Christiane Laberge m.d. 18 avril 2018

ChristianeLabergem.d.18avril2018

Divulgationdesoutiencommercial

• CeprogrammedeformationaétéproduitgrâceausoutiennonfinancierdeJanssenInc sousformede soutienlogistique.

• ParticipationauxsessionsmédicaleséducativessurleTDAHde Janssen,LillyPurdue,Shire

Remerciement

SurtoutunénooooormeMERCIau DrAnnickVincentpoursagénérositéetsacompétence

Histoirenosologique

1950 1980

Minimal Brain Dysfunction

1968

Réaction hyperkinétique de l’enfant (DSM-II)

Minimal Brain Damage

1987 1994

THADA (DSM-III-R)

Trouble: déficit de l’attention (avec ou sans hyperactivité (DSM-III)

Trouble: déficit de l’attention / hyperactivité (DSM-IV)

1930 1937

Efficacité desamphétamines

(Bradley)

Hyperactive Child Syndrome

Biederman, APA 2001

1903

Still décrit TDAH

2013

TDAH

DSMV

Épidémiologie

§ 6–9%prévalenceTDAHchezlesenfants

§ 70%persistenceàl’adolescence

§ 50-60%persistenceàl’âgeadulte

§ 4.4% prévalencepopulationadulte¹

(Wender et. al. 2001)1. Kessler RC,. Adler L, Barkley R, et al., The Prevalence And Correlates of Adult ADHD in the United States: Results from the National Comorbidity Survey Replication, American Journal Of Psychiatry, April 2006

Messagesclés1)PourtraiterleTDAHilfautunegênefonctionnelledanslessecteurs:

qSociaux,qAffectifsq Professionnels(ouacadémiques)

2)Letempsinvestiauxmesuresnonpharmacologiquesestrentable3)OnévitelaposologieenPRNseulement4)EnfantsTDAH… dépisterlesparentsTDAHpourdesinterventionsefficaces.

Coefficientd’héritabilitéduTDAH

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1Coefficient

Taille

Cancer de laprostate

Cancer du sein

Asthme/MPOC

TDAH

Hemminki et Mutanen. Mut Res 2001; Palmer et al. Eur Respir J 2001Macgregor et al. Hum Genet 2006; Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000

CVF = Capacité vitale forcée

Desidéespleinlacaboche

RetarddecroissancecérébraledansleTDAH

D’aprèsShaw,P.etal. (2007).ADHDis characterized byadelay incorticalmaturation.ProceedingsoftheNationalAcademy ofSciences,104,19649-19654.

Retard de 0 à 2 ansRetard supérieur à 2 ansN : TDAH = 223; témoins = 223

Le cortex préfrontal intervient beaucoup dans divers troubles de l’humeur et d’anxiété

Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552.

1x10-3

1x10-2y=+21mm

Contrôles (normal)1x10-2

1x10-3

y=+21mm

TDAH

Bush G et al. Biol Psychiatry. 1999;45:1542-1552

Le TDAH rend plus difficile la circulation de l’information dans le cerveau

Qu’est-ce que la science nous apprend surle TDAH?

Symptômescardinaux

TypesdeprésentationdeTDAH

-Combiné-PrédominanceInattentif

-PrédominanceImpulsif/Hyperactif

InattentionHyperactivitéetImpulsivité

Degré de sévérité:Léger, modéré, sévère

TDAH- Évolutionavecl’âge

-Temps-

INATTENTION

HYPERACTIVITÉ

IMPULSIVITÉ

Inattention16ansetmoins6/9,17ansetplus5/9dontlapersistanceestdeplusde6moisetàundegréinadaptéounecorrespondantpasauniveaudedéveloppementdel’enfant.

q a)souvent,neparvientpasàprêterattentionauxdétailsoufaitdesfautesd’étourderiedanssesdevoirsscolaires,letravailoud’autresactivités.

q b)souvent,adumalàsoutenirsonattentionautravailoudanslesjeuxq c)souvent,semblenepasécouterquandonluiparlepersonnellementq d)souvent,neseconformepasauxconsignesetneparvientpasàmeneràtermesesdevoirsscolaires,sestâchesdomestiquesousesobligationsprofessionnelles(sansincapacitédecompréhensionniopposition)

q e)souvent,adumalàorganisersestravauxousesactivitésq f)souvent,évite,aenaversionoufaitàcontrecœurlestâchesquinécessitentuneffortmentalsoutenu(commeletravailscolaireoulesdevoirsàlamaison)

q g)souventperdsesobjetsnécessairesàsontravailouàsesactivitésq h)souvent,selaissefacilementdistrairepardesstimuliexternesq i)oublisfréquentsdelaviequotidienne

Hyperactivité/Impulsivité16ansetmoins6/9,17ansetplus5/9q a)souvent,remuelesmainsoulespiedsousetortillesursonsiègeqb)souvent,selèveenclasseoudansd’autressituationsoùilestcenséresterassisq c)souvent,adumalàsetenirtranquilledanslesjeuxoulesactivitésdeloisirqd)souvent,est« surlabrèche »ou« montésurunressort »q souventparletropq g)souventlaisseéchapperlaréponseàunequestionnonencoreterminéeqh)souvent,adumalàattendresontourq i)souvent,interromptlesautresouimposesaprésence(coupelesconversationsoufaitirruptiondanslesjeux)

q etévidemmentlescomportementsdangereux,achats,traverserlaruesansregarder,etc

DSMVA) Présencede1,ou2oules2

B) Lanotiondetroubledéveloppementalestmaintenuemaisleseuilestmaintenantde12ansafinderetracerplusfacilementlaprésencedesymptômesdansl’enfance.

C) Identifierlessymptômesdansaumoins2ouplusmilieuxdifférentsouencoregênefonctionnelleaveclesrelationsinterpersonnelles,familleouamis

D) Interférenceaveclefonctionnementsocial,scolaireouprofessionnel,Onutilisemaintenant,l’indicedegravité(léger,modéré,sévère)plutôtquel’axe5(EDF).

E) Lessymptômesnesontpasmieuxexpliquésparuncomportementdedéfiance,ouuneincapacitéàcomprendrelesdirectives,

F) LeTDAHpeutcoexisteraveclediagnosticd’autismeoudedéficienceintellectuelle

G) LeTDAHpeutentrainerdesdifficultésàmodulerlesémotions(seuilplusbasàlafrustration,irritabilitéouhumeurlabile)

ÉvaluationBesoinounondel’évaluationduneuropsychologueàplusde1000$ ?

Ø EnfaitenfonctiondesrèglesduCollègedesmédecinsetdel’Ordredespsychologues:-Ondoitavoiruneévaluationplusoumoinsexhaustiveselonlecas

-Besoinduquestionnairemédical ,histoiredecas,antécédentsfamiliaux,personnels,revuedessystèmesetexamenphysique.

Soulignons :-lascolarité,laconsommation,lagrossesseplanifiée,tabagisme,emploipourlesparents

-Décèsparmortsubiteouinexpliquéedanslafamille

Revuedessystèmes :précisionsausujetdelavision,audition,profilderepasetcontenu,

Profildesommeiletcourbenaturelledecroissance.

Examenphysiqueclassiqueetselonlecas,bilanbiologique

ImpactduTDAHnontraité oudel’arrêtdetraitement

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 %

Mise à piedIncarcération

ArrestationAccidents de voiture

BlessuresAbus de substances

ITSSGrossesse durant…

Termine pas ses étudesRedoublement d'une année…

Sujets (%)

TDAH

Normal

1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al.JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997; 6. Biederman et al. Am J Psych 1995.

RépercussionsduTDAHnontraitéetsous-traité

• 50 % ↑ d’accidents de vélo1

• 9 % ↑ de visites aux urgences2

• 2 à 4 fois plus d’accidents de la route3-6

• 46 % d’expulsions7

• 35 % d’abandons8

Troubles liés à l’utilisation de substances• 2 fois plus de risque9

• Apparition plus précoce10

• Moins susceptibles d’arrêter à l’âge adulte11

• 2 fois plus de risque d’être arrêté12

• ↑ d’absentéisme parental et ↓ de la productivité13

• Moyenne de 22 jours de travail perdus/année14

• ↑ de l’incidence des divorces ou séparations des parents15

Système de santé Famille

TRAVAIL

SOCIÉTÉ

ÉTUDES/ÉDUCATION

PATIENT

1. DiScala C, et al, 1998; 2. Leibson CL, et al, 2001; 3. NHTSA, 1997; 4. Barkley RA, et al, 1993; 5. Barkley RA, et al, 1996; 6. Jerome L, et al. 2006; 7. Barkley RA, et al, 1990; 8. Mannuzza S, et al, 1997; 9. De Alwis et al, 2014; 10. Biederman J, et al, 1997; 11. Pomerleau OF, et al, 1995; 12. Biederman J, et al, 2006; 13. Noe L, Hankin CS, 2001; 14. De Graaf R, et al, 2008; 15. Brown RT, Pacini JN, 1989

Risques liésàlasexualité/reproduction

• Activitésexuelleplusprécoce(Âge16.34vs16.64)

• Plusgrandnombredepartenairessexuelsàvie(13,6vs5,4)

• Plusgrandnombredepartenairesl’annéeprécédente(2,4vs1,6)

• Moinsdetempsavecchaquepartenaire(60%vs28%)

• Plusderelationssexuellesextra-conjugales(37 %vs19 %)

• Moinssusceptiblesd’utiliserdesmoyenscontraceptifs(23%vs12%)

1. Barkley RA,etal.JAmAcad ChildAdolesc Psychiatry 2006;45:1922. Flory K,etal.JClinChildAdolesc Psychol 2006;35:571

Tauxglobaldetroublesliésàl’utilisationdesubstances

p < 0,001 pour tous les groupes.

.

Pou

rcen

tage

de

grou

pe

TDAHnon

médicamenté

TDAHmédicamenté

Groupe témoinsans TDAH

(n = 19) (n = 56) (n = 137)

Prévalencedestroublesliésàl’utilisationdesubstances :étudeprospectivede4 ans

1. Biederman J, et al. Pediatrics 1999;104:e20

21

TDAHchezl’adulteetlestroublesdel’humeur

N=3199

Maladie Bi-

Polaire 19.4%

Dépression Majeure 18.6%

Dysthymie 12.8%

TDAH

Adulte N’importe quel trouble de l’humeur

38.3%

Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

TDAH chez l’adulte et les troubles de l’anxiété

N=3199

TDAHAdulte TSPT

11.9%

TOC2.7%

Agoraphobie4%

TAG8%

Trouble Panic8.9%

PhobieSociale29.3%

N’importe quel trouble

anxieux

47%

Kessler RC et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

< 6 ANS ENFANTS ADOLESCENTS ADULTES

TDAH/TDA* TDAH > TDA TDAH > TDA TDAH = TDA TDA > TDAH

Troubleoppositionnelavecprovocation +++ +++ ++ +

Troubledelacommunication ++ + + +

Troubledesconduites + ++ +++Troubledelapersonnalitéantisociale

Troubleanxieux + ++ +++ +++

Dépressionmajeure – + ++ +++

Troubledysthymique – + ++ +++

Troublesliésàl’utilisationdesubstances – – + ++

* Danscetableau,TDAHcorrespondauTDAHdetypemixteetTDA,auTDAHdetypeinattentionprédominanteLÉGENDE :– = nondiagnostiqué;+ = rare;++ = courant;+++ = trèscourant

Conditionsassociéesselonlesstadesdéveloppementaux

1. Turgay A.Psychiatry(Edgmont) 2007;4:47

Lestroublesassociéspeuventcompliquerl’évaluationetle

traitementduTDAHchezl’adulte1Troublesdel’humeur/anxieux Affectionsmédicales Autresaffections

Dépressionmajeure Épilepsie Troublesd’apprentissage

Troublebipolaire Troubledetics Troublesdulangage

Troubleanxieuxgénéralisé Troublesdusommeil Troubledelacoordinationdudéveloppement

Troublepanique Apnéedusommeil FaibleQI

Phobiesociale Troublescardiovasculaires QIélevé

Troubleobsessionnelcompulsif Obésité

Syndromedestressposttraumatique

Troublesduspectredel’autisme

Troublespsychotiques

Troubled’oppositionavecprovocation

Troubledesconduites

Troubledelapersonnalitélimite

Troubledelapersonnalitéantisociale1. Adapted from CADDRA. Canadian ADHD Practice Guidelines, 3rd ed, 2011

L’évaluation de routine visant à évaluer le TDAH doit inclure :

BondDJ,etal.AnnClinPsychiatry 2012;24:23

DiagnosticduTDAHassociéauxtroublesdel’humeur

OutildedépistagepouraideràidentifierlespatientsàrisqueNedoitpasserviràconfirmerlediagnosticp. ex.,échelled’auto-évaluationASRSen6 points,échelled’évaluationduTDAHparleclinicien

1.

Revue desantécédentspsychiatriques,(PHQ9,GAD7)Renseignementssupplémentairesd’unparent,duconjointoud’uneautrepersonnepouraccroîtrelafiabilité

2.

Échellesd’évaluationpourexplorer/quantifierlesdomainesdesymptômesetévaluerlaréponseautraitement

p. ex.,échelleASRS,échelleCAARS,relevédessymptômesdeWeissADHDratingscale.com(DrDuncan)3.

AntécédentsdéveloppementauxL’échelled’évaluationdeWender Utah,histoireclinique4.

ModèledeBrownsurlesdéficiencesdesfonctionsexécutivesenprésenceduTDAH

Fonctions exécutives

Capacité d'organiser son travail,d'établir des

prioritéset de passer

à l'action

Capacité d'attention, de maintien de l'attention

et de changement

de sujet d'attention

Capacité de contrôler et maintenir

l'effort et la vitesse de traitement

Contrôle des frustrations et des émotions

Capacité d'utiliser sa mémoire

opérationnelle et d'accéder aux rappels

Action de surveillance

et d'auto-régulation

1. Activation 2. Attention 3. Effort 4. Émotions 5. Mémoire 6. Action

Brown, 2005

TDAH: approche multimodaleInterventions efficaces et traitements• Psychoéducation• Stratégiesd’adaptation• PharmacothérapiespécifiqueTDAH- Psychostimulants- Non-stimulants

• Psychothérapiestructurée• Programmeéducationnel/professionneladapté

• Traitementdesconditionsassociées

EN PRIORITÉ

Favoriser bonne hygiène de vie:

ü Alimentation

ü Sommeil

ü Activité physique

ü Réduire abus et surconsommation, ex.: Internet, réseaux sociaux, jeux électroniques, drogues et alcool

TraitementmultimodalLetraitement:Quellemolécule ?auchoixduchef!Commentajuster:

• Selonleseffetsprimairesetsecondaires(formulairesdesuivi ,ex:lePoulinCommentinterpréterl’outil :

• Interprétationparent/profAjouterl’évaluationducomportement:

• Social,académique,affectifCommemédecin,enplusdelaprescription:

• Illustrer/écrirelesconsignes,monterdestableaux• Soulignerladièteàrépartitiondifférente,lesroutinesdedodos,etnepasavoirpeurdevantdesrésultatserratiquesdedemanderlenodetéléphonedelapharmaciepoursavoiroùonenest :surprisesassurées!

• S’adresseràl’enfantetmisersurtoutsurlesforces,nepasavoirpeurdeconsultersionjugequenotrelimiteestatteinte,ousiunautrediagnosticpluscomplexeseprofile.

PharmacothérapieTDAHØStimulantsàbasede

q Méthylphenidateq Amphétamines

ØNon-Stimulantsq Atomoxétine (inhibiteur delapompe derecapturedelanorepinéphrine)

q Guanfacine XR(agoniste récepteur alpha-2aadrénergique,indicationmonothérapie outraitement d’appoint auxpsychostimulants,TDAH6-12ans)

Autres médicaments-horsindication-§ Bupropion§ Clonidine§ Modafinil§ Tricycliques

Faraone, SV, 2003

1ère ligne

Priseenchargedespatients :réitérerlanécessitéduchangementdecomportement

• Environ10à15 %despatientsnerépondentpasauxstimulants,d’oùlanécessitédesinitiativeséducativesetdemodificationcomportementale

• Lesstimulantspeuvent« augmenter »lasensibilisationetlaréponsedespatientsfaceàleurenvironnement.Ilspeuventmettreenévidencedesfacteurscomplexespossiblesdontilsn’avaientpasconscienceauparavant

Optimisationdutraitement

1. Confirmerlediagnostic2. Déterminerlesconditionsassociées3. Identifierlesobjectifsdupatient4. Évaluerlesressourcesdupatient5. Utiliserlesressourcesdisponibles6. Renforcerl’engagementdupatientetdelafamille7. Comparerleschoixdemédicaments

Concerta**:Système delibération osmotique OROS

Une dose immédiate qui se dissout en l’espace d’une heure

Une capsule spécialement conçue libère régulièrement un taux ascendant de méthylphénidate

Conçu pour garantir que l’activité physiologique ne dure pas plus longtemps que celle obtenue avec le méthylphénidate à libération immédiate 3x / j

Temps (heures)

3x/ j

Orifice foré au laser

Enrogage de MPH

Compartiment poussoir

MPH compartiment 1

MPH compartiment 2

Concerta**

Méthylphénidate 3x / j

1

2

3

Courbesdeconcentrationplasmatiquemoyenneinvivoded-MPHaprèsl’administrationoraledeMPH OROS,deNovo-MPHER-CetdeMPH-SR

Étude croisée complète, ouverte, randomisée, d’une dose orale unique, avec trois groupes auprès de volontaires sains (n = 24).

2019181716151413121110

9876543210

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue m

oyen

(n

g/m

L)

Temps (hr)

MPH-SR (3x20mg)

MPH-ER-C (54mg)OROS MPH (54mg)

20 21 22 23 24

1. Shram MJ, et al. Clin Ther 2012;34:1170

Circulationportale

Vyvanse– Mécanismedelibération

Tran

sitg

astr

ique LDX

d-AMPH

Sang

Barrière hémato-encéphalique

Circulationsystémique

Lum

ière

inte

stin

ale

Paro

i int

estin

ale

Basé sur des données pré-cliniquesLe volume de la circulation sanguine systémique est plus grand que la circulation portale. Ainsi, la concentration de LDX et de d-AMPH est plus faible dans la circulation systémique

Effetssecondairespossibles§ Bouchesèche§ Diminutionappétit§ Inconfortsgastro-intestinaux§ Insomnie§ ­ pressionsanguine§ Dysphorie/irritabilité(peutapparaîtreaprèsquelquessemaines)

§ Obsessions§ Tics§Mauxdetête

"ADHD in Adulthood: Assessment and Pharmacotherapy”, Craig Surman, Massachusetts General Hospital Adult ADHD Research Program, Harvard Medical School

• Sesouvenirqu’ilssontcréatifs(autantpoursemettredansletroublequepours’ensortir)

• RappelonsnouscombienétaitattachanteMariadans ‘’Thesoundofmusic’’,‘’ Denislapetitepeste’’ettouscesgensquibougentmaisquisontdesartistesdelascèneetdel’humour…pastoujoursévidentspourlesautres,maiscapablesd’unegrandeadaptabilité.

• LesporteursdeTDAHquis’ensortentlemieuxsontceuxquiavecunQIélevéacceptentcefait,composentaveclessituations,ets’entourentdegensquilescomplètent,plutôtqued’êtresidentiquesdansleurapprochedevie.

SITES ET RÉFÉRENCES UTILES

www.caddra.ca

Dr Annick Vincent :www.attentiondeficit-info.comSavoir mieux êtrewww.cliniquefocus.com

Dr Louis Philippe Hubert www.tdahquebec.com/

ITA Institut des Troubles d’ApprentissageTDAH Mauricie centre QuébecMon cerveau a besoin de lunettesMon cerveau a encore besoin de lunettes

Clind’œil;)

Questions???

Merci18avril2018

Sylvain50ans,administrateurHistorique:• Divorcé• 2enfantsd'âgeadultes• Comptabledansundomaineartistique

Antécédants médicaux:

• 1e épisodedépressifaudépartdesaconjointe• Suivipourmigraine,traitéeavecFiorinal C½,plusieurs

autrestraitementsontétésanssuccès• 2eépisodedépressif,sportifsuiteàuneentorse• Hypertensiondiagnostiquéeettraitéeàl’âgede45ans

SuiteSylvain…Présentement:

• Apnéedusommeil,évaluéeettraitéeCPAPaméliorée,migrainesdiminuéesde80%

• 3e Dépression…majeure,suiteàmodificationsautravail,traitéeISRSetpsychothérapie

Autres:• Seplaintd’inattention,fatigueetd’impulsivitéretenue,d’irritabilitéavecla mèchecourteetanergiededépression

• Sedécritcommeunronddecuiravecprésentéisme???• QuestionnairepositifpourleTDAHdepuislongtempsmaisattribuaitsessymptômesauFiorinal

• SonfilsvientderecevoirundiagnosticdeTDAH

SuiteSylvain…

Diagnostique:• Dépressionmajeure• TDAH• Apnéedusommeil

Traitements:• Psychothérapie• Psychostimulant(sansaugmentationdelaTA)• ISRS

Johanne,orthopédagogueHistorique:

• Modusoperandi:MonamilePost-it,ordiphone,agendapapieretcarnetdenote.

• Mariéeavecunhommeorganisé• 2enfants• Bonéquilibredupartagedestâchesfamiliales,parentales• Sportenfamille• Mangebioetcuisinemaison• Horairepartagédans3écoles

Déclencheurs:• Rénovationsmajeures• Vicedeconstructionetbordel!!!• Grandedésorganisationamènelechaos

SuiteJohanne…Diagnostique:

• Anxiétéettroubled’adaptation• TDAHsous-jacent

Traitements:• Psychothérapie• ISRS• Psychostimulant

Suivis…• Unsuiviestessentieldansles2cas• Code15annuléle15septembrerétroactifau30juin2017• SN132siindiqué• Nepassubstituer

• Sesouvenirqu’ilssontcréatifs(autantpoursemettredansletroublequepours’ensortir)

• RappelonsnouscombienétaitattachanteMariadans ‘’Thesoundofmusic’’,‘’ Denislapetitepeste’’ettouscesgensquibougentmaisquisontdesartistesdelascèneetdel’humour…pastoujoursévidentspourlesautres,maiscapablesd’unegrandeadaptabilité.

• LesporteursdeTDAHquis’ensortentlemieuxsontceuxquiavecunQIélevéacceptentcefait,composentaveclessituations,ets’entourentdegensquilescomplètent,plutôtqued’êtresidentiquesdansleurapprochedevie.

SITES ET RÉFÉRENCES UTILES

www.caddra.ca

Dr Annick Vincent :www.attentiondeficit-info.comSavoir mieux êtrewww.cliniquefocus.com

Dr Louis Philippe Hubert www.tdahquebec.com/

ITA Institut des Troubles d’ApprentissageTDAH Mauricie centre QuébecMon cerveau a besoin de lunettesMon cerveau a encore besoin de lunettes

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