CIUSSS de l’Estrie - CHUS mathieu.berteau.ciussse-chus...

Mathieu Berteau

Pharmacien

CIUSSS de l’Estrie - CHUS

mathieu.berteau.ciussse-chus@ssss.gouv.qc.ca

Déclaration de conflits

d’intérêt réels ou potentiels

Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou

potentiel en lien avec le contenu de cette

présentation.

Engagement moral

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

• lui signaler toute indication non approuvée;

• utiliser les noms génériques;

• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de

preuves lorsqu’ils sont disponibles;

• indiquer les améliorations en valeur absolue

(et non uniquement en valeur relative).

Dyspnée terminale À la fin de cet atelier, le participant sera en

mesure de mieux :

Évaluer les causes fréquentes de la dyspnée et déterminer les impacts pour le patient;

Connaitre des stratégies de traitement de la dyspnée;

Identifier les patients à risque de détresse respiratoire et leur prescrire un protocole de détresse respiratoire efficace.

La Dyspnée expérience subjective d’inconfort associé à la

respiration qui consiste en des sensations qualitativement distinctes d’intensité variable

Travail / effort pour respirer /difficulté à respirer

Sensation oppression cage thoracique

Chercher son air /respiration insuffisante / suffocation

Condition fréquente en stade avancé du cancer

Ad 70% des pts dans les 6 dernières semaines de vie

Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Quel est incidence de dyspnée chez les patients atteints de cancer du

poumon en phase avancée ?

A) 50 %

B) 60 %

C) 70 %

D) 95 %

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Pathophysiologie

Adapté de: Chin C, Booth S. Postgrad Med J. 2016 Jul;92(1089):393-400.

Concept dyspnée total

Adapté de : Lok CW. Am J Hosp Palliat Care. 2016 Apr;33(3):286-90.

Abernethy AP, Wheeler JL. Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun;2(2):110-3.

La Dyspnée L’expérience de la dyspnée dépend de l’interaction

entre les facteurs

physiologique, psychologique, sociale et environmental

À l’instar de la douleur, l’évaluation de la dyspnée estgrandement dépendante de la description faite par le patient

Tachypnée ≠ Dyspnée

Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Causes Néoplasie / métastase pulmonaire

Fibrose secondaire Cotx/Rotx

Épanchement pleural → ponction / drain

Embolie pulmonaire → anticoagulant

Pneumonie, Aspiration → antibiotique

Insuffisance cardiaque → furosemide

Anémie → transfusion

Etc…

Shinde AM, Dashti A. Cancer Treat Res. 2016;170:225-50.

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Michèle Pt, 89 ans, admis pour chute et diminution état général

Néo pulmonaire LSG très probable dx 01/2019

Pas investigation supplémentaire

Pas de traitement

Anémie (Hb entre 90-95)

HTA, RGO

Radiologie:

01/2019: Masse 8x5x6 cm LSG accolée au médiastin. Paralysie hémi-diaphragme 2° envahissement médiastinal.

04/2019: Oedème pulmonaire + lymphangite carcinomateuse.

Scinti-os 04/2019: meta os lytique clavicule g, 2e côte g.

Michèle Médication du domicile

Dexamethasone 1 mg po die

Furosemide 10 mg po bid

Hydromorphone 1 mg po q4h prn (ne prend pas)

Oxazepam 15 mg po HS

Pantoprazole 40 mg po die

Plaintes

Dlr a/n omoplate G avec irradiation vers bas du dos

Dyspnée

Michèle

Causes dyspnée

Traitement orientévers la cause

Néo poumon Ne désir pas de traitement

Doit-on initier tous les

traitements ?

Lymphangite carcinomateuse

Dexamethasone 4 mg po bid

Oedemepulmonaire

Furosemide 20 mg po bid

Anémie Transfusion

Douleur mal contrôlé

Hydromorphone 0,25 mg sc q4h prn

Dyspnée vs Dyspnée terminale Concept de terminale

Jusqu’à la fin

Symptôme réfractaire

Nécessite réévaluer les objectifs de soins

Pas de possibilité curative

Approche invasive ?

Px / ECOG

Désire et attente du patient et de la famille

NIT

Nom: ________________

Dexamethasone 4 mg po bid(matin et midi)

Furosemide 20 mg po bid

Hydromorphone 0,25 mg scq4h prn

Michèle

si douleur ou dyspnée

Évaluation de la dyspnée Pas d’outil de mesure unique

Trois composantes à évaluer

Perception sensorielle, Perception affective, Impact fonctionnel

Échelle visuelle analogue (combien sur 10)

Mesure l’intensité, unidimensionnel

Plusieurs échelles multidimensionnels

Modified Borg Dyspnoea Scale, Cancer dyspnoea scale, Dyspnea Exertion Scale, etc

Faible corrélation entre SatO2 / FR et l’intensité dyspnée

Parshall MB, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52.

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Tanaka K, et al. Br J Cancer. 2000 Feb;82(4):800-5.

Sandberg J, et al. J Pain Symptom Manage. 2018 Sep;56(3):430-435.

Utilisez-vous une échelle d’évaluation pour la dyspnée?

Si oui laquelle ?

Échelle RDOS

Lorsque patient inconscient

Score 0-16

Viser ≤ 4

Adapté de: Guide d’exercice du CMQ et société québécoise des médecins de soins palliatifs, août 2016.

Robert Pope, Visitors, 1989, acrylic on canvas, 81,3 x 121,9 cm. [En ligne]. https://robertpopearchive.com/artwork/visitors/. Consulté le 16 avril 2019.

Mesures non pharmacologiques

Rassurer et expliquer au patient et à ses proches

Causes et options de traitement possibles

Discussion sur le pronostic, peurs et espoirs

Limiter les activités non prioritaires

Mesures non pharmacologiques Environnement calme (limiter les irritants)

Pièce bien aérée (fenêtre ouverte, ventilateur)

Position confortable pour le patient

Techniques respiration

Techniques relaxation

Soins de bouche adéquats

O2 Traitement hypoxémie : PaO2 moins que 55

Diminution mortalité chez MPOC

Effet sur la dyspnée

Données moins claires

Bénéfice chez hypoxémie légère

Amélioration tolérance effort

Pas de diminution de la FC et RR

Mort imminente

Pas de différence dans RDOS

Dean NC, et al. Am Rev Respir Dis. 1992 Oct;146(4):941-5.

Ekström M, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;11:CD006429.

Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E. J Pain Symptom Manage. 2013 Mar;45(3):517-23.

Opioïdes Médicaments de première intention

Mécanismes d’action de effort respiratoire et consommation oxygène

sensibilité à l’hypercapnée et l’hypoxémie

perception de la dyspnée et de l’anxiété

Titration comme en douleur Faibles doses peuvent être suffisantes

Ex. Morphine 1 - 2,5 mg po q4h prn

Si prise opioïde longue action Convertir vers la courte action q4h si possible

Abernethy AP, et al. BMJ. 2003 Sep 6;327(7414):523-8.

Michèle (suite)

Le jour suivant, aucune prise d’hydromorphone prn!

Patient vous mentionne:

« Je ne veux pas prendre d’hydromorphone.

Je veux garder toute ma tête. »

Benzodiazépines En combinaison avec les opioïdes

Diminution du cercle vicieux anxiété – dyspnée

Propriétés anxiolytiques

Propriétés sédatives

Action myorelaxante

Titration des doses

Petites doses BID à TID PRN

Ex. lorazepam 0,5 mg po tid prn si dyspnée ou anxiété

Doses régulières lorsque dyspnée plus sévère

Sédation palliativecontinue Selon le guide de pratique du CMQ:

il s’agit de l’utilisation de médicaments sédatifs pour soulager des symptômes réfractaires en abaissant le niveau de conscience.

La sédation peut être légère, modérée ou profonde.

On distingue la sédation intermittente (durée enterme d’heures ou de quelques jours) de la sédationcontinue (alors maintenue jusqu’au décès).

Guide d’exercice du CMQ et société québécoise des médecins de soins palliatifs, août 2016.

Michèle (suite) Michèle a demandé une sédation palliative continue.

Actuellement bien sédationnée;

RR 22, pas de râle, visage détendu

Un membre de la famille mentionne:

« Je ne voudrai pas mourir comme ca ! »

Est-ce que l’administration d’un protocole de détresse respiratoire

peut provoquer la mort ?

A) Vrai B) Faux

Guide pratique des soins palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Définition détresse respiratoire Symptômes respiratoire ET psychologique

Symptômes respiratoires: Gêne respiratoire intolérable et constante au repos Tachypnée (RR 28 respirations/minute) Effort respiratoire marqué pour prononcer deux ou trois mots Utilisation des muscles accessoires (tirage intercostal et sus-

claviculaire) Battements des ailes du nez/Grognement en fin d’expiration

Symptômes psychologiques: Anxiété intense face à l’impression de mort imminente Regard effrayé ou état de panique Agitation Sensation d’étouffement ou attention obnubilée par le besoin d’air

Hémorragie massive

Ne pas administrer si patient inconscient

Évaluation d’un patient en détresse respiratoire Identifier la présence de signes suggestifs d’une

détresse respiratoire

Symptôme(s) respiratoire(s) subjectif(s)/objectif(s)

Prise de la saturation en O2 est non fiable

Symptôme(s) psychologique(s)

Vérifier l’état de conscience (patient inconscient exclu)

Confirmer les symptômes avec le patient

Signe de tête, contact visuel

La zone grise… valider la décision avec une autre

infirmière au besoin

25

Mesures pharmacologiques

Traitement de la détresse respiratoire

Traitement de la détresse respiratoire

Benzodiazépines

Midazolam (Versed®) Doses suggérées

Si le patient reçoit :

Benzodiazépine PRN ou DIE

Poids < 70 kg

5 mg SC

Si le patient reçoit :

Benzodiazépine > DIE

Poids > 70 kg

10 mg SC

Si le patient reçoit :

Fortes doses benzodiazépines

Tolérance aux benzodiazépines

15 mg SC

Traitement de la détresse respiratoire

Opiacés

Morphine Doses suggérées

Si le patient reçoit :

0-3 mg SC aux 4 heures

≥ 4 mg SC aux 4 heures

Morphine 5 mg SC

Morphine 1,5 x la dose SC aux 4 heures

Hydromorphone

(Dilaudid®)

Doses suggérées

Si le patient reçoit :

0-1 mg SC aux 4 heures

≥ 1 mg SC aux 4 heures

Hydromorphone 1 mg SC

Hydromorphone 1,5 x la dose SC aux 4 heures

Traitement de la détresse respiratoire

Anticholinergiques

Anticholinergiques Doses

suggérées

Si patient reçoit :

Scopolamine/glycopyrrolate PRN

Scopolamine

0,4 mg SC

Si patient reçoit :

Scopolamine/glycopyrrolate régulier

Scopolamine

0,8 mg SC

Administration PDR Trois médicaments

Opioïde, Benzodiazépine, Scopolamine

Administrer les 3 médicaments dans des seringues séparées q20mins x 2 PRN Si possible, 1 membre de l’équipe demeure au chevet;

Préparer et administrer le midazolam en premier;

Puis retourner préparer l’opioïde et la scopolamine.

Privilégier la voie sous-cutanée Voie IV dans certaines situations (ex : hémorragie massive)

Respecter l’horaire d’administration de la médication régulière, dont l’analgésie

Suivi à faire post administration PDR Réévaluation après 20 minutes

Symptômes menant à l’administration

État de conscience

Effets secondaire de la médication

3 scénarios possibles

RR = 30/min

Quand contacter le médecin ?

Si objectifs non atteints après 2 administrations

consécutives

Déjà 40 minutes en détresse respiratoire

Ne pas simplement redonner un PDR … Non efficace!

Ajustement des doses du PDR

Midazolam 15 mg SC

Ajout nouvelle médication

Methotrimeprazine 25 mg SC

Approche auprès de la famille

Leur communiquer le besoin de soulager

l’inconfort respiratoire avec de la médication et la

possibilité que la sédation persiste dans le temps.

Expliquer que le PDR ne provoque pas la mort. Si elle

survient, c’est l’insuffisance respiratoire sévère qui en

est la cause.

Approche auprès de la famille (suite)

Les informer des signes d’évaluation du confort

Si le faciès est détendu sans gémissement, le patient

est confortable.

Le «pattern» respiratoire peut demeurer anormal.

C’est la maladie sous-jacente qui en est la cause.

La seule présence de râles n’est pas d’emblée un

signe d’inconfort.

Objectifs de l’étudeGénéral :

Décrire prospectivement la conformité de prescription et d’administration de tous les PDR prescrits et administrés chez les patients adultes hospitalisés au CHUS sur une période de 8 mois.

Primaires :

Taux de conformité global de prescription des PDR

Taux de conformité global d’administration des PDR

Patients à l’étude

Variables COHORTE 1 COHORTE 2

Patients n = 467 n = 78

Hommes, n (%) 237 (50.7) 50 (64.1)

Âge (ans) moyenne ± ET 75.7 ± 12.8 73.7 ± 13.0

Poids (kg) moyenne ± ET 66.0 ± 17.6 67.8 ± 17.2

Taille (m) moyenne ± ET 1.64 ± 0.10 1.65 ± 0.10

Clairance à la créatinine (umol/L) moyenne ± ET 57.8 ± 37.8 61.0 ± 36.8

Diagnostic, n (%)▪ Cancers (excluant les cancers respiratoires)▪ Tumeurs malignes des bronches et du poumon▪ Maladies de l’appareil respiratoire▪ Maladies de l’appareil circulatoire▪ Maladies infectieuses et parasitaires▪ Autres

140 (30)92 (19.7)82 (17.6)79 (16.9)19 (4.1)

55 (11.8)

11 (14.1)8 (10.3)22 (28.2)20 (25.6)

5 (6.4)12 (15.4)

Administrations n = 175

Nb de PDR par épisode de détresse respiratoire, n (%)▪ 1▪ 2▪ 3▪ ≥ 4

69 (63,3)28 (25,7)

6 (5.5)6 (6.5)

Temps de survie post-administration (heures)▪ Moyenne ± ET▪ Médiane

20±744

CONFORMITÉ DE LA PRESCRIPTION

Variable Taux de conformité % (IC95%)

Toutes les

évaluations

Nouvelles

prescriptions

À

l’administration

Global

Par critère

▪ Benzodiazépine – Agent

▪ Benzodiazépine – Dose

▪ Opioïde – Agent

▪ Opioïde – Dose

▪ Anticholinergique – Agent

▪ Anticholinergique – Dose

▪ Voie d’administration

▪ Fréquence d’administration

▪ Nombre de répétitions

37 (33.7-40.4)

99.5 (98.7-99.8)

56.6 (52.8-60.4)

97.1 (95.5-98.1)

68.7 (65.2-72)

99.8 (99.4-99.9)

92.9 (90.9-94.4)

100 (99.7-100)

99.2 (98.4-99.6)

98.5 (97.4-99.1)

45.7 (41.9-49.6)

99 (97.7-99.6)

63.1 (59.2-66.9)

97.5 (96-98.4)

72.5 (68.9-75.9)

99.6 (98.6-99.9)

95.5 (93.6-97)

100 (99.4-100)

98.5 (97.3-99.2)

97.5 (95.9-98.5)

31 (21.9-42)

95.7 (87.5-98.6)

54.4 (43.5-65)

93.5 (85.3-97.3)

60.3 (49.2-70.5)

98.8 (95.3-99.7)

86.2 (76.8-92.1)

100 (97.9-100)

94.7 (87.1-97.9)

91.6 (83.9-95.9)

➢ Benzodiazépine

• Dose trop faible : 91.9% de cas

• Taux de conformité selon la dose journalière

• 74.1 % : aucune benzodiazépine

• 18.9% : dose > 4 mg en équivalent lorazepam

➢ Opioïde

• Dose trop faible : 51.5% des cas

• Taux de conformité peu variable selon dose journalière

• 83.3 % : prise régulière

• 61.7 % : aucun opioïde régulier

CONFORMITÉ DE LA PRESCRIPTION

Variable Taux de conformité % (IC95%)

Toutes les

évaluations

Nouvelles

prescriptions

À

l’administration

Par prescripteur

▪ Soins palliatifs

▪ Autres

37.3 (33-42.7)

34.7 (30-39.3)

47.4 (41.7-53)

44.2 (39-49.5)

23,6 (8.9-49.4)

32.7 (22.3-45)

➢ Taux similaires entre les prescripteurs spécialisés en soins palliatifs et

les autres prescripteurs → explicable par des modifications par rapport

à l’ordonnance pré-imprimée selon le jugement clinique (ex. : dose de la

benzodiazépine)

Temps de conformité : 52.2%

• Probabilité qu’un patient reçoive un PDR conforme

durant son hospitalisation

Administration

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Signes et Symptômes ayant mené à l'administration

CONFORMITÉ D’ADMINISTRATION

Variable Taux de conformité (IC95%)

Par critères

▪ Indication

▪ Administration complète PDR

37.7 (26.3-50.7)

88.2 (79.3-93.6)

Par unité de soins

▪ Soins palliatifs

▪ Soins intensifs

▪ Autres

62.9 (35.6-83.9)

13.9 (4.6-35.1)

42.3 (25.9-60.7)

➢ PDR non conforme par critère de l’indication • Patients inconscients : 93.2 %

• Critère psychologique manquant : 64.4%

• Critère respiratoire manquant : 23.7 %

➢ PDR non conforme par critère d’administration incomplète• Benzodiazépine : 45.8%

• Opioïde : 37.5%

• Anticholinergique : 50%

➢ Unité de soins palliatifs : meilleure conformité• Impact positif de l’exposition et de l’expertise

Et chez vous?

Votre protocole?

Pratiques locales? Définition?

Algorithme décisionnel?

Impressions versus performance?

Idées pour améliorer les pratiques?

Messages clés Évaluer toutes les facettes de la dyspnée

Mettre la mention «prn si dyspnée»

Si inefficace, regarder le nombre de prise de prn par

jour… prescrire un agent régulier selon la situation

Éviter l’utilisation du protocole de détresse respiratoire

chez les patients inconscients.

Le protocole de détresse respiratoire ne cause pas la

mort.

Questions/Commentaires

Références Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, Banzett RB, Manning HL, Bourbeau J, Calverley PM, Gift AG,

Harver A, Lareau SC, Mahler DA, Meek PM, O'Donnell DE; American Thoracic Society Committee on

Dyspnea. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and

management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Feb 15;185(4):435-52 .

Beaulieu I, Blais P, Bergeron M-H. Symptômes respiratoire (chap, 14). Dans : Guide pratique des soins

palliatifs : gestion de la douleur et autres symptômes. 5e édition. 2019. APES : p. 317-341.

Chin C, Booth S. Managing breathlessness: a palliative care approach. Postgrad Med J. 2016

Jul;92(1089):393-400.

Lok CW. Management of Breathlessness in Patients With Advanced Cancer: A Narrative Review. Am J Hosp

Palliat Care. 2016 Apr;33(3):286-90.

Abernethy AP, Wheeler JL. Total dyspnoea. Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun;2(2):110-3.

Shinde AM, Dashti A. Palliative Care in Lung Cancer. Cancer Treat Res. 2016;170:225-50.

Tanaka K, Akechi T, Okuyama T, Nishiwaki Y, Uchitomi Y. Development and validation of the Cancer

Dyspnoea Scale: a multidimensional, brief, self-rating scale. Br J Cancer. 2000 Feb;82(4):800-5.

Sandberg J, Johnson MJ, Currow DC, Ekström M. Validation of the Dyspnea Exertion Scale of

Breathlessness in People With Life-Limiting Illness. J Pain Symptom Manage. 2018 Sep;56(3):430-435.

CMQ, Société québécoise des médecins de soins palliatifs. La sédation palliative en fin de vie : Guide

d’exercice. août 2016.

Dean NC, Brown JK, Himelman RB, Doherty JJ, Gold WM, Stulbarg MS. Oxygen may improve dyspnea and

endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease and only mild hypoxemia. Am Rev Respir

Dis. 1992 Oct;146(4):941-5.

Références Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy A, Currow D. Oxygen for breathlessness in

patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane

Database Syst Rev. 2016 Nov 25;11:CD006429.

Campbell ML, Yarandi H, Dove-Medows E. Oxygen is nonbeneficial for most patients who are near death. J

Pain Symptom Manage. 2013 Mar;45(3):517-23.

Abernethy AP, Currow DC, Frith P, Fazekas BS, McHugh A, Bui C. Randomised, double blind, placebo

controlled crossover trial of sustained release morphine for the management of refractory dyspnoea. BMJ.

2003 Sep 6;327(7414):523-8.

Dufort-Rouleau C, Martin B, Barré V, Bédard V, Rouleau ÉD, Beauchesne MF, Quenneville J, Berteau M.

Conformity in Prescription and Administration of Respiratory Distress Protocols in a Tertiary Care Hospital in

the Province of Quebec: RELIEVE Study. J Palliat Care. 2019 Mar 22:825859719835555.