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Page 1
Frédéric DAGNICOURTService de Psychiatrie C
Centre Hospitalier de Saint-Quentin
22 Octobre 2020
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ANOREXIE MENTALE
= ANOREXIA NERVOSA
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Définitions
AM = c’est un TCA caractérisé par une restriction alimentaire active et volontaire, s/tendue par une altération de l’image du corps.
= prévalence : 1% des adolescentes de type caucasien / 15% à 20% de mortalité.
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FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES
F. de prédisposition génétiqueF. Biologique : altération de régulation
hormonale de faim/ satiétéF. psychosociaux : la pression culturelle de la
minceur + certaines « obligations professionnelles »
F. psychologiques : trouble précoce du développemento Ascétisme (rejet du corps et refus des
transformations pubertaires)o Schéma familial (mère omnipotente + père effacé, …)
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FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES 2
• Les facteurs familiaux: – ATCD chez parent du 1er degré
– intérêt familial pour les régimes alimentaires
– conflits familiaux (divorces, séparations)
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PSYCHANALYSE
• Le corps veut entrer dans la vie sexuelle mais psychisme pas prêt
• Conflit: pas de gestion psychique possible d’où évacuation sur le plan somatique
• Corps persécuteur → maitriser → en même temps que les désirs et plaisirs qui y sont liés → il devient objet persécuté par la privation de nourriture
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CLINIQUEAnorexie = il s’agit initialement d’une restriction alimentaire
active et volontaire, sans réelle perte d’appétit, d’aggravation progressive: vigilance vis à vis de l’apport alimentaire ,parfois justifié par 1 réel sur-pds
tris alimentaires
prolongement de la durée du repas / mâchonnement, …
Au final : restriction drastique des apports.
Anorexie = iI ment, cette réduction drastique entraine une réelle perte d’appétit. Possibles accès boulimiques, vécus avec culpabilité, et souvent
suivis de vomissements provoqués
Stratégies aberrantes de perte pondérale : vomissements provoqués
pratique intense de sport
abus de Diurétiques + Laxatifs + Ht + coupe faim
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Amaigrissement►// au TCA
►Rapide et important.
►Banalisé par la patiente/ souvent rationnalisé.
►Longtemps ignoré par l’entourage, et ss/estimé.
►Dissimulé par la patiente, ou =/ affiché ostensiblement.
►pesées esquivées ou falsifiées par la patiente.
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Amaigrissement►Modification de l’aspect du corps :
Corps androïde
Fente des masses graisseuses :o nez pincé/ yeux enfoncés.
o joues + poitrine + hanches + fesses
Troubles trophiques : o cheveux ternes, cassants
o ongles striés
o Acrocyanose/ hypertrichose/ lanugo
►Altération des constantes hémodynamiques Hypotension / hypothermie/ bradycardie
►Maintien prolongé de la forme physique, jusqu’aux stades ultimes de l’amaigrissement
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Aménorrhée► Vécue typiquement avec indifférence.
► liée à un dysfonctionnement hypophysaire, due à l’hypoprotidémie
► Peut être absente ou début du trouble, mais le complique rapidement.
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Tbles psychologiques► Anosognosie,► Dysmorphophobie
• altération de l’image du corps• peur permanente de grossir• dégout de son propre corps
► Mésestime de soi► Traits de tble de personnalité obsessionnelle► Grande dépendance du milieu familial /
contrastant avec une recherche du contrôle
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Tbles Comportementaux► Hyperactivité physique et sportive.
► Surinvestissement intellectuel (études assidues + bonne réussite scolaire/ au détriment d’autres champs de la vie
relationnelle)
► Sexualité altérée : soit rejetée, soit hyperactive, mais désaffectivée
Retentissement Somatique► Anémies carencielles.
► Tbles ioniques (hypoK, hypoCa++) avec TDRythme+ TDConscience.
► Problèmes dentaires (déchaussements)
► Insuffisance Rénale Fonctionnelle
► Ostéoporose / Immunodépression/ Infertilité
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4 Formes CliniquesAM Forme Restrictive pure
Traits de tr de la Personnalité Obsessionnelle
Pas d’accès boulimiques, ni de vomissements provoqués
Forme Purgative : 50 % des AM
Accès boulimiques intermittents.
Vomissements provoqués/abus de laxatifs, ...
Mauvais Pronostic (cpl des vomissements.)
AM de l’enft prépubert
Refus alimentaire + hyperactivité
RSP
Aménorrhée I
AM masculine
Rare, mais grave.
Serait une entrée dans la psychose…
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Psychiatriques: tous les troubles psychiatriques pouvant comporter un refus alimentaire, ...
Somatiques : devant une anorexie massive, soudaine, isolée des autres symptômes de la triade clinique AAA : penser impérativement à une Tumeur Cérébrale : Craniopharyngiome, ...
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EVOLUTION ET PRONOSTIC
Evolution spontanée :
Rémission spontanée est parfois possible, mais souvent une PEC est indispensable.
Pérennisation + enkystement.
Sinon complications : – Somatiques : dénutrition et décès
– Psychiatriques : dépression voire cdte suicidaire
– Sociales : DSP, …
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Evolution / Pronostic Evolution avec PEC :
1/3 de rémission complète.
1/3 de passage à la chronicité.
1/3 d’aggravation…
Facteurs de mauvais pronostic :
1/ Sexe masculin
2/ Age de début tardif.
3/ Amaigrissement important
4/ Forme purgative
5/ Long délai de PEC
6/ Mauvaise compliance thérapeutique.
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Indications d’hospitalisation
Amaigrissement important :IMC < 14 : âgé de plus de 17 ans.IMC <13.2 : âge entre 15 et 16 ans.IMC <12.7 : âge entre 13 et 14 ans.
Hypothermie
PAS < 90 et PAD <50 Bradycardie < 50 bpm.Sentiment d’épuisement évoqué par la
patiente.Troubles de la conscience et de la vigilance.
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Principes de prise en charge
A/ Principes généraux Cadre humain : « une main de fer dans un gant de velours » /
cf les bracelets rouges (Roxane)
Contrats thérapeutiques : à réévaluer régulièrement
Isolement relatif en début de PEC (mise à distance du ½ F.)
Contrats de poids : planifiant la reprise pondérale, fixant le poids de sortie d’Iso + le pds de sortie d’Hospi :o Si reprise pondérale cohérente : relâchement contrôlé de la
surveillance + Perm…
o Si stagnation ou perte pondérale: maintenir l’Iso, et retrait des libertés, …
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B/ PEC DiététiquePhase 1 : Ré-nutrition :
– Per os ou SG
– Prudente et progressive++ car risque de refeedingsyndrom : o cytolyse hépatique
o troubles de l’hémostase
o hypophosphorémie
Phase 2 : Rééducation nutritionnelle :
– Bilan des conduites alimentaires.
– Réintroduction progressive des aliments évités.
– Eventuellement des compléments alimentaires, …
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C/ Volet Médicamenteux• Pas de traitement médicamenteux spécifique de l’AM.• Indication dans le TRT des comorbidités et complications
anxio-dépressives, ….
D/ PEC PsychothérapeutiqueButs : Renforcer le moi Déculpabiliser Réapprendre à retrouver le plaisir de manger Chez une patiente motivée, avec de bonnes capacités
d’introspection
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Psychothérapies1/ TCC
– Identifier et corriger les cognitions erronées sur les aliments et sur l’image du corps.
– Conditionnement opérant, et système des renforçateurs.
– Ateliers repas, ….
2/ Autres psychothérapies– Psychothérapie de Soutien
– Entrevues motivationnelles
– P groupe : groupes de parole + groupes d’affirmation de soi, …
– Prise en charge de la famille: l’aider à supporter la séparation et l’autonomisation de sa fille, … : associations de familles, …
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PEC extrahospitalière
Suivi au CMP
Poursuivre les psychothérapies
Dépistage et TTT d’éventuelles rechutes anxiodépressives, ...
Dépistage d’une éventuelle rechute anorexique ou boulimique, ...
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Généralités / Définitions
• Crise de boulimie = absorption sur une courte durée d’une quantité importante d’aliments , largement supérieure à ce qu’absorberaient la plupart des gens en des circonstances similaires
• Terrain = JF de bon niveau socioculturel.• Prévalence = 3-5% des JF ( 10 x sup. à l’AM)• Mortalité = 1%• F. déclenchants : Deuil / chocs émotionnels, …
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Critères DSM 5
A. Répétition des crises au moins 1x / semaine, pdt au moins 3 mois
B. Conduites compensatoires (vomissements provoqués/ abus de DU+ Laxatifs+… / jeune prolongé / activité physique intense, …)
C. Mésestime de soi
D. Conscience douloureuse du tble.
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ETIOPATHOGENIE
1) Facteur de prédisposition génétique
2) Equivalent dépressif dont la conduite boulimique serait compensatoire
3) Hypothèses psychodynamiques : Angoisse du vide comblée par le remplissage alimentaire
Carence narcissique et identitaire
Pauvreté de la vie fantasmatique, …
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Comorbidités
• Troubles anxio-dépressifs
• Trouble Pté Borderline
• Conduites addictives
• Kleptomanie, …
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Description Clinique
1 - Crise de boulimie Craving = besoin impérieux, oppressant et
angoissant d’ingérer des aliments Absorption d’aliments : en grosse quantité / en 1 tps restreint à forte teneur calorique : sucreries + pâtisserie +
féculents + charcuterie + fromages, …)
aliments engloutis plutôt que savourés, …
Suivie d’1 sentiment de culpabilité Conscience douloureuse du trouble
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2 - entre les crises Vomissements provoqués :
– pas systématiques– cachés/ vécus dans l’intimité– inhérents à la crainte de devenir obèse
Possibilité de restriction alimentaire entre les crises
Possibilités d’abus de DU + Lxtfs +, ... Possibilité d’aménorrhée Poids Normal ou élevé
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Boulimie avec épisodes de Restriction alimentaire :
• Pds normal ou élevé
• Bonne insertion SocioPro
• Traits de Pté Borderline
• Conscience douloureuse du tble.
AM avec accès boulimiques :
Pds diminué
Désinsertion SocioPro
Traits de Pté obsessionnelle
Anosognosie.
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Evolution / complications Evolution chronique, mais l’insertion SocioPro est
maintenue
CPL liées à l’excès alimentaire : sur-pds + Sdmétabolique, …
CPL liées aux vmsts provoqués :o hypoK et TDR card
o hypo Ca et altérations dentaires Oesophagite peptique
CPL psychiatriques : dépression et conduites autodestructices
Conduites addictives
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PEC diagnostique et thérapeutique.
Examen physique completBilan biologique : FNS /TP /TCA/ CRP. Ionogramme +++ Glycémie à jeun. Bilans : rénal + hépatique + lipidique Bilan thyroïdien Albuminémie + protidémie Recherche de toxiques ds le sg et ds les urines.
ECG
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Psychothérapies1/ TCC :
– Observation des crises et circonstances de survenue.
– Apprentissage des signes prodromiques et techniques de désamorçage
– Tech de Relaxation…
2/ Psychothérapies de groupe :– Groupes d’affirmation de soi.
– Groupes de psychoéducation…
3/ Psychothérapie de Soutien
4/ PEC de la famille– ……..
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TRT Médicamenteux
TTT ISRS agirait sur la composante anxiodépressive du trouble boulimique
TTT des complications somatiques et psychiatriques
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Facteurs de risque Seuil retenuSyndrome métabolique défini comme la présence d’au moins 3 des critères suivants :
Tour de taille > 102 cm, homme > 88 cm, femmes
triglycérides ≥ 1,50 g/L
HDL Cholestérol < 0,40 g/L, hommes < 0,50 g/L, femmes
Pression artérielle ≥ 130/85 mm Hg
Glycémie à jeun ≥ 1,10 g/L
Syndrome métabolique
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