N= 120

Wide variation in the clinical course of TA (3)

Hong, J Rheumatol 2015

of

acti

vati

on

N= 59

Outcomes (1)

Relapses (n=136, 43%)new ischemic vascular sign new lesions on imaging systemic clinical featureincreased level of ESR and/or CRP

57611040

Comarmond, Circulation 2017

Outcomes (2)

Vascular complications (n=122, 38%)new arterial occlusionmyocardial infarctionheart failure aortic regurgitationnew-onset or worsening aneurysmstroke/transitory ischemic attackend-stage renal failure

42665

112010

Comarmond, Circulation 2017

Outcomes (3)

Death (n=16; 5%)Rupture of aneurysm/dissectionMesenteric ischemiaSeptic shockPulmonary embolismCardiogenic shockSudden cardiac arrestUnknown

251919

12.512.5

66

Comarmond, Circulation 2017

50% of TA patients will relapse and experience a vascular

complication within 10 years from diagnosis.

Factors associated with event, relapse and ischemic complication

Comarmond, Circulation 2017

Complication-free survival by clinical score at diagnosis

Months

Surv

ival pro

babili

ty (

%)

0 12 24 36 48 60

0

20

40

60

80

100

Low riskHigh risk

Low-risk group:

21.6% of complication at 5

years

High-risk group :

48.5% of complication at 5

years

High risk patients for vascular complications = presence of 2 of the following factors:

Progressive clinical course

Thoracic aorta involvement

Retinopathy

Comarmond, Circulation 2017

Evidence for efficacy based on clinical and radiographic parameters

Clinical and laboratory improvement

Takayasu ArteritisTreatment with Glucocorticoids

•Hayashi et al. Br J Radiol 1986;59:281

• Ishikawa et al. Stroke 1987;18:677

• Ishikawa. Am J Cardiol 1991;68:410

• Isomatsu et al. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2000;48:594

•Nakao et al. Circulation 1967;35:1161

•Fraga et al. A&R 1972;15:617

• Ito. Jpn Med J 1974;2612:3

•Kerr et al. Ann Int Med 1994;120:919

Imaging evidence of regression of stenosis and wall thickening

Improve constitutional symptoms

Improve vascular symptoms

Reduce ESR and CRP

Return of peripheral pulses

• Hoffman et al. Arthritis Rheum 1994;37:578

16 patients, open label, refractory TAK

81% achieved remission

50% remained in remission without prednisone in 18 month follow-up

44% experienced relapse

Methotrexate is frequently used to treat TAK

Data remains solely based on a non-comparative experience

• Sato et al. Int J Card 2000;75:S163

12 patients, retrospective

58% were reported to have a good response

Methotrexate in Takayasu Arteritis

• Numerous reports in recent studies enrolling relapsing patients

Experience with biotherapy in TAK is encouraging

Mekinian, Circulation 2015

About half of all TAK patients have chronic active disease for which GC therapy alone does not provide sustained remissions that allow withdrawal of treatment.

Total Infliximab Etanercept Adalimumab

Hoffman et al. 2004 15 8 7 0

Della Rossa et al. 2005 2 2 0 0

Karageorgaki et al. 2007 4 4 0 0

Filocamo et al. 2008 4 4 0 0

Molloy et al. 2008 25 21 4 0

Nunes et al. 2010 3 3 0 0

Buonuomo et al. 2011 2 2 0 0

Osman et al. 2011 2 1 0 1

Comarmond et al. 2012 5 5 0 0

Mekinian et al. 2012 15 15 0 0

Schmidt et al. 2012 20 17 1 2

Quartuccio et al. 2012 15 15 0 0

Bonilla-Abadía et al. 2013 3 3 0 0

Novikov et al. 2013 9 8 0 1

Youngstein et al. 2014 8 8 0 0

Serra et al. 2014 5 2 0 3

Mekinian et al. 2015 35 28 6 1

Vinicki et al. 2016 4 4 0 0

All retrospective case-reports or case-series+ 8 single case reports

TNF Inhibitors in TAK

Tocilizumab in Takayasu Arteritis

Circulation 2015;132:1693

Abatacept (CTLA4-Ig) in Takayasu Arteritis

Langford et al. A&R 2017; Jan 30, Epub

34 patients treated

26 randomized

11 abatacept, 15 placebo

No increase in the frequency

or severity of adverse events

12 month relapse-free survival

22% abatacept

40% placebo (p=0.853)

p = 0.853

Abatacept did not reduce the risk of relapse in Takayasu arteritis

MERCI DE VOTRE ATTENTION